Komplikace v šestinedělí
MUDr. Radka Gregorová  
SANQUIS č.72/2009, str. 74

Šestinedělí neboli puerperium začíná po porodu placenty a končí 42. den od narození dítěte. Během tohoto období dochází ke zhojení porodních poranění, involuci dělohy a úpravě všech změn, ke kterým došlo během těhotenství.

V šestinedělí mohou nastat nejrůznější komplikace, jako je krvácení, infekce, cévní komplikace, poruchy laktace a v neposlední řadě i psychické poruchy.

Subinvoluce dělohy, lochiometra
Subinvoluce dělohy je pomalé zavinování dělohy, které se projeví hned v prvních dnech po porodu. Děložní fundus sahá výše a očistky jsou hojnější. Příčinou bývá nedokonalý uzávěr uteroplacentárních cév. K subinvoluci dochází především u vícerodiček, po porodu velkého plodu nebo dvojčat a po protrahovaném nebo operačním porodu. Nejjednodušší příčinou je naplněný močový měchýř nebo konečník. Mezi závažnější příčiny subinvoluce patří retence části placenty nebo blan, popřípadě endometritida. Při lochiometře jsou v děloze zadrženy očistky z důvodu předčasného uzavření děložního hrdla. Léčba spočívá v podávání uterotonik (Oxytocin, Ergometrin), při lochiometře je nutná dilatace hrdla.

Krvácení v šestinedělí
Nejčastější příčinou krvácení v prvním týdnu šestinedělí je děložní hypotonie, subinvoluce, porodní poranění, zadržené části placenty nebo plodových blan a hemokoagulační poruchy. V pozdním šestinedělí může být příčinou krvácení placentární nebo deciduální polyp, endometritida, menstruace, ve vzácných případech choriokarcinom nebo karcinom děložního čípku.
Placentární polyp vzniká z retinované placentární tkáně. Projevuje se bolestmi v podbřišku a nepravidelným krvácením. Deciduální polyp se vytváří v místě inzerce placenty v oblasti přerušených uteroplacentárních sept. Léčba spočívá v kyretáži děložní dutiny pod antibiotickou clonou a v podávání uterotonik.

Puerperální infekce
Jako puerperální infekce se označují bakteriální infekce genitálního traktu v šestinedělí. Bakteriální prostředí porodních cest se téměř vůbec neliší od prostředí netěhotných žen. Jde o smíšenou aerobní a anaerobní mikroflóru. Mezi hlavní původce puerperálních infekcí patří streptokoky, zejména ze skupiny A (S. pyogenes). Nejčastější infekcí po porodu je endometritida. Infekce většinou není ohraničena pouze na sliznice, ale často postihuje i svalovinu nebo parametria. Mezi rizikové faktory endometritidy patří císařský řez, dlouho odteklá plodová voda, chorioamnitis, opakovaná vaginální vyšetření, před porodem neléčené infekce pochvy a hrdla, zadržené části placenty a blan, revize dutiny děložní, anémie a podvýživa.
Infekce dělohy se projevuje teplotami s tachykardií, bolestmi v podbřišku. Součástí diagnostiky by mělo být kultivační vyšetření moče a očistků, u teploty nad 39 ºC by měla být odebrána hemokultura. Důležitým vyšetřením je ultrazvuk, který pomůže odhalit případná rezidua. U lehčích případů vystačíme s podáváním širokospektrých antibiotik v monoterapii, u těžších případů je nutná kombinace antibiotik. Infekce pobřišnice se po spontánním porodu vyskytuje vzácně, jde spíše o komplikaci po císařském řezu. Průběh onemocnění se neliší od netěhotných žen.

Mastitis puerperalis
Mastitis puerperalis patří k častým zánětům nejen v šestinedělí. Zdrojem, který zánět způsobí, jsou obvykle infikované trhlinky na bradavce ženy, které vznikají nesprávnou technikou kojení. Roli hraje i nedostatečné vyprazdňování prsů při kojení.
Typicky zánět prsu začíná vysokou teplotou, kterou může doprovázet zimnice a třesavka, pocitem napětí a bolesti prsu, který je zarudlý a zatvrdlý. Pokud je zánět prsu nekomplikovaný, léčbu začínáme podáváním perorálních antibiotik (Augmentin, Zinat). Důležité je, aby se prs při kojení dobře vyprazdňoval. Případně se doporučuje po kojení zbylé mléko ještě odstříkat.
 
Jan Vermeer van Delft: Dívka s perlovou náušnicí, 1665, výřez

Tromboembolické komplikace
V těhotenství a šestinedělí je riziko vzniku trombózy šestkrát vyšší oproti stavu mimo těhotenství. V průběhu fyziologického těhotenství dochází ke změnám koagulačních faktorů a vyšší srážlivosti krve. Dalším rizikem pro vznik trombózy je zpomamedicína lení návratu krve z dolních končetin. Navíc rostoucí děloha tvoří mechanickou překážku pro žilní návrat. Mezi další rizikové faktory patří tromboembolická příhoda v anamnéze, obezita, varixy, vysoký věk rodičky, hyperstimulační syndrom v anamnéze, vícečetné těhotenství, kouření a abúzus drog.
Samostatnou skupinu pak tvoří ženy, které jsou nosičky trombofilní mutace. Nejznámější trombofilní mutací je mutace MTHFR (methylterahydrofolát reduktázy), která postihuje 15 % žen. Z vrozených mutací je nejznámější Leidenská mutace faktoru V, kterou trpí 4 % žen. V šestinedělí se tromboembolická nemoc manifestuje jako hluboká žilní trombóza (více postihuje levou dolní končetinu) a plicní embolie. U 16 % případů je hluboká žilní trombóza komplikována plicní embolií.
Klinické příznaky hluboké žilní trombózy jsou otok postižené končetiny, bolest, zarudnutí, zvýšená teplota a srdeční frekvence. K příznakům plicní embolie patří náhle vzniklý pocit dušnosti, bolest na prsou, zrychlená srdeční frekvence a známky počínajícího srdečního selhání.
Tromboembolické příhody patří k nejčastějším příčinám mateřského úmrtí. K rutinním preventivním opatřením patří bandáž dolních končetin v předporodním a předoperačním období u těhotných žen s varixy a včasná mobilizace nedělky. U rizikových žen, ke kterým patří obézní ženy, vícerodičky s více než 4 porody v anamnéze, rodičky nad 35 let, rodičky s varixy dolních končetin a rodičky s velkým porodním poraněním, provádíme peripartálně miniheparinizaci ode dne porodu zhruba 4–5 týdnů. U žen s pozitivní anamnézou trombembolické nemoci a trombofilní mutací je miniheparinizace zahájena již v průběhu těhotenství.
Léčba hluboké žilní trombózy spočívá v podávání vysokých dávek nízkomolekulárního heparinu v kontinuální infuzi s cílem prodloužit APTT na 1,5 až 2,5 normálu. Případně je možné provedení trombektomie u tombu, který nesmí být starší než 72 hodin. U plicní embolie se podávají analgetika, kardiotonika, heparin, antibiotika a oxygenoterapie, popřípadě může být provedena fibrinolýza. Jak u hluboké žilní trombózy, tak u plicní embolie obvykle následuje plná tříměsíční antikoagulační léčba. Heparin i warfarin je možné podávat kojícím matkám, protože přecházejí do mateřského mléka jen v nepatrném množství.

Poporodní deprese
Statistiky uvádějí, že 50–70 % žen po porodu trpí poporodním blues (také sedmidenní nebo baby blues). Baby blues se projevuje plačtivostí, přecitlivělostí, náladovostí a úzkostí. Ženy, které prožívají poporodní blues, bývají podrážděné, vyčerpané a smutné. Na baby blues se podílejí jednak hormony, ale i psychická a fyzická vyčerpanost z těhotenství a porodu.
Poporodní blues obvykle začíná 3.–4. den po porodu, vrcholí 6. den a většinou spontánně mizí okolo 12. dne po porodu. Pokud tento stav trvá více jak dva týdny, může jít o poporodní depresi, která postihuje 5–20 % rodiček. Obvykle se vyskytuje 3–4 týdny po porodu a mizí zhruba až v 8 měsících věku dítěte, výjimečně ve dvou letech. Stav je charakterizován velkými výkyvy nálad, nespavostí, nechutenstvím až sebevražednými tendencemi.
U 1–2 % žen se může po porodu vyskytnout laktační psychóza. Nejčastěji se objevuje první měsíc po porodu a rizikovou skupinou jsou prvorodičky nad 35 let. Naopak těhotenská cukrovka a porod velkého plodu toto riziko snižují. Jde o velmi vážný stav. V krajním případě může žena připravit o život sebe i novorozence. Mezi příznaky laktační psychózy patří pocity silného rozrušení, zrakové a sluchové halucinace, výpadky paměti, nekontrolovatelné pocity úzkosti a změny vnímání času. Nejnovější výzkumy ukazují, že téměř polovina prvorodiček, které onemocněly laktační psychózou, netrpěla v minulosti žádným psychiatrickým onemocněním. U žen s psychiatrickou anamnézou dochází k laktační psychóze ve 14 %.

Repro: Wikimedia Commons

Celý článek ve formátu pdf naleznete zde.


obsah čísla 72 ročník 2009





poslat e-mailem



SANQUIS PLUS




GALERIE SANQUIS




ORBIS PICTUS



PORADNA