| Diagnostika a léčba alergie na bílkovinu kravského mléka |
|
MUDr. Pavel Frühauf CSc. |
| SANQUIS č.75/2010, str. 81 |
Incidence ABKM je podle prospektivních studií s provedeným reexpozičním testem 2,2–2,8 % u dětí mladších tří let. Podle prospektivní studie provedené v Praze v letech 2004–2006 byla ABKM diagnostikována u 2,2 % kojenců. Patofyziologicky se kromě IgE zprostředkovaných reakcí uplatňují i další typy alergických reakcí. Udává se, že u 50 % kojenců a starších dětí s klinickou prokázanou alergií neexistují žádné známky IgE mediované reakce.
Rizikovým faktorem rozvoje ABKM je rodinná alergická zátěž, přičemž je-li anamnestická zátěž alergií u obou rodičů, nebo u jednoho rodiče a u sourozence je manifestovaná ABKM, je to považováno za důvod k preventivní dietní intervenci. Údaj o tzv. první lahvi (senzibilizující) podané v porodnici před rozvojem laktace je závažný.
|
|
|
ABKM se zpravidla projevuje v kojeneckém věku. Gastrointestinální příznaky má asi 60 % postižených, kožní projevy 50–60 % nemocných a respirační projevy asi třetina kojenců s ABKM, přičemž příznaky se často kombinují. Soudí se, že asi 10 % kojenců s abdominálními kolikami lze úspěšně ovlivnit eliminací kravského mléka (KM = kojenecká formule). Práce z poslední doby také upozorňují na spojení ABKM s poruchami motility. Charakteristickými rysy těchto projevů jsou začátek v prvních týdnech života, selhávání obvyklé terapie, zlepšení po eliminaci KM, relaps po zavedení KM, koexistence více obtíží: GER + koliky + obstipace.
|
|
|
Pokud jde o anafylaktickou reakci, projevy s poklesem krevního tlaku literatura dokládá u 9 % dětí s ABKM, anafylaktický šok jako projev ABKM asi ve 2 procentech. Polovina případů ABKM se manifestuje do týdne po kontaktu s KM, uvádí se však, že první reakce se může manifestovat až za dva měsíce. ABKM je nepravděpodobná, pokud dítě toleruje plné porce KM déle než tři měsíce.
Diagnostika
Diagnosticky neexistuje jednoznačný laboratorní test, kterým by bylo možno celý komplex ABKM postihnout. Vyšetřování různých protilátek proti KM proto nemusí přinést jednoznačnou odpověď, jejich pozitivita je pouze pomocným diagnostickým faktorem a může být i falešně pozitivní. Rozhodnutí o změně výživy je stejně nutno přijmout před zhodnocením vyšetření protilátek.
V současné době se nejvýše cení kožní testy, ale ani jejich senzitivita a specificita není stoprocentní. Bohužel neexistuje imunologický test, který by jednoznačně určil diagnózu ABKM. Zlatým diagnostickým standardem proto zůstává zhodnocení eliminace KM z výživy a následná reexpozice k potvrzení alergické povahy reakce. KM se zavádí znovu do výživy obvykle po 1–4 týdnech předchozí eliminace. Při takto prováděné diagnostice se původní hypotéza o ABKM potvrzuje podle různých pramenů pouze u 30–60 % původních suspekcí na ABKM. Podstatou reexpozičního testu je podávání zvyšujícího se množství KM pod lékařskou supervizí v prvních hodinách podávání, kdy by měly být zachyceny nejzávažnější reakce vyžadující akutně kromě přerušení podávání KM i eventuální medikaci při anafylaktické reakci (adrenalin 0,01 mg/kg/dávku s. c., příp. dále kortikoidy). Metodika podávání KM při reexpozici je uvedena v tabulce níže. Je vhodné používat mléko se sníženým obsahem laktózy nebo bez ní, aby bylo vyloučeno současné posuzování tolerance bílkoviny a laktózy.
Metodologicky je nejkorektnější eliminační test s aminokyselinovým preparátem (AAF), protože určité množství kojenců s ABKM (cca 5 %) netoleruje ani extenzivní hydrolyzát (eHF). Neústup obtíží po eHF může být interpretován jako neúspěch eliminace, a tudíž je diagnóza ABKM – jako příčiny klinických obtíží – zpochybněna. Eliminace v případě eozinofilních a non- IgE reakcí musí trvat alespoň dva týdny, u atopické dermatitidy a alergické kolitidy čtyři týdny.
V případě, že se jedná o posouzení některých reakcí, které je obtížné správně interpretovat (iritabilita kojence, koliky, ekzém a jeho změny), je vhodné test provést jako dvojitou slepou studii: rodiče nevědí, zda dítě dostane skutečný testační pokrm nebo placebo, tj. proteinový hydrolyzát, který dítě dostávalo jako terapeutický (navážený prášek je rodičům vydáván v neoznačené konzervě). Teprve po vyhodnocení záznamového listu po provedení zátěže s KM a placebem je definitivně zhodnocen reexpoziční test.
|
|
|
Diferenciálně diagnosticky je třeba vzít v úvahu intoleranci laktózy (vzácná primární se projevuje již po porodu, častější sekundární obvykle po gastrointestinálních infektech, v souvislosti s intolerancí lepku), podobnou symptomatologii může mít gastroesofageální reflux, imunodefekty nebo intolerance mléka v důsledku metabolických vad. V některých případech vyžaduje diferenciální diagnostika i provedení enterobiopsie.
Terapie
Terapeutickým opatřením je kompletní eliminace preparátů s kravským mlékem z výživy dítěte. U ABKM není vhodné používat jako náhradu kozí a ovčí mléko, protože existuje podobná antigenicita a alergenicita jako u mléka kravského. Je třeba rovněž zdůraznit, že v rámci existence multiproteinových alergií je uváděna alergie na sojové preparáty u 17–47 % kojenců s ABKM, a proto je užití sojových preparátů v léčbě ABKM nevhodné. Tepelné zpracování mléka (pasteurizace, sušení, kondenzace) sice snižuje antigenicitu mléka, ale není považováno za dostatečnou úpravu mléka u ABKM (terapeutický preparát by mělo tolerovat 90 % postižených s ABKM).
Z výše uvedeného vyplývá, že pro malou skupinu kojenců s ABKM je i extenzivní proteinová hydrolýza bílkoviny nedostatečné opatření a je třeba podávat preparát, jehož bílkovinnou složku tvoří pouze směs aminokyselin.
Základním technologickým postupem při výrobě proteinových hydrolyzátů je hydrolýza bílkoviny (syrovátky, kaseinu, bovinního kolagenu, sojové bílkoviny). Z hlediska hloubky zásahu do struktury bílkovin potom dělíme preparáty na hypoalergenní – extenzivně hydrolyzované, tj. terapeutické, a hypoantigenní – parciálně hydrolyzované, tj. preventivní. U prokázané ABKM jsou nevhodné i tzv. hypoantigenní formule (označované výrobci HA). Mateřské mléko lze považovat z hlediska ABKM za hypoalergenní.
Dále byl definován pojem takzvané těžké ABKM, kdy je primárně indikováno podání aminokyselinových preparátů.
|
|
|
|
 | | ß-laktoglobulin patří mezi tepelně degradabilní alergeny |
|
|
|
|
Prognosticky se ukazuje, že pouze asi polovina pacientů s ABKM toleruje KM ve věku dvou let. Počet tolerantů se postupně zvyšuje tak, že ve školním věku lze očekávat toleranci asi u 80 % původních pacientů s ABKM. Rozvoj dalších alergických projevů je ve skupině dětí s ABKM častější než ve zbytku populace, nejen ve smyslu multiproteinových potravinových reakcí (nejčastěji vejce, soja, burské ořechy i další), ale i respiračních alergóz.
Kojení do čtyř měsíců – u dětí s vyšším rizikem alergie – redukuje riziko atopické dermatitidy. Kojení rovněž snižuje riziko „wheezingu“ u kojenců a batolat. Nezdá se, že má význam ve vztahu k rozvoji astmatu. Rovněž není jasné, zda kojení snižuje výskyt potravinových alergií.
Užívání hydrolyzovaných formulí u nekojených dětí s vyšším rizikem rozvoje alergie má protektivní efekt a snižuje riziko atopické dermatitidy.
Nejsou žádné důkazy pro to, že by oddalování jakýchkoli potravin po 4.–6. měsíci snižovalo výskyt alergických onemocnění.
|
|
|
Preskripce terapeutických preparátů (zčásti je hradí zdravotní pojišťovny) je usměrněna u eHF na praktického lékaře pro děti a dorost, dětského lékaře, alergologa a dětského gastroenterologa. Aminokyselinové preparáty může předepisovat dětský lékař, dětský gastroenterolog a alergolog.
|
|
|
ß-laktoglobulin
Foto: archiv
Celý článek ve formátu pdf naleznete zde.
|
|
|
 |
obsah čísla 75 |
 |
ročník 2010 |
|
témata |
|
| SANQUIS PLUS |
|
| GALERIE SANQUIS |
|
| PORADNA |
|
|
