Myorelaxancia (tj. léčiva relaxující kosterní svaly - na rozdíl od spazmolytik, relaxujících hladké svaly) dělíme na periferní (působící v kosterním svalu na nervosvalové ploténce) a centrální (působící v CNS). Na rozdíl od periferních myorelaxancií, s nimiž pracují prakticky jen anesteziologové, jsou centrální myorelaxancia používána lékaři nejrůznějších oborů. Používají se u bolestivých spazmů kosterního svalstva, u spasticit při neurologických poruchách a k usnadnění pohybové rehabilitace nebo fyzikální léčby. Praktické zkušenosti však mají lékaři i ve sportovním lékařství.
Jsou centrální myorelaxancia opravdu účinná? Umíme je při terapii svalových spasticit racionálně využívat? Které centrálně myorelaxační přípravky jsou dnes u nás typické, které jsou nové?
 
Přehled centrálních
myorelaxancií
a jejich použití
U spastických stavů kosterního svalstva způsobených lézemi centrálního nervového systému (po poranění, encefalitidě, u roztroušené sklerózy, nádoru apod.) se jako symptomatická léčba používají obvykle baklofen, tizanidin nebo tetrazepam.
U bolestivých svalových spazmů, kontraktur způsobených bolestivými lézemi pohybového aparátu (při akutních nebo chronických revmatologických nebo ortopedických onemocněních nebo v traumatologii, jako např. u vertebrogenních bolestí, artropatií a periartropatií, poškození šlach, luxací, zlomenin apod.) se u nás používají zpravidla mefenoxalon, tolperison, tetrazepam, tizanidin nebo thiokolchikosid. U bolestivých spazmů kosterního svalstva vzniká bludný kruh, kdy bolest zesiluje spazmus a spazmus zesiluje bolest. Na tom se podílí monosynaptické i polysynaptické motorické reflexy. Při nižší toleranci bolestivých svalových spazmů vzniká i psychická deteriorace, což často celou situaci zhoršuje. Proto bývá vhodné indikovat centrální myorelaxancia na základě znalosti jejich farmakologických vlastností a klinického účinku a kombinovat je s analgetiky nebo nesteroidními antirevmatiky.
U nočních křečí v lýtkách (jejich etiopatogeneze je nejasná) byl osvědčený chinin (dnes předepisovatelný už jen magistraliter
150-250 mg pro dosi), místo něj se doporučují různá centrální myorelaxancia.

Farmakokinetické
poznámky
Je dobré umět při terapii využívat základní farmakokinetické parametry (např. poločas eliminace, efekt prvního průchodu a tím biologickou dostupnost po perorální aplikaci).
Myorelaxancia se značným efektem prvního průchodu, např. tolperison, mohou mít nejen menší dostupnost po perorální aplikaci, ale i značné interindividuální rozdíly v perorálně účinné dávce: u některých pacientů může stačit 150 mg tolperisonu denně, jiní mohou potřebovat
450 mg per os denně. Je proto vhodné individuálně „vytitrovat“ optimální orální dávku takového léčiva. Potřebujeme-li u takových léčiv spolehlivě dosáhnout myorelaxační účinek už na začátku léčby, volíme jejich injekční formy (např. MuscoRil(r) inj., Mydocalm(r) inj.). Naproti tomu u léčiv s vysokou biologickou dostupností po orální aplikaci (např. u Myolastanu(r)) můžeme vystačit s orální aplikací. Vysoká biologická dostupnost (tetrazepam, thiocolchicosid, baclofen) je zárukou účinných plazmatických hladin po perorálním podání. V některých případech je možno použít aplikaci přímo do spastických svalů.
Poločas eliminace podmiňuje dávkovací intervaly a umožní odhadnout, jak dlouho se bude zvyšovat hladina léčiva (4-5 poločasů), respektive kdy se dosáhne jeho stabilní hladina. Například tetrazepam (Myolastan(r)) s dlouhým poločasem cca 22 h je možné aplikovat jedenkrát denně a jeho hladiny se pravděpodobně stabilizují (při tomto intervalu a poločase) asi 4-5 dní.
Většinu ostatních myorelaxancií s kratším poločasem však musíme aplikovat třikrát denně a jejich hladina se zvyšuje první 1-2 dny.

Mechanismus účinku
Předpokládá se, že centrální myorelaxancia působí především tlumením polysynaptických reflexů na úrovni míchy nebo i kmene mozkového (tlumí však často i monosynaptické motorické reflexy - např. napínací, patelární). Zdá se, že na receptorové úrovni se v působení centrálních myorelaxacií uplatňuje především jejich působení na GABA-ergní receptory (např. u baklofenu nebo benzodiazepinů).
Tetrazepam je strukturou podobný diazepamu s potlačenými centrálně tlumivými účinky a váže se na benzodiazepinová rozpoznávací místa GABA-receptorového komplexu (GABA) na míšních zakončeních aferentních vláken a na míšních interneuronech. Zvyšuje tak také inhibici v míše. U některých farmak se však v jejich myorelaxačním účinku mohou uplatnit i další receptory (např. glycinové u thiokolchikosidu) nebo alfa2 adrenergní receptory (u tizanidinu).

Průkaznost účinku
Existuje řada rigorózních klinických studií (podle zásad správné klinické praxe, studií kontrolovaných placebem, randomizovaných, dvojitě slepých atd.), kde je prokázán statisticky i klinicky významný efekt centrálních myorelaxancií, a to i ve srovnání s placebem (u vertebrogenních bolestí a bolestivých svalových spazmů v ortopedii, traumatologii a revmatologii). Rovněž byl prokázán významně vyšší klinický efekt centrálních myorelaxancií při kombinaci s analgetiky (nebo nesteroidními antirevmatiky) u bolestivých kontraktur kosterního svalstva periferního původu.

Nežádoucí účinky
Po všech uvedených centrálních myorelaxanciích (snad jen s výjimkou thiokolchikosidu - MuscoRil(r)) se může vyskytnout ospalost a jiné příznaky sedace; tento účinek se zesiluje při kombinaci s jinými látkami tlumícími centrální nervový systém. Může být také nepříznivě ovlivněna schopnost ovládat motorová vozidla, práce ve výškách apod. Při dlouhodobé aplikaci se zvyšuje riziko vzniku závislosti na tato léčiva. Thiokolchikosid - MuscoRil(r) v naprosté většině případů nepůsobí sedativně.
Tetrazepam se svým kombinovaným účinkem působí spíše anxiolyticky než sedativně. Jeho účinnost a bezpečnost však byla ověřena v téměř 40 klinických studiích s více než 7000 pacienty s různými spastickými stavy.

Změny v paletě
centrálních
myorelaxancií
V roce 1999 byl u nás uveden na trh centrálně myorelaxační přípravek Muscoril(r) kapsle a injekce. Jako účinnou látku obsahuje thiokolchikosid, polosyntetický derivát kolchicinu. Thiokolchikosid se klinicky používá pro své centrálně myorelaxanční účinky v některých zemích již 40 let, avšak teprve důkladný farmakologický výzkum ukázal, že jde vlastně o prvního klinicky použitelného agonistu glycinových receptorů. Má sice vysokou afinitu ke GABAA receptorům, avšak tam působí jako antagonista, čímž se vysvětluje chybění sedativních účinků po thiokolchikosidu. Působí pravděpodobně především supraspinálně. Vedle centrálně myorelaxačního účinku byly u thiokolchikosidu preklinicky zjištěny i účinky analgetické a protizánětlivé. Řada kontrolovaných klinických studií prokázala dobrou účinnost a snášenlivost Muscorilu u bolestivých spazmů kosterního svalstva zejména v revmatologii a traumatologii, ale i neurologii. Z nežádoucích účinků se někdy vyskytly gastrointestinální potíže (průjmy, bolesti v epigastriu). Biologická dostupnost thiokolchikosidu po orální aplikaci Muscorilu je 23%, po nitrosvalové 78%, poločas eliminace je 6-8 h, eliminuje se převážně stolicí (81 %).
Nově byla pro praktické lékaře uvolněna preskripce tetrazepamu (Myolastan(r)). Tetrazepam je agonistou na postsynaptickém GABAA receptoru. V dávkách, ve kterých působí relaxaci kosterního svalstva, nemá sedativní účinky. Po perorálním podání dochází k rychlému nástupu účinku a dlouhý biologický poločas umožňuje dávkování jednou denně.
 
Opuštěné přípravky
Dříve dost často používaný přípravek Guajanal (obsahující guaifenesin a paracetamol) se dostal do útlumového programu, takže jediným přípravkem s centrálně myorelaxační aktivitou zůstal Guajacuran. Rovněž skončilo používání kombinace centrálního myorelaxancia chlorzoxazonu s paracetamolem (Zafor a Parafon). Nebyla prodloužena registrace u Lioresalu (baklofen).