Mým prvním působištěm byla kolébka české dermatovenerologie – I. kožní klinika Všeobecné nemocnice na Karlově náměstí, kde jsem nastoupila právě v den inaugurace nového přednosty – pana profesora Záruby. Ten si mě změřil pohledem a pravil, že se mnou nastupuje další kolega z naší fakulty, „ale že ten měl červený diplom“ a určil, že nastoupím na detašované pracoviště kožní kliniky v Apolinářské ulici. Tehdy jsem ani nehlesla, dnes bych hrdě pravila, že jsme měla červený diplom také! U Apolináře bylo 60 lůžek kožních, rozdělených do dvou stanic pro muže a ženy, a první patro bylo zavřeným oddělením venerologickým. V druhé části kliniky v komplexu Emauzského kláštera bylo dalších 50 lůžek. Pacienti byli léčeni většinou lokálními léky připravenými magistraliter, z celkových léků se využívaly hlavně antibiotika a kortikosteroidy, na fyzikální terapii docházeli nemocní do Emauz, kde bylo centrum kliniky. Tam se odehrávala i klinická předvádění složitých pacientů. Jednou týdně byli zváni před kolektiv všech lékařů, často je doprovázeli jejich ošetřující obvodní kožní lékaři. Klinika měla vlastní histologickou laboratoř, mykologickou laboratoř i laboratoř výzkumu kůže – tam však byl přístup pro obyčejného začátečníka jen za odměnu. Klinika měla nádhernou knihovnu, vybavenou množstvím starých odborných publikací, ale pamatuji si, že jedinou moderní učebnici „Braun-Falca“ měl pouze pan profesor u sebe na pracovním stole a prakticky ji nepůjčoval. Třebaže vybavení kliniky bylo na tehdejší poměry špičkové a kromě ambulance všeobecné zde fungovala řada ambulancí specializovaných, léčba trvala často dlouho a spektrum nemocných bylo zcela odlišné od toho dnešního – nemocní byli hospitalizováni po dobu několika měsíců, nebylo výjimkou např. i půl roku, často lůžková péče kožní suplovala lůžka následné péče či lůžka sociální. Pacienti s lupénkou si přijímali na měsíc, s bércovými vředy i na několik měsíců, Základní učebnicí byla „bílá kniha“ dermatovenerologie, histologie doc. Trapla a první, co jsem musela pořídit, byl notýsek pro magistraliter recepty. Mým prvním asistentem na lůžkové části byl pan primář Strejček, který mi opravdu vštípil základy kožního lékařství s interdisciplinárním nadhledem (asi právě proto, že to je náš nejvýznamnější flebolog). Po 8 měsících práce sekundární lékařky na lůžkové části jsem odešla na mateřskou dovolenou, z níž jsem se vrátila za dalších 11 měsíců na kožní kliniku Na Bulovce (tam se v mé nepřítomnosti přestěhovala katedra dermatovenerologie). Bulovecká klinika byla úplně jiná – ne tolik vybavením, opět to byla klinika se 105 lůžky, ambulancí, laboratoří histologickou a mykologickou, operačním sálkem, fototerapií a terapeutickou ambulancí. Na Bulovce nebylo zvykem předávat zkušenosti. Pamatuji se, jak mne osobně ukazovala tehdejší přednostka paní profesorka Fadrhoncová, jak provést Tzanckův test a odlišit eczema herpeticatum Kaposi od kandidové infekce. To však byla spíše výjimka. Na Bulovce se pěstovala místo zdravé soutěživosti, kterou jsem poznala na 1. Kožní klinice, nezdravá snaha nevynikat. A můj odborný osud „zpečetil“ pan profesor Havlík, vedoucí katedry infekčních nemocí, dermatovenerologie a epidemiologie, který mně určil téma kandidátské práce- lymeská borelióza. O této nemoci jsme nevěděla nic – poprvé jsem o ní četla v časopise „100+1“ těsně po promoci a nevěřila, že může existovat choroba, o které jsme se na fakultě neučili! Se zarputilostí sobě vlastní jsem se vrhla do studování kartoték obvodních dermatologů na Praze 8, začala jsem spolupracovat s obvodními epidemiology na sérologických testech zdravých osob, po nasbírání prvních pacientů jsem se zapojila do diskusí s dalšími členy „boreliové skupiny“, specialisty dalších oborů, a začala jsem psát první články do českých odborných periodik. Tím jsem se definitivně stala pro kolegy málo přijatelná, protože jsem stále pracovala. Léčba nemocných na Bulovce byla prakticky stejná jako na předchozí klinice, jediným novým zaměřením pro mne byla tehdy korektivní dermatologie, na kterou jsme se všichni dívali se shovívavostí – že se hodí pro ty, co nemohou dělat „seriózní dermatologii“.
 
Pravý zlom ve vývoji dermatovenerologie nastal logicky až po Sametové revoluci, ale začal jen velmi pozvolna. V říjnu 1989 jsem otěhotněla, přesto společenské změny včetně těch na vlastní klinice byly velmi silné. Začátkem roku 1990 jsem si asi poprvé uvědomila, že v republice chybí v oboru profesoři a docenti, protože nebyl nikdo na klinikách, kdo by chtěl naši kliniku po odchodu profesorky Fadrhoncové vést – a tak si dobře pamatuji na bojové porady s kolegy a obtelefonovávání dvou možných kandidátů z Prahy. Jsem pyšná na to, že jsem si sama vzpomněla na docenta Bartáka, který se poté přednostou stal a který mi později udělal nabídku, jež skutečně změnila můj profesní život – řekl mi o stipendiu Schwarzenbergovy nadace pro stáž na univerzitě ve Vídni. Neváhala jsem příliš dlouho a navzdory faktu, že dceři bylo 11 měsíců a syn šel do první třídy, jezdila jsem každý týden tři čtvrtě roku na kožní kliniku profesora Klause Wolffa. Vídeňská kožní klinika byla vždy centrem evropské dermatologie a profesor Wolff patří mezi její hlavní protagonisty, autory světových kožních učebnic a vizionáře. Přirozený respekt kolegů a obdiv pacientů se nedal přehlédnout. Promyšlená organizace práce, nevídané vybavení nejmodernějšími přístroji, z nichž některé byly např. na klinice vyvinuty (digitální dermatoskop) a i jiné jsem předtím u nás neviděla, histologická laboratoř a histologická pracovna s mikroskopem pro pět spolupozorovatelů, neuvěřitelně vybavená knihovna, imunologické laboratoře, kde jsem poprvé viděla ve zkumavce DNA....Hlavní rozdíl vídeňské a české školy byl ale v přístupu ke znalostem, k jejich aplikaci v denní praxi. Poprvé při výuce rakouských mediků jsem si uvědomila zásluhou profesora Wolffa, jak i pro mne do té doby nelogický obor dermatologie může být zábavný. Jak se je třeba dívat na kůži, jak rozeznávat eflorescence a podle jejich charakteru vést diferenciálně diagnostickou rozvahu, jak chápat souvislosti, na které jsem buď svou hloupostí do té doby nepřišla, nebo na které mne nikdo z mých kolegů učitelů neupozornil. Byl to pro mne vlastně šok – můj jediný pocit byl, že jsem se u nás nic nenaučila, a to jsem byla již atestovaný dermatolog. Měla jsem jen dvě možnosti a zvažovala opravdu obě – odejít z oboru k farmaceutické firmě (to jsem skoro zkusila) nebo začít znovu. Ve Vídni jsem zvolila druhou variantu. Prvním krokem bylo proniknout do základů histopatologie, která je důležitou součástí pohledu na nemoci kůže, ale kterou kromě povinné sady preparátů k atestaci na mě nikdo v Čechách nechtěl. Začala jsem chodit denně na histologické vizity profesora Konráda a opisovat učebnici, na kterou jsem neměla. Samozřejmě to k ničemu nebylo a navíc, jeden místní kolega mi daroval svoji starou, když viděl mé marné úsilí. Dalším šokem, který bych již dnes očekávala, byla po mém návratu reakce okolí, kolegů z kliniky, ale i přednosty kliniky. Nikdo se mě totiž (a to dodnes) nezeptal, jaké to ve Vídni bylo a zda bychom mohli některé mé zkušenosti využít pro naše pacienty. A tak jsem se po rozčarování nad nezájmem a vyřešením otázky odchodu k farmaceutické firmě rozhodla, že jediným řešením je stát se šéfem kliniky a zkušenosti potom sama uplatnit. Podařilo se mi to zbytečně brzy, ve svých 35 letech, kdy jsem místo velkých plánů nejprve v organizaci (na nové přístroje nebylo) musela řešit hromadné odchody dermatologů do soukromých praxí. Za šťastné jsem považovala ojedinělou možnost naplánování a nového vybavení kliniky v Motole, kam jsem se s klinikou přestěhovala v roce 1998. Za 6 let po návratu z Vídně jsem mohla poprvé pracovat ve špičkově vybavené klinice, kde chyběly v porovnání se světem jen vysokovýkonné lasery a vlastní histologická laboratoř. Motolskou kliniku navštívily desítky přednostů evropských kožních pracovišť a všichni pěli chválu – ale jak dlouho? Po pěti letech byla tato moderní klinika rozprášena, z původních prostor a vybavení zbylo jen torzo a pedagogové se stěhovali zpět na Bulovku. Kožní pavilon na Bulovce naštěstí prošel generální opravou budovy, ale nikoli vnitřních prostor. Na stěnách chodeb visely ještě informační tabulky, které jsem sama psala před mnoha lety na svém počítači, za pět let se ani nevymalovalo, přístroje byly původní a klinika přišla o polovinu patra, kde měla dříve posluchárnu. Opět bylo třeba se vzchopit, ale nebylo to vůbec lehké. Návrat do horšího vždy bolí. Místo fungujících přístrojů, moderního nábytku a prostor byla všude jen šeď a zničené vybavení. Začali jsme nejprve s rekonstrukcí pěti pater, postupně vyměňovali staré vybavení a přístroje za nové. Nyní je prakticky vše hotovo.

A jak můžeme našim nemocným lépe pomáhat díky vymoženostem dnešní doby? V diagnostice je nejvýznamnějším pomocníkem digitální dermatoskop, s jehož pomocí lze přesněji diagnostikovat pigmentové kožní léze, digitalizovat je a porovnávat vývoj změn v čase. Nicméně i tento na první pohled dokonalý přístroj v rukou nedermatologa je zdrojem jenom většího počtu chybných diagnóz, neumí totiž nahradit zkušenost dermatologa - klinika. V léčbě by se hlavní změna dala pojmenovat hegemonií imunologie. Nejen do onkologie, revmatologie, gastroenterologie, ale i dermatologie, vstoupila léčba pomocí monoklonálních protilátek a fúzních proteinů, které se užívají nyní v léčbě lupénky, ale které brzy proniknou i do léčby dalších dermatóz. Z dermatovenerologie se tak rázem stal obor drahý, který je nutné zvažovat v ekonomice celých nemocničních celků, neboť tato léčba stojí kolem půl miliónu korun ročně jednoho pacienta – na druhé straně, dokáže zcela změnit kvalitu života našich nemocných. Imunomobdulační léky jsou však i v topické podobě, jsou užívány jednak v léčbě atopické dermatitidy a jednak při nechirurgické léčbě kožních nádorů. U ekzému tak máme konečně od 50. let minulého století alternativu ke kortikosteroidům, s jejichž následky v podobě mj. atrofie kůže se potkáváme denně ve svých praxích. Topické imunomodulátory takrolimus a pimekrolimus působí s podobně dobrým efektem u zánětlivých neinfekčních dermatóza jako kortikosteroidy, ale dlouhodobě nemají atrofgenní účinek. Je jen škoda, že povědomí o těchto lécích je stále v lékařské veřejnosti malé a pacient jsou zbytečně vystavováni riziku dlouhodobých nevratných změn kůže jen proto, že např. kolegové upřednostňují plnění svých limitů před dobrem pro své nemocné. Další imunomodulátorem, který změnil přístup k léčbě nejprve genitálních bradavic (condylomata ascuminata) je imiquimod. Je výbornou ambulantní alternativou v léčbě povrchových kožních karcinomů – spinocelulárního karcinomu in situ (tj. aktinická keratóza, m. Bowen) a povrchových bazocelulárních karcinomů. Místo chirurgického zákroku je tak místní aplikací krému po dobu 6 – 16 týdnů možné zhojit tenký kožní zhoubný nádor, hlavní výhodou je možnost aplikce u mnohočetných nádorů. Další novou eventualitou v místní léčbě tenkých karcinomů kůže je delta-aminolevulová kyselina v krému, který se aplikuje za dobu 3 hodin pod okluzi a po této době je místo ozářeno viditelným světlem o vlnové délce 630 nm. Následkem je vznik singletního kyslíku a destrukce nádorových nebo zánětlivých buněk. Tato tzv. fotodynamická terapie se začíná stále více využívat i v kosmetické dermatologii – např. u pacientů s těžkou formou akné, kteří nemohou být léčení retinoidy celkově, ale i při ošetřování vrásek atd. Retinoidy jsou další skupinkou léků, které před čtvrt stoletím prakticky nebyly užívány - dnes není vůbec důvod, aby nemocní právě i s nejtěžšími formami akné měli tvář trvale deformovanou jizvami – a to, co nezvládnou celkové retionidy, lze dále  vylepšit vysokovýkonnými lasery. Místními retinoidy se staly základem i topické terapie akné, místní deriváty vitaminu D jsou naopak základem a lékem první volby u chronické lupénky. V místní terapii je zřetelný odklon od magistraliter léků směrem ke specialitám, třebaže i ty jsou dodnes využívány s úspěchem a často jsou to právě magistrality, kterými překvapíte pacienta, že skutečně fungují. Problémem jsou některé evropské regulace, např. Zákaz používání dehtu nebo hydrochinonu, s nimiž jsme měli dobré léčebné výsledky. Poměrně málo změn se událo mezi antibiotickou lokální léčbou, máme sice recentně nové preparáty, ale je jich stále málo. A přitom rezistence bakteriálních kmenů např. opět u akné a příbuzných nemocí roste. Z přístrojů, které dnes využíváme v léčbě kožních nemocí, doznaly největší vývoj lasery a světelné zdroje (intenzivní pulzní světlo), dále potom fototerapeutické přístroje. Lasery, jejichž historie v dermatologii začala v 80. letech, jsou k dispozici k léčbě cévních, pigmentových lézí, k odstranění tetováží, k ablaci kůže a jejímu vybrušování – a nejedná se jen o lasery invaziní, tj. ty, které porušují povrch kůže, ale vývoj jde hlavně směrem k neinvazivnímu přístupu za cenu menšího efektu – dnes již klasický CO2 ablační laser vystřídal frakční laser, rejuvenace Er/YG či CO2 lasery je nahrazována zdroji intenzivního pulzního světla, plazmou atd. To, co jsme určitě před 25 lety neznaly, jsou další přístupy k léčbě vrásek – implantáty a aplikace botulotoxinu, dnes nabízené řadou dermatologů. Ještě před 15 lety se mi zdálo, že se řada dermatologů snaží naučit přístup plastických chirurgů a sama je provádět (např. blefaroplastiky), dnes si myslím, že je vidět spíš opačný trend – pokud má dermatolog praxi sám, bez přítomnosti chirurga, orientuje se více na neinvazivní přístupy řešení kosmetických vad. Příkladem je i neivazivní liposukce neboli lipolýza, kterou je možné dosáhnout ultrazvukem bez následného odsátí tuku pomocí jehel.

Spektrum kožních nemocí se za poslední 2 desetiletí změnilo – nemoci, které jsme znali jen z učebnic, najednou vidíme denně – do této skupiny určitě patří pohlavně přenášené choroby, jmenovitě syfilis. Pamatuji si, jak při příjmu pacienta se sekundární syfilidou nás volal kolega Trýzna z venerologického uzavřeného oddělení u Apolináře, ať se jdeme podívat na syfilitickou roseolu – dnes nám leží na klinice pacienti s touto diagnózou běžně, včetně časných stadií. Tuberkulóza, která prakticky neexistovala, se minimálně stává potenciálním problémem v léčbě našich nemocných imunosupresivy, zejména biologiky namířenými proti TNF-alfa. Novým fenoménem je problematika methicilin-rezistentních kmenů S. aureus. Obecným trendem je nárůst kožních zhoubných nádorů, a to na celém světě. Až do nedávna se hovořilo hlavně o souvislosti s ultrafialovým zářením (včetně solárií), nyní se mnohem více zdůrazňuje přítomnost imunosuprese např. po transplantacích solidních orgánů, kde právě kožní nádory jsou příčinou úmrtí nemocného – a tady je třeba ještě mnohem více působit jak na veřejnost, pacienty, tak i na kolegy, specialisty. U některých klasických kožních chorob se nově popisují i souvislosti s dalšími vnitřními chorobami – kupř. lupénka, která ve všech učebnicích byla považována pouze za postižení kožní a kloubní, se dnes dává do souvislosti s metabolickým syndromem, cukrovkou, obezitou, atd. Dokonce byly publikovány zprávy, že lupénka může díky existenci těchto přidružených nemocí významně zkrátit život pacienta.