Úrazy pohybového aparátu

Prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc.

Ošetřování úrazů vzniklých při lovu nebo při boji bylo základem, ze kterého se v průběhu věků vytvořila moderní chirurgie. Mezi nejčastější poranění pohybového aparátu patří distorze kloubů a zlomeniny. Nejzávažnější skupinu tvoří kombinace obou, tj. luxační zlomeniny.

Sezónní výskyt zlomenin
Dnes vznikají úrazy pohybového aparátu při nejrůznějších aktivitách. Některé z nich jsou vázány i na probíhající roční období. Pro zimu jsou typické zlomeniny vznikající při pádu na kluzkém terénu, většinou u starších pacientů, jako jsou luxační zlomeniny hlezna nebo zlomeniny distálního radia, dříve nepřesně nazývané Collesovy zlomeniny. V teplejších měsících se objevují úrazy při cyklistice, na kolečkových bruslích či velmi závažné úrazy motorkářů. Jedním z nejznámějších a bohužel nejtragičtějších letních poranění jsou zlomeniny krční páteře vznikající při skoku do vody. Méně známá je skutečnost, že přes léto narůstá i počet poranění ruky, zejména jejích akrálních částí. Vysvětlení je jednoduché – nejrůznější chalupářské aktivity včetně „oblíbené“ cirkulárky. Relativně častou příčinou úrazů bývají i pády ze stromů v době česání různých plodů, nejčastěji ořechů a třešní. Přesto je celkový počet závažnějších úrazů rozložen na celý rok bez významnějších excesů v jednotlivých měsících. Výjimkou bývají jen mimořádné ledové kalamity spojené s náhlou změnou počasí.

Zvláštní typy zlomenin
Některé statistické klasifikace dělily úrazy do jednotlivých skupin právě podle vykonávané činnosti – úrazy dopravní, úrazy sportovní, úrazy domácí, úrazy pracovní atd. I když činnosti, při kterých úrazy vznikají, se v řadě případů zpětně promítají do charakteru těchto úrazů, je z praktického hlediska nejdůležitější energie úrazového násilí, stav pohybového aparátu a celkový stav poraněného. Podle těchto kritérií rozeznáváme například vysoko- a nízko-energetické zlomeniny, osteporotické zlomeniny, zlomeniny rostoucího skeletu apod. Relativně novou, ale velmi závažnou skupinou poranění jsou periprotetické zlomeniny lokalizované v těsné blízkosti umělých kloubů.

Vysokoenergetické zlomeniny vznikají až na výjimky při dopravních úrazech nebo pádech z výšky. Protože k nim dochází v rámci polytraumatismu, jsou mnohočetné, tříštivé, často se závažným poškozením měkkých tkání. Jejich ošetřování je o to horší, že doprovázejí poranění závažných životních orgánů. Proto vyžadují speciální, často několikafázový způsob léčby.

Osteoporotické zlomeniny jsou typické pro starší pacienty, většinou ženy, se sníženou kvalitou kostní tkáně. Mezi nejčastější osteoporotické zlomeniny patří zlomeniny proximálního femuru, distálního radia, proximálního humeru, hrudních a bederních obratlů. Snížená kvalita kostní tkáně negativně ovlivňuje stabilitu provedené osteosyntézy a často vyžaduje i použití speciálních implantátů. Celkový fyzický a psychický stav pacientů je dalším negativním faktorem charakterizující tuto skupinu zlomenin.

Periprotetické zlomeniny postihují skelet v oblasti umělých kloubních náhrad. Typické jsou tak pro starší pacienty a mají často charakter zlomenin osteoporotických. Kloubní náhrady zhoršují podmínku pro osteosyntézu těchto zlomenin. V případě, že již před úrazem docházelo k postupnému uvolnění fixace původní endoprotézy ke skeletu nositele, je většinou nutná replantace. Původní uvolněná endoprotéza musí být odstraněna a nahrazena novou, většinou speciální, tzv. endoprotézou revizní. V každém případě je operační léčba periprotetických zlomenin zatížena větším rizikem infekčních komplikací.

Zlomeniny rostoucího skeletu mají velmi dobrou hojivost a až na výjimky i značnou schopnost remodelace v případě zhojení v neanatomickém osovém postavení. Při některých poraněních růstových mechanismů, především růstové ploténky však dochází k poruchám růstu, především zkrácení kosti nebo porušení osy končetiny. To vyžaduje někdy velmi složité rekonstrukční operace.

Operační léčba zlomenin
V současné době je stále více zlomenin léčeno operativně a to z objektivních i subjektivních důvodů. Nebylo tomu tak vždy. Moderní operační léčba zlomenin by nebyla možná bez tří zásadních objevů – anestezie, asepse a rtg. Celková anestezie objevená v roce 1846 zbavila chirurgii utrpení bolesti.  Antisepse poprvé použitá Listerem v roce 1877 a následně transformovaná v asepsi výrazně snížila riziko infekčních, často smrtelných komplikací. Rentegenův objev z roku 1896 umožnil do té doby „slepým“  chirurgům prohlédnout skrze plášť měkkých tkání a zlomeniny nejen přesně diagnostikovat, ale i sledovat průběh jejich hojení a výsledky jejich léčby včetně komplikací.
Nepřekvapí, že zásadní pokrok v operační léčbě zlomenin se odehrál během pouhých 35 roků, v periodě let 1886 až 1921. V této době byly popsány a vyzkoušeny základní typy osteosyntézy – šrouby, dlahy, zevní fixace, hřeby – a vyzkoušeny prakticky na všech kostech a kloubech horní a dolní končetiny včetně pánve a hrudníku. Vývoj však nekráčel po přímce. K úspěšnému uvedení tohoto zakladatelského díla do klinické praxe a dalšímu výraznému rozvoji osteosyntézy došlo až v průběhu 60. let dvacátého století. Během minulých padesáti let tak prošla kostí chirurgie včetně páteře a maxillofaciální oblasti zcela mimořádným rozvojem, který se navíc v posledních deseti letech dále významně zrychlil.