První souvislosti imunitních reakcí a psychiky byly pozorovány již za dob Galénových. Galén formuloval hypotézu, že veselé ženy jsou méně náchylné k onemocnění rakovinou prsu než ženy smutné. Častější rakovinné onemocnění smutných žen nazýval „melancholickou diatézou“, protože předpokládal, že původem onemocnění je zvýšené množství černé žluči a nerovnováha tělních tekutin. Vzájemný pozitivní vztah mezi tělesným a duševním zdravím potom zůstával několik století opomíjeným a nevyřčeným předpokladem pro dobrou pohodu, zejména v lidovém léčitelství. Tak se nám do dnešních dnů zachovala rčení jako „Ve zdravém těle zdravý duch“ a „Veselá mysl půl zdraví“. Vědecká medicína, mající své kořeny v době osvícenství, tělo považovala za více či méně fungující stroj a o propojení s psychikou nemohlo být ani řeči, protože duše patřila pod správu církve. Můžeme tedy sice předpokládat, že stres s lidmi v dřívějších dobách dělal totéž, co v době naší, ale nikdo se tímto tématem nezabýval. Navíc bylo více důvodů pro reálné existenční ohrožení (války, podvýživa, infekční choroby, vyčerpávající práce), případná nemoc tak měla téměř vždy na první pohled více evidentních biologických příčin.
V 50. letech 20. století si všimli úředníci zdravotních pojišťoven ve Walesu, že vdovy po hornících zavalených při důlních neštěstích jsou více nemocné, čerpají více z dávek zdravotního pojištění a umírají dříve než stejně staré ženy, které takové neštěstí nepostihlo. Po tomto zjištění se rozběhl klinický výzkum sledující vliv zásadních životních událostí na zdravotní stav. Tento výzkum byl završen sestavením bodové tabulky životních událostí, kterou vypracovali T. H. Holmes a R. H. Rahe. Pokud se nepříznivé životní události kumulují v takovém množství, že součet jejich bodového ohodnocení překročí 350 bodů, ocitá se postižený přímo v kategorii osob ohrožených rozvojem psychické poruchy, psychosomatického onemocnění, ale také nemocemi, které se běžně za psychosomatické nepovažují, například nádorovým nebo autoimunitním onemocněním.
Nejobecnější hypotézy staví na tom, že organismus reaguje na ohrožení v rovině psychosociální stejným způsobem jako na ohrožení biologické, a tedy dochází k určitému neefektivnímu „přestřelení“ obranných reakcí, jejichž důsledkem není zlepšení obranyschopnosti, ale poškození řídících mechanismů.
Podrobné sledování vzájemných vztahů mezi nervovým, endokrinním a imunitním systémem umožnil rozvoj neurofyziologie a neuroendokrinologie v 80. letech 20. století. Prvními impulzy, které zpochybnily oddělenost funkcí imunitního systému od ostatního organismu, byly od 50. let zejména experimenty s klasickým podmiňováním, které dokázaly pozměnit imunitní odpověď u zvířat i člověka, a dále humánní pokusy s hypnózou. V 60. letech též byly provedeny první studie zaměřené na zkoumání vztahu stresu a imunity, které vedly k závěrům, že stres zhoršuje imunitu organismu pravděpodobně prostřednictvím glukokortikoidů.
Všechny teorie bez výjimky ale přisuzují mozku - v přeneseném smyslu slova tomu, jak se člověk cítí a myslí - úlohu řídící systém imunitní i endokrinní. Systémy nervový, imunitní a endokrinní úzce spolupracují, aby zajistily adaptaci organismu na infekci, zánět, tkáňové poškození a stres. Mírný nebo akutní stres může některé imunitní funkce stimulovat, zatímco stres chronický a závažný obvykle potlačuje především buněčné imunitní funkce. Při stresu se zvyšuje počet neutrofilů, zatímco počet lymfocytů se snižuje. Dochází ke změnám v produkci mediátorů imunitního systému, cytokinů. Z nich některé (interleukiny) mají schopnost samy o sobě spustit stresovou reakci. Zvýšená produkce cytokinů vede k prolongované stimulaci stresové osy HPA (hypotalamus-hypofýza-nadledvina), což vede k nadprodukci glukokortikoidů. Ta suprimuje proliferaci lymfocytů a mění sekreci zánětlivých mediátorů, které mimo jiné působí přímo i nepřímo na hypotalamus, odkud znovu spouští stresovou reakci. Glukokortikoidy mohou poškozovat hipokampus také přímo. V důsledku oslabení funkce hipokampu jako zásadního emočního centra dochází k zesílení vnímání negativních podnětů. Přitom mozek rozhoduje o tom, zda stresová reakce bude, nebo nebude spuštěna. Zvýšené vnímání negativních podnětů vede ke snadnějšímu pocitu stresu a ohrožení. Vyhodnocení podnětu jako ohrožujícího je samozřejmě individuální a závisí na mnoha okolnostech. Patří k nim charakteristiky stresoru, osobnostní rysy od genetiky až po psychologickou strukturu osobnosti, míra sociální podpory, adaptivní či maladaptivní chování v zátěžové situaci, interindividuální variabilita, pohlaví a věk. Jednoduché schéma stresor - stres - alterace imunity se pak podstatně komplikuje.
Dnes již klasická studie, která dávala stres do souvislosti s imunitní dysfunkcí, byla provedena v roce 1991, lékař Mellon a psycholog Sheldon Cohen ukázali, že lidé, kteří v psychologických testech vykazovali vyšší míru stresu, byli náchylnější k infekci respiračními viry. Tato studie byla opakována o 7 let později a tentokrát došlo k redefinici výsledků: ačkoli jednotlivá závažná stresová událost v uplynulém roce nevede k vyšší šanci onemocnět, tak například chronický stres v podobě pokračujících konfliktů se spolupracovníky nebo členy rodiny zvyšuje šanci onemocnět 3 až 5krát.
Samozřejmě, že ne každý člověk přichází do lékařské ordinace se somatickými projevy. Psychosomaticky uvažující lékař sice částečně předpokládá, že každé onemocnění má souvislost s psychikou, pro některé pacienty je však tendence vyjadřovat psychickou nepohodu tělesnými symptomy typická. Přicházejí vyčerpané učitelky, nespokojené manželky, přepracovaní manažeři apod. Všichni si stěžují na sníženou imunitu a domáhají se různých prostředků na posílení imunity (nebo je sami nakupují). To však nejen nemusí pomoci, ale dokonce to může přílišnou aktivací navodit autoimunitní onemocnění.
„Somatizéři“ své tělesné pocity přičítají domnělé orgánové poruše. K upevnění tohoto přesvědčení přispívají i další faktory. Jsou to jednak kognitivní faktory, kdy daný jedinec vnímá svůj stav jako zdraví pouze tehdy, jde-li o stav bez tělesných příznaků. Přítomnost tělesného příznaku je pak okamžitě interpretována jako nemoc. Pozornost obrácená k vlastnímu tělu přitom vede k zvýšenému zaznamenávání příznaků. Dále jde o faktory osobnostní. Zde hrají svou roli jak dědičnost, tak psychosociální vlivy. Psychosociální teorie přinášejí vysvětlení v mechanismu potlačení hněvu vůči ostatním s přesunem na sebe. Zejména časté je sebetrestající uspořádání osobnosti se silným superego a nízkým sebehodnocením. U „somatizérů“ lze také ve větší míře zjistit častější stonání v dětství, které bývalo provázeno nedostatečnou, nebo naopak přílišnou rodičovskou péčí. Rovněž lze zjistit častější stonání rodičů, případně duševní poruchy rodičů či vyšší výskyt sexuálního zneužívání a zanedbávání v dětství.
Jaké jsou vlastně možnosti terapeutického a preventivního působení v dnešní hektické době, kdy stres zažíváme na každém kroku, na chodníku i na silnici v autě, odkud není úniku a nahromaděné emoce se nemohou vybít fyzickou aktivitou? Lékař jako hasič požáru je obvykle pacientem vyhledán až v době, kdy je už pozdě, onemocnění trvá delší dobu a pacienta obtěžují jeho příznaky. Cílem pacientů je pochopitelně rychle se příznaků zbavit a žít dále svým životním stylem, beze změny. Právě změna životního stylu je ovšem to, co pacient bude muset udělat, pokud má o své zdraví skutečný zájem.
Lékař již z forenzních důvodů nemůže opomíjet biologické souvislosti a podezření na tělesná onemocnění. Pacient musí být řádně vyšetřen. Při důkladném vyšetření obvykle dojde alespoň k jednomu nejasnému či hraničnímu nálezu, který může přítomné obtíže vysvětlovat. Přesto je vhodné na psychosomatickou interpretaci upozornit a umět ji nabídnout. V případě, že pacient na psychosomatickou povahu svého onemocnění přistoupí, je napůl vyhráno. Bude v tom případě ochotnější ke spolupráci při úpravě režimu, například zařazení pohybových aktivit či relaxace do svého týdenního rozvrhu, či k návštěvě psychologa. V případě zřejmé deprese jsou ale nutná antidepresiva, a to v plné léčebné dávce. Lékař se pak stává dveřníkem, který umožňuje pacientům, aby sami mohli přemýšlet nad významem skrytých příznaků. Somatizaci, tedy vyjádření emočních obtíží v těle, přitom podporuje celkové nastavení zdravotnického systému, vlastní symbolika psychologického, resp. somatického příznaku a rovněž vlivy kulturní, kdy psychologická a psychiatrická pomoc je stále ještě stigmatizována. Pro lékaře je tedy důležité, aby dokázal vytvářet takovou atmosféru důvěry, aby jej pacienti vyhledali včas a své problémy s ním řešili. Důležité je, aby se uměl dobře zeptat, aby mu pacienti mohli otevřeně popsat své obtíže, případně své obavy či pocity, měli k němu plnou důvěru a nestyděli se mu sdělit, co je nejvíce trápí.
Stejně jako o pacienty je ale významná i péče o sebe jako lékaře. Ne málo lékařů žije pro práci, ignoruje své emoce a také „somatizuje“. Pro lékaře pak platí stejná doporučení jako pro jejich pacienty. Měli by si dokázat uspořádat týdenní režim tak, aby zahrnoval jak pasivní, tak aktivní odpočinek, případně kulturní zážitky. Měli by pečovat o svou psychickou pohodu, o své komunikační dovednosti a vnímat své pocity, měli by si umět vzít včas dovolenou a v případě nutnosti též vyhledat psychologa či kolegu psychiatra. Takový lékař je potom daleko důvěryhodnější, pokud totéž doporučuje svým pacientům (přestože to o něm nevědí).
Naše zamyšlení nad imunitními změnami u psychosomatických onemocnění tedy můžeme uzavřít tak, že pokud somatické potíže nastanou na základě potlačovaných emocí, dochází k tělesným projevům stresu a k souběžným imunitním změnám, které tělesné prožitky zhoršují a komplikují. Je dokonce možné, že imunitní změny nasedající na stres mohou tělesné obtíže přímo vyvolávat. Někteří pacienti jsou pro tyto obtíže disponováni více než ostatní, a jsou to právě ti nemocní, kteří poté konzumují množství péče i lékařského času i léků. Ne každá zvýšená nemocnost, astma, autoimunitní choroba, je nezbytně primárně vyvolána poruchou imunity, a proto i léčba musí byt komplexní a zahrnovat v případě potřeby i psychologickou intervenci, úpravu denního režimu či antidepresiva.

Psychiatrická klinika IPVZ, Ústav Všeobecného lékařství 1. LFUK, Praha