Úvod

Obecně se uvádí, že výskyt poruch příjmu potravy u adolescentů vykazuje stoupající nárůst v posledních 50 letech (pro věk 15-24 let). Zatímco dřívější práce zdůrazňovaly výskyt zejména u bílých dívek a mladých žen ze střední socioekonomické třídy, pak současná data ukazují spíše na výskyt poruch v dalších etnických a sociokulturních skupinách. Zmiňován bývá zejména větší výskyt mírných nebo atypických forem poruchy. Děti pod 12 let představují asi 5 procent případů pacientů s poruchou příjmu potravy.

Diagnostické otázky
Diagnostika poruch příjmu potravy, jak ji vymezuje MKN-10 (mentální anorexie, mentální bulimie), se pro dětský věk ukazuje jako omezující. Tato diagnostika trvá na jasně vymezeném syndromu a obtížně postihuje například počátek poruchy. Děti také častěji popírají úmyslné hubnutí a stěžují si na různé somatické obtíže provázející příjem potravy (obtíže v polykání, bolesti břicha, problémy ve vyměšování). Další komplikující okolností je častá dissimulace obtíží, například když se rozhoduje o způsobu léčby, kterou dítě nechce (např. hospitalizaci).
Diagnostickou rozvahu navíc komplikuje častá psychiatrická komorbidita, zejména výskyt deprese a obsedantně kompulzivní poruchy. Časté jsou nálezy závislosti na návykových látkách u bulimických pacientek.
Co se týká osobnostní struktury pacientek, bývá mentální anorexie spojovaná spíše s vyhýbavou, zatímco mentální bulimie s hraniční osobností.
Většina prací se ale shoduje v tom, že určitá skladba osobnostních rysů představuje pouze rizikový faktor pro rozvoj některé formy poruchy příjmu potravy. U anorektiček jsou zdůrazňovány rysy jako úzkostnost, inhibovanost a zvýšená tendence ke kontrole, zatímco u bulimiček výraznější afektivní labilita, chaotičnost a nízká sebekontrola.
Smysluplný diagnostický proces musí zahrnovat nejen klasifikaci syndromu poruchy příjmu potravy, ale též zachycení další komorbidní patologie (psychiatrické i somatické), dále posouzení osobnosti pacientek a dalšího psychosociálního kontextu jejich života (stresových událostí, traumat, rodinné situace, vrstevnických vztahů a zejména postojů ke změnám, které přináší počátek dospívání). Je též třeba zhodnotit psychosexuální problémy spojené s počátkem dospívání.

Rizikové faktory
Rizikové faktory mají kumulativní charakter a projevují se v kontextu vývojových období. Patří mezi ně: biologické faktory (hereditární okolnosti, individuální tělesné charakteristiky, hormonální vlivy), psychologické faktory (osobnostní rysy, způsob regulace afektů, kognitivní zpracování informací, vazbové chování, traumatizující zkušenosti), rodinné faktory (styl rodinné interakce), sociokulturní faktory (žádoucí model štíhlosti, výkonnosti, úspěšnosti).
Rizikové faktory bývají posuzovány z hlediska různého stupně specifičnosti, některé jsou nespecifické (například sociokulturní prostředí se zaměřením na úspěch, sebekontrolu a štíhlost), jiné mají specifickou vazbu na jednotlivé formy jídelních poruch.
Pro raný začátek poruchy příjmu potravy je rizikovým faktorem způsob, jak se dívka adaptuje na vývojové pubertální změny. Dívky, které jsou na začátku dospívání výrazněji nespokojené se svým tělem nebo s ošklivostí, prožívají nástup menstruace, jsou v rizikové skupině pro rozvoj poruchy příjmu potravy. Riziko zesiluje vyšší BMI pro tuk, hruškovitá distribuce uložení tuku v těle, a zdá se, že i časnější menarché. Spouštějícím faktorem může být konfrontace se sexuálními tématy (například intenzivní zamilování, expozice traumatizujícímu sexuálnímu podnětu, konfrontace s tématem rodičovské sexuality apod.).

Specifické syndromy poruch příjmu potravy

Infantilní mentální anorexie
Syndrom infantilní mentální anorexie vychází z modelu separačně individuačního procesu a je dáván do souvislosti s problémy rané vazby dítěte s matkou. Vyskytuje se především v batolecím věku, kdy dítě odmítá jíst a rodiče ho obvykle do jídla nutí. Projevuje se typickými rysy:
– objevuje se mezi 6. měsícem
   a 3. rokem
– dítě odmítá jíst a má konflikty
   s matkou kolem jídla
– rodiče vyvíjejí nátlak na to,
   aby dítě jedlo
– patrná je malnutrice bez
   přítomnosti somatické poruchy.

Emoční porucha spojená s vyhýbáním se jídlu
Tento syndrom představuje pomezí mentální anorexie a emoční poruchy v dětství. Při této poruše děti uvádějí rozličné důvody, proč nechtějí jíst, verbalizují strach z toho, že jim bude špatně, že se udusí nebo pozvrací, stěžují si na bolesti břicha. Děti obvykle popírají snahu zhubnout, ale přestávají přijímat potravu a mohou být z hlediska somatických následků ohroženy stejně jako děti s typickou mentální anorexií. Nebylo pozorováno tak úporné lpění na nízké váze jako u typické mentální anorexie. Bývají zdůrazňovány následující znaky:
– vyhýbání se jídlu
– porucha nálady
– nepřítomnost poruchy percepce
   vlastního těla
– nepřítomnost chorobného
   zabývání se hmotností
– úbytek hmotnosti.

Syndrom vybíravosti v jídle
Syndrom vybíravosti v jídle bývá pozorován u osmi až dvanáctiletých dětí, častěji chlapců, kteří obvykle jedí jen několik druhů potravin a ostatní odmítají. Důsledkem bývají konflikty v rodině a problémy v adaptaci v cizím prostředí. Takový způsob stravování je komplikací pro zdravou výživu. Zdůrazňují se tyto znaky:
– omezený příjem potravin
– psychosociální problémy
– bez úbytku hmotnosti.
Syndrom pervazivního odmítání
Syndrom pervazivního odmítání byl popsán jako stav, který je spojený s odmítáním jídla, pití, mluvení, chůze a péče o sebe. Stav má pervazivní charakter. Může začínat jako obvyklý mentálně anorektický syndrom a může končit pervazivním stavem odmítání, kdy pacient leží v posteli, nejí a s okolím nekomunikuje. U pacientů (častěji dívek)
pozorujeme:
– generalizované vyhýbavé chování
– odmítání jídla, pití, chození,
   mluvení, péče o sebe
– může jít o formu posttraumatické
   stresové poruchy.

Mentální anorexie
Obvyklá kritéria pro mentální anorexie v dětském věku nebývají vhodná, proto Nicholls a Lask vymezují pro děti kritéria, která nejsou zcela totožná s klasifikací MKN-10. Jsou to:
– úmyslný úbytek tělesné hmotnosti
  (vyhýbání se jídlu, vyprovokované
   zvracení, nadměrné cvičení)
– nepřiměřené vnímání hmotnosti
   nebo postavy
– chorobné zabývání se hmotností
   nebo postavou.

Další charakteristiky mentální anorexie
– osobnost s rysy vyhýbavosti,
   emoční staženosti, sociální
   konformity
– tendence popírat úmyslné
   hladovění
– stížnosti na nechutenství
   a bolesti břicha
– častá komorbidita s depresivním
   a obsedantně kompulzivním
   syndromem
– spouštějící faktory představují
  dospívání, změna školy
  (skupiny vrstevníků), zážitek ztráty.

Mentální bulimie
Mentální bulimie je v dětském věku vzácná, typickým věkem jejího počátku je 17-18 let. Významné jsou následující rizikové faktory:
– afektivní porucha v rodině,
   alkoholismus, obezita
– nedostatky v rodičovské péči dítě
   (zanedbávání, zneužívání)
– stresující životní události.

Terapie
Terapie poruch příjmu potravy u dětí musí být multimodální, zahrnující biologické, psychologické i sociální formy terapeutické intervence. Těmito terapeutickými metodami jsou psychoterapie, farmakoterapie, režimová léčba, rodinná terapie, nutriční poradenství. Prognosticky významnou okolností je doba, která uplyne od počátku onemocnění do začátku léčby. Při prvním kontaktu s pacientem je třeba posoudit, zda je indikovaná hospitalizace dítěte či adolescenta nebo je indikovaná ambulantní léčba.
Hospitalizace dítěte je indikovaná:
– při výrazném poklesu hmotnosti
– při zvýrazněném depresivním
  syndromu
– v případech patologické rodinné
   interakce kolem jídla a hmotnosti.
U dětí je potřebné pečlivé zhodnocení somatického stavu a zlepšení realimentace. Nedílnou součástí léčby je psychoterapie a rodinná terapie. Farmakoterapie je indikovaná zejména pro depresivní symptomatiku.
V ambulantní léčbě je kladen důraz zejména na psychoterapii a rodinnou terapii.

Závěr
Poruchy příjmu potravy v dětství a rané adolescenci mají negativní vliv na biopsychosociální aspekty dospívání. Diagnostické posuzování musí respektovat věkové zvláštnosti a specifické syndromy typické pro dětský věk. Porucha je podmíněna rizikovými faktory, které mají biologický, psychologický, rodinný a sociokulturní charakter. Účinná léčba je multimodální, zahrnující biologické, psychologické i sociální formy terapeutické intervence.

Dětská psychiatrická klinika
2. LF UK, Praha
Článek byl napsán v rámci publikační činnosti výzkumného záměru
2. LF UK č. 111300003