U starších pacientů-revmatiků se navíc setkáváme s důsledky předcházející dlouhodobé terapie revmatických chorob (gastropatie, steroidní diabetes, osteoporóza, neuropatie apod.) (viz tab.).
Některá onemocnění se však typicky manifestují až ve vyšším věku (polymyalgia rheumatica, arteriitis temporalis). Pokud se zánětlivé revmatické onemocnění manifestuje až ve vyšším věku, mívá poněkud odlišný klinický obraz i průběh. Diagnostika těchto onemocnění ve vyšším věku může být ztížena vyšší reaktivitou imunitního systému ve smyslu zvýšené pohotovosti k tvorbě autoprotilátek (revmatoidní faktory, antinukleární protilátky). Aktivita buněčné imunity se však se zvyšujícím věkem snižuje, což vede k vyšší frekvenci infekcí (včetně artritid) ve srovnání s populací mladších věkových skupin.
Terapie nemocí pohybového ústrojí ve stáří má mnohá úskalí, která jsou spojena se změněnou farmakokinetikou a častějším výskytem nežádoucích účinků ve vyšším věku, s polymorbiditou, spojenou nutností podávaní dalších léčiv s možnou interakcí s antirevmatiky a také s problematickou spoluprací ze strany starších pacientů.
Typickým onemocnění starších pacientů je polymyalgia rheumatica (PR). Asi 2/3 pacientů jsou ve věku nad 60 let, o něco častěji jsou postiženy ženy (asi 60-70 %). Klinicky se revmatická polymyalgie v typických případech projevuje výraznými bolestmi kloubů a svalů, zejména bolestivostí a ztuhlostí pletencového svalstva, a celkovými příznaky. Maximum subjektivních obtíží bývá po ránu. Asi ve čtvrtině případů je PR spojena s temporální obrovskobuněčnou arteriitidou (viz dále); naopak přibližně 50 % případů temporální arteriitidy je provázeno příznaky PR. U pacientů s PR se mohou také vyskytnout synovitidy s mírně zánětlivým výpotkem. Na rozdíl od revmatoidní artritidy nejsou synovitidy u PR spojeny s uzuracemi a destrukcemi kloubů. Výrazné mohou být celkové příznaky - únava, deprese, nechutenství a váhový úbytek.
Z laboratorních nálezů je pro PR typická vysoká, často stovková sedimentace erytrocytů, mohou být reaktivní zánětlivé hematologické změny, jinak běžná biochemická vyšetření a RTG nález nevykazují abnormality. Hladiny svalových enzymů a EMG nález jsou normální.
Onemocnění, pokud není provázeno temporální arteriitidou, má v podstatě benigní charakter a může i samo odeznít bez terapie. Léčba spočívá v podávání glukokortikoidů (10-20 mg prednisonu per os denně) a již po 1-2 týdnech terapie dochází k výraznému, až dramatickému ústupu obtíží. Promptní terapeutická odpověď na glukokortikoidy je pro PR typická a svědčí pro správnost diagnózy. Dávku kortikoidu lze po navození remise pozvolna vysazovat. Při rychlé detrakci však může dojít k recidivě obtíží; doporučuje se proto ponechat malou udržovací dávku (5 mg prednisonu) po dobu 6 -12 měsíců a tu potom pozvolna vysadit, za kontrol klinického stavu a sedimentace.
Význam onemocnění je zejména diferenciálně diagnostický; důležitá je také asociace PR s temporální arteriitidou. Přestože je PR poměrně časté onemocnění vyššího věku, není všeobecně lékařské veřejnosti příliš známo. Projevy PR (celkové příznaky, artralgie, myalgie, vysoká sedimentace) budí v první řadě podezření na maligní onemocnění. Pacienti s PR proto často projdou dlouhým a náročným vyšetřovacím programem, aniž by se na možnost PR pomýšlelo. Nicméně na druhou stranu klinické projevy i laboratorní nálezy PR jsou nespecifické, a proto lze diagnózu s jistotou potvrdit až po vyloučení jiného revmatického (revmatoidní artritida), infekčního (bakteriální endokarditida) nebo zhoubného onemocnění.
Závažnou komplikací PR je temporální arteriitida (Hortonova arteriitida). Projevuje se bolestmi hlavy s maximem v oblasti spánků, poruchami zraku, klaudikacemi žvýkacího svalstva apod. Klinicky je přítomno bolestivé zduření v temporální krajině (a.temporalis), při postižení a.ophtalmica dochází k rozvoji jednostranné slepoty a při postižení a.facialis jsou přítomny bolesti čelistí a dásní. I toto onemocnění je provázenou výrazně zvýšenou sedimentací erytrocytů. Diagnózu potvrdí biopsie temporální arterie. Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit jiná zánětlivá a maligní onemocnění. Často bývají projevy PR mylně pokládány za migrénu či jiné typy bolestí hlavy a prodlení v diagnóze může mít za následek ztrátu zraku.
Na rozdíl od PR představuje temporální arteriitida závažnou komplikaci, která vyžaduje urgentní terapii v podobě vysokých dávek kortikosteroidů. Začíná se s dávkou 60-80 mg prednisonu denně, která se v souladu s klinickým obrazem a poklesem sedimentace snižuje až na udržovací dávku 5-7,5 mg denně. Pokud není včas stanovena diagnóza a zavedena adekvátní terapie, je pacient ohrožen rychle se rozvíjející amaurózou.
Nečastějším revmatologickým onemocnění ve vyšším věku jsou však degenerativní kloubní procesy, tedy osteoartróza (OA). OA je degenerativní onemocnění kloubů a patří k nejčastějším chorobám pohybového ústrojí vůbec. Její incidence se s věkem zvyšuje a vzrůstá až do 65 let; RTG známky OA lze detekovat v populaci nad 75 téměř ve 100 %. Sekundární OA se vyvíjí na terénu patologicky změněného kloubu (např. dysplazie, trauma, zánět apod.). Etiologie primární OA nebyla zatím objasněna; v její patogenezi se uplatňují některé známé rizikové faktory, jako obezita, dědičné faktory, nefyziologická zátěž kloubu aj. Podle lokalizace rozlišujeme formu lokalizovanou a generalizovanou. Nejčastěji jsou primární OA postiženy klouby kolenní, kyčelní a klouby rukou (kořenové skloubení palců, distální a proximální interfalangeální klouby). Zvláštní formou generalizované OA je tzv. erozivní OA, pro kterou je typické postižení drobných ručních kloubů, doprovázené rozvojem erozí na RTG.
Klinický obraz závisí na lokalizaci postižení. Obecnými projevy jsou námahové a později klidové bolesti postižených kloubů, ztuhlost kloubů (obvykle do 30 minut), otok kloubů, event. výpotek, později zhrubění kloubů, deformity a omezená hybnost. Na RTG snímku nacházíme zúžení kloubní štěrbiny, osteofyty na okrajích kloubních ploch, subchondrální sklerózu, event. destrukce subchondrální kosti (obr. 1).
Terapie OA není jednoduchá s ohledem na fakt, že kauzální léčba není známa. Léčba OA by měla být komplexní. Je třeba vyloučit rizikové faktory progrese OA (redukce váhy, úprava pohybového režimu apod.), při nestejné délce končetin je velmi vhodná korekce podpatěnkou (často sama o sobě výrazně sníží bolestivost postiženého kloubu) a nošení opěrných pomůcek, zejména v době zánětlivé dekompenzace se zvýšenou bolestivostí, otokem a výpotkem. Symptomaticky podáváme analgetika a nesteroidní antirevmatika (NSA). V poslední době zejména američtí autoři doporučují jako lék první volby paracetamol v dávce 3-4 g denně. V uvedeném dávkování představuje účinnou, nenávykovou a bezpečnou alternativu symptomatické léčby OA; NSA by měla být podávána teprve při neúčinnosti analgetik, v co nejnižší účinné dávce a jen podle potřeby (nikoliv pravidelně).
Další možností léčby jsou tzv. symptomatické léky OA s dlouhodobým efektem (glukosaminsulfát, chondroitinsulfát, diacerein, kyselina hyaluronová, hylany), které působí specifickým zásahem do metabolismu postižené kloubní chrupavky a vedou k úlevě od artrotických obtíží. Efekt těchto léků obvykle nastupuje pozvolna (týdny), ale přetrvává nejméně 2 měsíce po ukončení léčby; proto se obvykle podávají v terapeutických sériích (1-3 měsíců) 1-2x ročně. Ukazuje se, že při pravidelném dlouhodobém dávkování jsou tyto léky pravděpodobně schopny brzdit i morfologickou progresi tohoto onemocnění.
Vhodná je také fyzikální léčba. Při selhání konzervativní léčby je indikována chirurgická léčba - nejčastěji artroplastiky (totální endoprotézy).
Revmatoidní artritida je chronické zánětlivé onemocnění kloubů, které se obvykle projevuje symetrickou polyartritidou s postižením zápěstí a drobných ručních kloubů, má chronický průběh a vede k tvorbě kloubních erozí a deformit. Onemocnění postihuje častěji ženy. RA se manifestuje častěji v mladších věkových skupinách (mezi 30-40 lety), druhou věkovou skupinou, kdy se RA může manifestovat, jsou pacienti ve věku od 50 do 60 let. Vzhledem k tomu, že onemocnění je chronické a primárně pacienta nezabíjí (byť zkracuje život pacienta v průměru o 10 let), setkáváme se často se staršími pacienty s třicetiletým, čtyřicetiletým i delším trváním choroby, které může vést k rozsáhlému polyartikulárnímu postižení (obr. 2) a těžkému funkčnímu handicapu. Pokud se RA manifestuje až ve vyšším věku, mívá mírnější průběh a lépe reaguje na terapii; oproti mladší populaci je méně častý výskyt revmatoidního faktoru.
Péče o pacienta s pokročilým stadiem onemocnění může být velmi obtížná. Velkou roli u těchto pacientů hraje rehabilitace a ergoterapie, která by měla být pokud možno soustavná. Důležitá je úprava režimu a bytových podmínek. Při postižení nosných kloubů je na místě používání opěrných pomůcek a stabilizačních ortéz; jejich výběr je nutno přizpůsobit typu postižení kloubu, postižení dalších kloubů a celkové fyzické kondici pacienta. U pacientů s postižením ramen a ostatních kloubů horních končetin může být používání francouzských berlí velmi problematické. Pacienti s postižením rukou mohou používat různé pomůcky k otevírání lahví a konzerv, navlékání ponožek a punčoch apod. Výrazné zlepšení funkčního postižení může přinést také chirurgická léčba, často je však u starších, polymorbidních pacientů kontraindikována. Z tohoto pohledu je proto velmi důležitá včasná indikace ortopedických výkonů (korekční, stabilizační výkony, endoprotézy).
Farmakoterapie záleží na intenzitě subjektivních obtíží a aktivitě RA a spočívá v podávání nesteroidních antirevmatik (NSA), tzv. chorobu modifikujících léků (DMARDs) a v některých případech kortikosteroidů. Novinkou jsou preparáty tzv. biologické léčby, jejíž principem je postižení prozánětlivých cytokinů pomocí biologických prostředků - monoklonálních protilátek, inhibitorů receptorů pro vytokány apod. Jsou v současné době nejúčinnějším terapeutickým agens u revmatoidní artritidy. Terapie RA by měla být vždy vedena revmatologem s ohledem na aktuální aktivitu choroby a přidružené komplikace.
U starších pacientů je třeba opatrnosti při podávání NSA (vyšší riziko nežádoucích účinků, především zažívacích a renálních) i DMARDs (potencionálně toxické léky, nutno zvážit další interní choroby a zejména schopnost pacienta užívat lék v pravidelných intervalech a doporučených dávkách). Léčba DMARDs, včetně metotrexátu, je však při dobré spolupráci možná a výhodná i u starších pacientů s aktivní RA, a klinické analýzy ukazují, že terapie DMARDs má z dlouhodobého hlediska celkově méně nežádoucích a méně závažných účinků nežli dlouhodobá terapie NSA v plných, protizánětlivých dávkách.
Podávání kortikosteroidů v malých dávkách je u starších pacientů možné a v některých případech výhodné, nutno však opět mít na zřeteli možné nežádoucí účinky - při současném podávání NSA stoupá riziko gastropatie, dlouhodobá léčba kortikosteroidy je zatížená vznikem a progresí osteoporózy atd.
Velkým problémem starších pacientů, zejména žen, jsou komplikace osteoporózy (fraktury krčku stehenní kosti, kompresivní fraktury obratlů, Collesova fraktura předloktí), které představují zároveň i závažný medicínský a sociální problém. Osteoporóza je metabolické onemocnění skeletu, které se vyvíjí velmi dlouho asymptomaticky a k frakturám dochází až při pokročilé demineralizaci skeletu.
Péče o starší pacienty s rozvinutou osteoporózou spočívá především v režimových opatřeních. Strava starších pacientů často neobsahuje dostatek kalcia a bílkovin, setkáváme se také s deficitem vitaminu D. Důležitá je u starších pacientů pohybová léčba - cvičení, které stimuluje osteoblasty, posiluje přilehlé svalové skupiny a zlepšuje celkovou zdatnost pacienta. Snad nejdůležitější je u starších pacientů zabránit pádu - namístě jsou úpravy bytu (nejčastěji totiž dochází k pádům doma ve vlastním bytě), důležitý je dále výběr domácí i vycházkové obuvi (zejména v zimních měsících) a protiskluzová úprava opěrných pomůcek a v neposlední řadě důsledná léčba ostatních onemocnění, která mají vliv na statiku pacienta (vertebrobazilární insuficience, kardiovaskulární onemocnění apod.). Pacienti také nesmějí zdvíhat a nosit těžká břemena. Vlastní farmakoterapie osteoporózy závisí na typu osteoporózy a patří do rukou odborníka - osteologa.
Možnosti terapie nemocí pohybového ústrojí ve vyšším věku, kdy mají často polyartikulární charakter a jsou spojeny s výraznou bolestí kloubů, jsou bohužel omezeny jak věkem pacienta, tak i přidruženými komplikacemi. U starších pacientů může být podání NSA spojeno s vyšším rizikem výskytu nežádoucích účinků, především gastrointestinálních a renálních. Gastropatie spojená s podáváním NSA se vyskytuje u 33 - 46 % pacientů užívajících NSA. U starších pacientů přistupujeme k podání NSA až po důkladné rozvaze, volíme co nejnižší účinnou dávku a dáváme přednost dávkování podle potřeby („on demand“) před pravidelným dávkováním. Léčba NSA může vést k poruše mikrocirkulace v ledvině, k retenci solí a otokům až k progresi renální insuficience a u starších pacientů musíme také počítat se snížením renálních funkcí. Pro tyto pacienty nejsou proto vhodná NSA s dlouhým biologickým poločasem (oxikamy); riziko kumulace je u nich vyšší. Systémové nežádoucí účinky NSA lze eliminovat lokální aplikací (masti, gely apod.); ne všechny lokální preparáty však dostatečně pronikají až do kloubní dutiny a nelze je aplikovat u všech lokalizací (kyčel). Konečně pokud jsou NSA podávána jako analgetika (nikoliv jako antiflogistika), lze je v mnoha případech nahradit bezpečnějším paracetamolem (tablety, čípky), jenž bývá často neprávem opomíjen a jehož analgetický efekt je u řady pacientů srovnatelný např. s ibuprofenem; paracetamol lze také poměrně úspěšně kombinovat s nízkými dávkami NSA a někteří autoři dávají této kombinaci přednost před vyššími dávkami samotného NSA.
Novou skupinou NSA jsou tzv. koxiby, selektivní inhibitory COX II, které prakticky nemají vedlejší nežádoucí účinky na zažívací trakt (NSA gastropatie), doporučují se proto u pacientů s vysokým rizikem vzniku NSA gastropatie (vyšší věk, vřed nebo komplikace vředu v anamnéze, současná léčba kortikosteroidy).
Nemoci pohybového ústrojí jsou velmi častým problémem seniorů a jejich význam se zvyšujícím se věkem populace v civilizovaných zemích vzrůstá. V ambulancích přibývá starších pacientů, přičemž terapie těchto onemocnění ve vyšším věku je spojena s určitými problémy, se kterými se musí praktikující lékař potýkat. Vyšší věk je také rizikovým faktorem toxicity, resp. nežádoucích účinků farmakoterapie. Komplikujícím momentem je také polymorbidita a s ní spojená často velmi extenzivní farmakoterapie, která opět může zvyšovat riziko vedlejších účinků antirevmatik. U starších pacientů je proto třeba přistupovat k terapii revmatických onemocnění velmi individuálně, po zvážení všech komplikujících faktorů.

Revmatologický ústav, Praha