Následky častějších zranění horních končetin a jejich léčení.
Doc. MUDr. Jiří Chomiak, CSc Následky zranění horních končetin v dětském věku jsou vzhledem k odlišným vlastnostem muskulosteletálního systému dětí poměrně vzácné díky velké remodelační a regenerační schopnosti rostoucího jedince. Jedná se především o zlomeniny, jejichž i značné dislokace se mohou postupně upravit k normálnímu stavu. Zvláštností traumatologie dětského věku je přítomnost růstových plotének, které jsou méně odolné k poranění, než kost a kloubní vazy, a proto často dochází k oddělení nebo zlomeninám právě v těchto oblastech. Jejich následky na horní končetině jsou obvykle méně závažné, než je tomu na dolních končetinách. Některá zranění jsou však trvale mutilující. Pomineme-li ztrátová poranění, pak z méně závažných jsou to především rotační dislokace u zlomenin, které se růstem nemohou upravit a dále závažná poškození nervově-cévní. Zvláštní skupinu potom tvoří jedinci v adolescentním věku 12-16 let u dívek a 14-16 let u chlapců, kde se následky poranění již značně blíží dospělému věku, protože se remodelační schopnosti výrazně snižují s vyčerpáním potenciálu růstových plotének. Protože růst dětí není rovnoměrný a střídají se období akcelerace a decelerace, následky poranění skeletu, respektive jejich rychlost úpravy, mohou být též rozdílné v závislosti na fázi růstu . Jinými slovy, stal-li se úraz ve fázi rychlého růstu, deformita se upraví rychleji než ve fázi pomalejšího růstu.
V ortopedických ambulancích a na odděleních vídáme následky poranění horních končetin tedy zřídka. V souladu s údaji z odborné literatury si proto dovolíme uvést častější a závažnější z nich a nastínit principy jejich léčení, tak jak byly nalezeny v materiálu dětského oddělení Ortopedické kliniky FN Na Bulovce v letech 1996 -2009. Popis bude následvat podle anatomických krajin od ramenního kloubu po ruku. Porodní poranění pažní pleteně.
Jedná se o mechanické poškození pažní pleteně přetaženímí při porodu především plodů s porodní váhou nad 4000 g nebo z důvodu úzkých porodních cest. Patofyziologie je rozdílná a obsahuje škálu projevů způsobených jen nezávažným poškozením obalů nervů až po těžkou trvalou lézi s přetrháním vláken a obalů plexu. Poškození může být lokalizováno již při odstupech kořenů z míchy a rovná se vytržení nervového kořene z míchy (pregangliové poškození) nebo po výstupu nervů z krční páteře (postgangliová léze). Postgangliová léze má vždy lepší prognózu pro reparaci. Klinický obraz je závislý nejen na stupni postižení, ale též na odstupu od porodu a lze jej dělit na akutní fázi s projevy obrny končetiny, reparační fázi a fázi chronickou po ukončení reparace s variabilním stupněm parézy končetiny a druhotnými svalovými a kloubními kontrakturami. Podle části poškozené pleteně se poranění dělí na horní typ (nejčastější, 90% četnost, převažuje poškození svalstva ramenního kloubu a paže), smíšený typ (l0%), kde je poškozena celá pletěn a tudíž celá končetina a velmi vzácný dolní typ, kde je postižena jen ruka.
Léčení je zpočátku konzervativní, i když se v současnosti stále více uplatňuje včasné neurochirurgické řešení.
Následkem poruchy pažní pleteně horního typu je omezení hybnosti ramenního kloubu a lokte. Paže je fixována ve vnitřní rotaci a addukci, je omezena abdukce a schopnost dosáhnout si na hlavu (obr.1). Ramenní kloub bývá subluxován dozadu. Loketní kloub je fixován v ohnutí, může být přítomna i luxace kloubu při svalové nerovnováze. Ortopedické operační léčení začíná po 3. roce věku dítěte a spočívá v operačním uvolnění vnitřně rotační kontraktury ramena a v transpozici svalů k posílení zevní rotace a abdukce paže, tak aby si dítě dosáhlo na hlavu a obličej (obr. 2). Kontraktura loketního kloubu je řešena méně často, luxace v této oblasti jsou velmi úporné a téměř neřešitelné. Výsledky léčení ramenního jsou uspokojivé, v našem souboru jedenácti pacientů se vždy funkce ramena zlepšila, ale nikdy nelze očekávat plné obnovení funkce. Následky zlomeniny klíční kosti a vrozený pakloub klíčku.
Zlomeniny klíčku jsou velmi častými zlomeninami ve všech věkových skupinách a poddobně jako u dospělých se léčí většinou konzervativně a obvykle se vyhojí bez následků. Někdy vznikají jako porodní poranění, samostatně nebo při současném poranění pažní pleteně. Vyléčeny jsou přitom konzervativně a jejich komplikace jsou velmi vzácné, ale mohou se vyskytnout jako nervově-cévní komprese, proto je nutné sledování prokrvení a inervace končetiny, zvláště krátce po repozici a fixaci zlomeniny tahem za ramena.
Pakloub klíčku v dětském věku je extrémně vzácný, nicméně možný i jako porodní poranění. Pakloub se v předškolním a školním věku projevuje především kosmetickou deformitou ramenního kloubu, která je obtížně akceptovatelná především u dívek (obr. 3). V těchto případech je potom indikováno operační léčení, které spočívá v odstranění pakloubu, vložení kostního štěpu a spojení konců kosti osteosyntetickým materiálem. Výsledný efekt po úspěšném vyhojení je velmi dobrý (obr. 4). Pokud je pakloub přítomen již od raného dětství, je nutno uvažovat o velmi vzácném vrozeném pakloubu klíčku, který se zakládá již v embryonálním období. V tomto případě je negativní údaj o traumatu, včetně porodního nebo jiných vrozených anomáliích. Traumatická luxace ramenního kloubu
Traumatická luxace ramenního kloubu je vzácným poraněním u menších dětí, ale častější již u starších adolescentů, především sportujících. Hlavice je luxována většinou dopředu, vzácněji dozadu. Komplikací u nich může být akutní neurovaskulární porucha končetiny nebo nitrokloubní zlomenina. Proto je nutná jejich včasná repozice a dostatečně dlouhá fixace, která vede k vyhojení a stabilitě kloubu.
Nejčastějším následkem po luxaci ramenního kloubu je nestabilita kloubu, která se projevuje jednak jako opakující se luxace kloubu, vyvolaná malým násilím, nebo jako neurčitá bolestivost a nespolehlivost ramena. V odborné litaretuře je uváděna incidence 70-100 %. Diagnostika se opírá o průkaz ruptury kloubního pouzdra nebo okraje jamky především magnetickou rezonancí nebo počítačovou tomografií.
Léčení spočívá v počátku v rehabilitaci s posilováním svalstva rotátorové manžety. Poté následuje chirurgická stabilizace ramenního kloubu, v současné době převažují minimálně invazivní artroskopické techniky. Výsledky jsou obvykle velmi dobré. Vždy je nutno před léčením odlišit podíl netraumatické multidirekcionální nestability ramenního kloubu, která je léčena především rehabilitačními proramy. Zlomeniny horní části a diafýzy humeru se obvykle vyhojí bez následků, je nutno dbát pouze na rotační úchylky, které se růstem neupraví. Pouze v případech velkých dislokací je voleno operační léčení, v současné době především nitrodřeňově zavedené elastické hřeby. Zlomeniny v oblasti lokte.
Jsou to velmi závažná poranění a to jak z hlediska akutních, tak i trvalých následků. Lze je rozdělit na suprakondylické zlomeniny humeru, zlomeniny laterálního kondylu humeru, zlomeniny mediálního epikondylu humeru, luxace lokte, zlomeniny hlavičky radia a zlomeniny ulny s luxací hlavičky radia (Monteggiova zlomenina). Suprakondylická zlomenina humeru
Suprakondylická zlomenina humeru představuje nejčastější a nejzávažnější zlomeninu v oblasti lokte (30-70%) u dětí i dospívajících, nejčastěji se vyskytuje ve věku 3-10 let. Vzniká typicky pádem na končetinu nataženou v lokti (extenční typ, 95% zlomenin, obr. 5 a), zřídka pádem na ohnutý loket (flekční typ). Jak název napovídá, humerus se láme v oslabeném místě v metafýze nad kondyly humeru a nad růstovou ploténkou. Léčení těchto zlomenin spočívá dle stupně dislokace v časné repozici a fixaci fragmentů. Všichni pacienti s dislokovanými zlomeninami by měli být hospitalizováni a sledováni z hlediska možných komplikací. Komplikace této zlomeniny lze rozdělit na časné a pozdní.
Časné komplikace.
Závažnost této zlomeniny je dána tím, že ostrý fragment diafýzy humeru u dislokované zlomeniny může způsobit akutní poranění cév v oblasti lokte s poruchou prokrvení končetiny (obr. 5 b), dále jako syndrom fasciálního lože přední strany předloktí (kompartment syndrom, Volkmannova ischemická kontraktura). Možné je poškození nervů, probíhajících přes loket, nejčastěji je poškozen přední mezikostní nerv, který inervuje ohýbače prstů.
Cévní poranění. Poranění cév při suprakondylické zlomenině se vyskytuje u dislokovaných zlomenin až v 38% případů. Může se jednat o přímé poškození a. brachialis jejím přerušením fragmenty, nebo nepřímé porušení po její kompresi, která může vést pouze ke spasmu a je plně reverzibilní, nebo vede k nevratnému zhmoždění stěny s následnou trombózu tepny. Léčení této komplikace musí být urgentní. Spočívá v repozici zlomeniny a dle dalšího rozvoje příznaků buď ve sledování prokrvení končetiny nebo v urgentní revizi a rekonstrukci cévy.
Poranění nervů. Vyskytují se u l0-15% zlomenin. Diagnostika je obvykle obtížná pro nespolupráci dítěte. Naštěstí je prognóza poranění nervů dobrá a zřídka kdy je potřebná rekonstrukce nervů, která se uplatňuje obvykle po 3 měsících od úrazu, pokud není zjevná obnova funkce dle elektromyografického vyšetření.
Kompartment syndrom, Volkmannova ischemická kontraktura. Jedná se o devastující komplikaci, jejímž podkladem je ischemie svalů s jejich zduřením a následným zvýšením tlaku v uzavřeném fasciálním prostoru ventrální strany předloktí. Svaly v kompartmentu propadají nekróze a zvýšemým tlakem jsou poškozeny nervy a později cévy, což se projeví změnami prokrvení a inervace ruky. Základními příznaky kompartment syndromu jsou tzv. 6 P: 1. výrazná bolest (Pain), hlavně při pasivním natažení svalu, 2. zvýšený tlak v kompartmentu (Pressure), 3. nafialovělá barva kůže (Pink), 4. přítomnost pulzace, 5. parestezie a 6. paréza. Diagnóza je potvrzena instrumentárním měřením tlaku v kompartmentu. Prevence tohoto stavu je mírné zvednutí poraněné končetiny a nepřikládání, respektive sejmutí cirkulárních obvazů v oblasti lokte.
Léčení kompartment syndromu je chirurgické, pokud nález progreduje a spočívá ve včasné fasciotomii, čímž se uvolní tlak v kompartentech a poškození svalů může být reverzibilní. Pokud není fasciotomie provedena včas, dochází k nevratnému poškození svalů předloktí s jejich následnou fibrózou, která se v chronickém stadiu projevuje jako kontraktura prstů a zápěstí (obr. 6) – odtud název Volkmannova ischemická kontraktura. Léčení této komplikace je obtížné, spočívá v uvolňování svalových úponů a svalových transpozicích. Nikdy ale nelze docílit plné funkce ruky. Pozdní komplikace
Pozdními komplikacemi suprakondylických zlomenin je špatné zhojení v osové a rotační úchylce – nejčastěji cubitus varus (vbočený loket), méně často vybočený loket (cubitus valgus), dále pak vzácněji omezení hybnosti lokte.
Cubitus varus je způsoben varózní a vnitřně-rotační úchylkou periferního fragmentu zlomeniny. Jedná se o častou komplikaci v důsledku nedokonalé repozice zlomeniny, projevující se jednak jako kosmetická úchylka s vbočením lokte (obr. 7), ale i o funkční omezení pohybu – je především omezena flexe lokte. Léčení této deformity je od určité úchylky (30 stupňů) operační a spočívá v korekční osteotomii distální části humeru s úpravou osy (obr. 8). Cubitus valgus a omezení hybnosti lokte jsou mnohem vzácnější.
Zlomenina radiálního kondylu humeru
Tato zlomenina představuje nitrokloubní zlomeninu, která přechází přes růstovou ploténku. Jedná se o druhou nejčastější zlomeninu lokte, vyžadující operační léčení. Zlomenina vzniká především při pádu na nataženou končetinu ve varózním nebo valgózním postavení lokte. Dislokované zlomeniny jsou poznány snadno, ale nedislokované nebo mírně dislokované zlomeniny mohou být přehlédnuty. Vzhledem k přerušení růstové ploténky vyžaduje i minimálně dislokovaná zlomenina přesnou anatomickou repozici a fixaci osteosyntetickým materiálem. Následky nesprávně léčené zlomeniny jsou pestré deformity lokte a zahrnují cubitus varus, cubitus valgus a nezhojení, tedy pakloub. Růstová ploténka může být úrazem trvale porušena a v místě poruchy je nahrazena tzv. kostním můstkem, který brání dalšímu růstu kosti v této oblasti. Výsledná deformita lokte se potom ještě prohlubuje.
Pakloub radiálního kondylu humeru (obr. 9). Je to nejčastější komplikace této zlomeniny. Kromě kosmeticky rušivé nadměrné valgozity (vybočení lokte, obr. 10), může být pakloub bolestivý, způsobovat nestabilitu lokte, omezení pohybu do natažení a konečně růstem se prohlubující vybočení lokte může vést k chronickému přetažení a obrně ulnárního nervu (tzv. Panasova obrna). Je doporučena celá řada operačních metod k zhojení pakloubu, respektive korekci postavení lokte některou z osteotomií a osteosyntézou a spongioplastikou pakloubu (obr. 11). Zlomeniny mediálního epikondylu humeru.
Uvádí se, že 50% těchto zlomenin vzniká při luxaci lokte. Jsou méně časté a představují jen 10% zlomenin v této oblasti. Rozdělují se podle dislokace na čtyři stupně, přičemž 1. stupeň představuje nedislokovanou zlomeninu a 4. stupeň představuje vtažení fragmentu epikondylu mezi kloubní plochy loketního kloubu. Léčení je při nedislokovaných a minimálně dislokovaných zlomenin konzervativní, při dislokaci nad 5 mm je nutná operační fixace epikondylu do původního lůžka.
Komplikacemi této zlomeniny jsou jednak přetažení n. ulnaris úrazem a jednak pakloub epikondylu při jeho nedůsledné konzervativní léčbě. Léčení potom vyžaduje operační zákrok – fixaci fragmentu epikondylu v původním lůžku a doplnění spongiozní kostí.
Samostatnou jednotku tvoří tzv. únavová zlomenina ulnárního epikondylu, která vzniká u aktivních mladistvých sportovců, především při baseballu. I tato zlomenina obvykle vyžaduje operační léčení – fixaci a podporu hojení spongiozní kostí. Luxace loketního kloubu.
Představují relativně vzácnější onemocnění, ale komplikace bývají poměrně časté. Je to především výrazné omezení pohybu lokte, ale i nervově-cévní komplikace. Omezení pohybu lokte je důsledkem kontraktury kloubního pouzdra, ale je možná i heterotopická formace kosti v okolních svalech. Léčení je zpočátku konzervativní, při výrazném omezení flexe-extenze je indikován operační zákrok- protnutí kloubního pouzdra a eventuálně odstranění heterotopické kosti, bránící pohybu. Výsledky jsou nejisté a závislé na původním nálezu. Zlomeniny hlavičky a krčku radia
Jedná se o častější poranění, které bývá až v 50% spojeno s jiným poraněním lokte. Lze je dělit podles stupně dislokace. Na rozdíl od dospělých je nutno hlavičku radia vždy zachovat a tedy pokud možno anatomicky zreponovat, aby nedocházelo k následným komplikacím. Léčení zlomenin hlavičky a krčku radia může být velmi obtížné a často vyžaduje operaci.
Komplikace zlomenin krčku a hlavičky radia jsou časté - jedná se především o omezení hybnosti lokte, zvláště rotačních pohybů a více pronace než supinace. Tento stav může být způsoben zhojením v dislokaci, zvětšením hlavičky nebo její avaskulární nekrózou (obr. 12) a fibrózou kloubního pouzdra. Léčení je velmi obtížné, spočívá v protnutí kloubního pouzdra a dlouhodobé rehabilitaci. Zlomenina proximální části ulny s luxací hlavičky radia (Monteggiova zlomenina).
Je to relativně vzácné poranění, ale protože je často buď přehlédnuto, nebo nesprávně léčeno, vidíme je na ortopedických odděleních dosti často jako následek, omezující funkci lokte.
Po zlomenině ulny v proximální třetině dochází k její úhlové dislokaci a současné luxaci hlavičky radia. Nedokonale zreponovaná ulna, u které se neobnoví původní délka a osové postavení, zákonitě udržuje hlavičku radia v subluxačním nebo luxačním postavení (obr. 13). Tento stav vede většinou k omezení pohybu lokte, nadměrné valgozitě (vybočení) lokt) a časem k přetažení a obrně n. ulnaris. Proto se většina autorů shoduje na operačním řešení inveterované zlomeniny. Je doporučeno mnoho postupů, na naší klinice prodlužujeme a korigujeme osu ulny a zároveň reponujeme hlavičku radia do původního místa, ve kterém ho udržujeme rekonstrukcí ligamentum annulare radii. Jedná se o delikátní operaci, ale při správném provedení s trvalým velmi dobrým efektem (obr. 14). Zlomeniny distální části předloktí.
Jedná se o nejčastější zlomeniny v dětském věku vůbec. Většinou jsou nezávažné a lze je léčit jednoduše konzervativně a zhojí se bez komplikací ve velmi krátké době. I větší úhlové dislokace jsou dalším růstem kompletně přestavěny. Komplikace jsou možné, ale naštěstí vzácné. Spíše se spojují s poraněním růstové ploténky – buď po nedokonalé repozici (obr. 15), nebo tvorbou kostního můstku a tím omezení normálního růstu distálního radia. Výsledkem je potom kosmeticky rušivá deformita zápěstí a omezení funkce. Proto jsou po uzavření růstové ploténky tyto deformity korigovány osteotomiemi (obr. 16). Výsledek je většinou uspokojivý jak co do kosmetického vzhledu, tak především funkčně. Zlomeniny zápěstí.
Zlomeniny kostí zápěstí jsou u dětí velmi vzácné, s výjimkou zlomeniny os scaphoideum a to nejčastěji až v adolescenci. Tato zlomenina může činit u dětí stejné diagnostické problémy jako u dospělých – nemusí být poznána z prvního rentgenového snímku, a tudíž nesprávně léčena, respektive neléčena . Výsledkem potom může být pakloub, který je velmi závažnou komplikací pro další funkci zápěstí. Při pakloubu os scaphoideum totiž dochází postupně ke kolapsu a následně k nevratným artrotickým změnám zápěstí s omezením pohybu a oslabením síly úchopu, které mnohou vést až k invaliditě. Proto je nutné i v adolescentním věku pakloub včas operovat a tím obnovit normální poměry zápěstí. Zlomeniny ruky.
Zlomeniny skeletu ruky jsou relativně časté, ale jednoduše léčitelné většinou konzervativně a bez následků. Operační léčení vyžadují pouze nitrokloubní dislokované zlomeniny, příkladem je Bennetova zlomenina baze I. metakarpu protože při nedokonalé repozici jsou možné trvalé následky s omezením úchopové funkce palce. Při správně provedené repozici a fixaci jsou následky velmi vzácné. Souhr.
Závěrem lze říci, že následky poranění horních končetin jsou spíše vzácné, některé však velmi závažné. Proto byly v tomto článku uvedeny ty z nich, které jsou najčastěji popisovány v odborné literatuře a které jsme v praxi řešili. Přes zmíněnou remodelační schopnost rostoucího organizmu a většinou dostačující konzervativní léčení existují i v dětském věku úrazy, které vyžadují jednak urgentní řešení a bedlivé sledování (např. suprakondylické zlomeniny humeru) a jednak dokonalou anatomickou repozici a často vnitřní fixaci. Tato „zvláštní“ traumata musí mít v povědomí každý chirurg, zabývající se dětskou traumatologií, aby se vyvaroval výše uvedeným následkům. Literatura:
Herring J.A. (ed). Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, 3rd edition, Vol 3, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2002
Canale S.T. Fractures and dislocations. In: Canale,S.T., Beaty J.H.(ed). Operative Pediatric Orthopaedics. 2nd Edition, Mosby, St. Louis, 1995
Dungl P. a kol. Ortopedie, 1. vydání, Grada publishing, Praha, 2005 Doc. MUDr. Jiří Chomiak, Csc
Vedoucí lékař dětského oddělení
Ortopedická klinika 1.LF UK Praha
a FN Na Bulovce
Budínova 2
Praha 8
|
