Text: MUDr. Irena Pipková,
I. LF UK a VFN v Praze
STOMATOLOGICKÁ KLINIKA

      Tak jako v jiných oborech medicíny, tak ve stomatologii, existuje přirozený strach z ošetření. Ovlivňuje hledisko strachu vzájemný vztah lékaře a pacienta?
     
       Úvodem je dobré mít na mysli, že zubních nepříjemných  procedur během života podstoupí člověk velký počet, a to již od útlého dětství, a jen málokteré jsou příjemné. Tato ošetření se během života opakují a zkušenosti jsou různé a sumují se.

        Reakce na fakt onemocnění mají rozmanitou povahu, avšak pro každého pacienta představují novou životní zkušenost, s níž se musí vyrovnat. Formy tohoto vyrovnávání závisí na charakteru osobnosti a někdy mohou nabýt i maladaptivní povahy. Podle Bouchala /1/ může být poměr k nemoci normální, bagatelizující, repudiační, nosofobní, hypochondrický, nosofilní nebo účelový. Jedním z úkolů psychologické péče je proto věnovat pozornost těm nemocným, kteří nejsou schopni vyrovnat se se skutečností onemocnění anebo na ni reagují nepřiměřeně.

        Významný prostředek k navázání kontaktu s nemocným představuje anamnéza. Získávání anamnézy přináší poučení o duševním stavu, způsobu reagování, hodnotách a postojích pacienta. Zároveň se snažíme odhalit jeho konstituci, případně jej zařadit do určitého typu osobnosti. Nestačí jen kontakt navázat, ale musíme jej udržovat po celou dobu ošetřování. Tato schopnost je determinována hlavně sociální kompetencí lékaře. Není vhodné, aby lékař prováděl s pacientem rozbor diagnózy. Osvědčuje se oznámit diagnózu a vysvětlit základní informace o povaze onemocnění a soustředit pozornost na léčbu úměrně odhadu inteligence nemocného. Není vhodný ani přístup s přílišnou nesdílností a záhadnostmi, který často vyvolává obavy a hypochondrické konstrukce.

        Vzpomeneme-li řeckou filosofii, tak Platón dokládá modelové rozlišování 2 typů lékařů /2/: Mezi lékařem otroků a lékařem svobodných. Pro lékaře otroků je charakteristické, ze žádný nedává ani nepřijímá žádný výklad o každé jednotlivé nemoci každého jednotlivého z čeledi, nýbrž nařídí mu samovolně /tj. bez vysvětlujícího zdůvodnění/ jako tyran, co uzná ze zkušenosti za dobré, jako by to přesně věděl, pak odkvapí pryč k jinému otroku a takto ulehčuje svému pánovi péči o nemocné.

                Avšak lékař svobodného stavu zpravidla léčí a ošetřuje nemocni lidí svobodných, a to tak, ze je vyšetřuje od začátku a podle znalosti přírody, přičemž se dorozumívá s nemocným samým i s jeho přáteli, a jednak sám se něčemu učí od stonajících, jednak také pokud je s to, poučuje nemocného samého, dříve nic nepřikáže, dokud ho nějakým způsobem nepřemluví k souhlasu, tehdy pak s pomocí přemlouváním stále dělá nemocného povolným, a tak se pokouší vracetimu zdraví.

                Etická rozdílnost Platónových dvou typů lékařů spočívá v jejich rozdílném přístupu k filosofii: „Neudělali jsme špatné přirovnání, když jsme přirovnali všechny ty, kterým se nyní dávají zákony, k otrokům jakoby léčeným od otroků. Neboť je třeba vědět to, ze kdyby někdy některý z těch lékařů, kteří provozují lékařství na základně zkušeností bez vědeckého základu, zastihl lékaře svobodného, jak rozmlouvá s nemocným, mluví řeči blízké filosofování, chápe se nemoci od jejího začátku a vykládá o veškeré přirozenosti těl, hned by hlučně zasmál a neřekl by žádná jiná slova než-li ta, která má v takových případech pohotově většina takzvaných lékařů: „Bláhový, ty neléčíš nemocného, nýbrž ho patrně vzděláváš, jako by se měl stát lékařem, a a ne zdravým člověkem.“ /3/

                Platónovi sympatie ve sporu dvou typů lékařů stojí na straně lékařů svobodných, to je zřejmé. Základní povinností ošetřujícího je zbavit pacienta bolesti, aby se uplatnila Vondráčkova zásada, ze „léčení nemá být nepříjemnější, než sama nemoc“. /4/.

                Také Herakleitos uvádí podobný přístup: „lékaři pálíce, řezajíce, dělají totéž co nemoc, a ještě si za žádají mzdu“./5/ Další úkol lékaře spočívá v eliminaci strachu a úzkosti, jak v zájmu lidskosti, tak autosanace. Přehnaný strach a úzkost ztrácejí záhy svůj ochranný charakter a stávají se samy škodlivinou. Při větší intenzitě a delším trvání hrozí nebezpečí psychického traumatu s přechodnými či trvalými následky. Mimoto dochází k četným funkčním změnám, kterou mohou být zejména u starých a chronicky nemocných pacientů nebezpečné.

          STOMATOFOBIE – strach ze zubního ošetření – je popisována jako extrémní strach, který je iracionální a neodůvodněný. Obecně lze říci, ze zubní fobie se může vyskytnout v kterémkoliv věku. Bez ohledu na stupeň fobie, u 90% populace se rozvíjí u dětí a dospívajících. Všeobecné odhady výskytu hovoří o 6 až 20% postižení populace (záleží na geografickém rozložení, vzdělání a sociálním zařazení. Úroveň i extrémního strachu může být nízká, to vyplývá především z toho, ze každý člověk má nějaké zkušenosti se stresem. Původ strachu pramení z osobní i neosobní zkušenosti.

         Děti a dospělí měli v minulosti negativní medicínské zkušenosti, které jim způsobily strach ze zdravotního ošetření. V anamnéze například nacházíme, ze nemocný byl hospitalizován a ošetřen v souvislosti s poškozením nebo úrazem, s bolestmi a se strach a v kontaktu s nemocničním prostředím „bílých stěn a bílých uniforem“. Když nemocní  fobičtí pacienti vstupují znovu do tohoto prostředí mají tendenci si vyvolat předchozí zkušenosti a jejich reakcí je strach. Jejich reakce precipitují na základě zkušeností z předchozích ošetřeních, např. jako byly nepříjemné injekce v dětství (při očkování, nekomfortní anestézie spojená s bolestí, nebo dokonce s vedlejší reakcí na podání lokální anestézií, která se projevila nevolností, zvracením až mdlobou/. Všechny tyto zkušenosti mohou vést k vedlejším reakcím, kdy je pacient konfrontován s budoucí návštěvou u lékaře. Může jít o částečný tzv. „Snowballing effect“, kdy ústní obtíže se zvětšují ve formě otoku a bolestí a zároveň se zvyšuje strach z ošetření a nemocný oddaluje návštěvu u lékaře. Důsledkem je zhoršené ústní zdraví.

       Fobie můžeme rozdělit na nízký, střední a vysoký stupeň.
       Jaké jsou možnosti terapie pacienta se stomatofobií?

     U pacienta s nízkým stupněm fobie při ošetření vystačíme s psychologickým přístupem a relaxačními technikami tzn. hraním hudby se zklidňujícím účinkem, pohodlnou polohou v křesle, odvrácením pozornosti rozhovorem, u dětí hraním si hračkami. Dekorací místnosti květinami a jinou malbou místnosti, než je bílá.

     U středního stupně fobie musíme při ošetření nemocného užít léky ke zklidnění, u pacienta zjišťujeme panické chování. Ke zklidnění užíváme transkvilizéry typu Diazepamu, Apaurinu, v perorálním nebo intramuskulárním podání.

     Vysoký stupeň postižení vyžaduje ošetření nemocného za přítomnosti anesteziologa, který aplikuje analgosedaci v intravenózním podání převážně preparátu Dormica a v kombinaci s analgetikem (Fentanylem). Nebo k ošetření patří užití celkové anestézie.

     U postižených pacientů dochází k psychickým změnám v kombinaci s žaludeční nevolností, zvýšením dechové a tepové frekvence, k pocení. Děti trpí neklidem, zvýšenou gestikulací až může dojít k reakci ve formě útěku.
Na všechny tyto situace musí být každý stomatolog připraven, musí s nimi počítat.  Měření strachu může posuzovat hlavně psycholog nebo psychiatr, ale často ho zvládne a dokážemu čelit vhodnými metodami a svým chováním i každý jiný lékař (včetně zubního)- Důležité je, aby se na pacienta maximálně soustředil a pozorně sledoval všechny projevy jeho chování .