Před více než 20 lety prokázaly některé americké a britské studie, že tradičně chápané klinické vyšetření starého pacienta nedostatečně diagnostikuje jeho komplexní zdravotní a sociální potřeby a že k jejich odkrytí je třeba najít novou komplexnější metodu. Tak se v geriatrické medicíně začal uplatňovat nový přístup, nazvaný „komplexní geriatrické hodnocení“ (Comprehensive Geriatric Assessment - CGA), pro který se u nás vžil název funkční geriatrické vyšetření (FGV), a proto v tomto článku budeme užívat obě zkratky současně. FGV-CGA představuje vícerozměrnou specifickou metodu, která jde za hranice klasického, tradičně chápaného klinického vyšetření, neboť hodnotí kromě zdravotního stavu i psychosociální problémy a celkové funkční schopnosti. FGV-CGA umožňuje lékařům a dalším zdravotnickým pracovníkům celistvý pohled na starého pacienta jako na biopsychosociální jednotku exitující v určitých socioekonomických podmínkách, pohled oproštěný od úzkého zaměření jen na nemoc. Tento způsob vyšetření pacienta je v současnosti považován za optimální metodu, jak stanovit zdravotní a sociální potřeby rizikových starých osob. FGV-CGA je východiskem pro cílenou intervenci, která následně optimalizuje péči o starého člověka. Při hodnocení efektivity FGV-CGA se všichni autoři shodují na tom, že tento způsob vyšetření je užitečný nejen pro pacienty, ale má i celospolečenský význam. Metaanalýza 28 randomizovaných kontrolovaných studií s FGV-CGA, provedená Stuckem a spol. (1993), jasně prokázala všestranně pozitivní efekt geriatrického funkčního vyšetření.

Efektivita funkčního geriatrického vyšetření se projevuje ve
. snížení mortality
. zlepšení funkčního stavu
. prevenci zdravotního postižení
. objektivním zhodnocení kvality
      poskytované péče
. omezení (re)hospitalizací
. oddálení ústavních pobytů
. snížení nákladů
. zlepšení kvality života.
Současný gerontologický výzkum v oblasti poskytování zdravotních a sociálních služeb se intenzivně soustřeďuje na využití FGV-CGA pro hodnocení kvality geriatrické péče. Například ve Spojených státech řada institucí nyní požaduje, aby se FGV-CGA prováděl u všech klientů v dlouhodobé péči několikrát za pobyt. Publikované studie potvrzují, že to vede k přesnějším a komplexnějším informacím o nemocném, že se zlepšuje kvalita péče a současně se získají také informace o účelném využití vynaložených zdrojů. Poskytovatelé péče tak mohou u každého nemocného individualizovat finanční náklady. Některé zahraniční zkušenosti také ukazují jak, FGV-ACG napomáhá k objektivnějšímu rozhodování o umístění do ošetřovacích ústavů a o indikaci domácí a komunitní péče, o rozsahu, v jakém je třeba poskytnout sociální služby.
Z klinické geriatrické praxe je známo, že standardní anamnéza a běžné fyzikální vyšetření nemusí vždy odhalit některé důležité symptomy. Sami jsme v naší studii zjistili, že více než polovina praktických lékařů nevěděla o tom, že jejich pacient trpí inkontinencí. Naopak FGV-CGA pomáhá odhalit nejen některé symptomy, s kterými se nemocní neradi svěřují (inkontinence, nedoslýchavost), ale i špatný zrak, depresi, poruchu kognitivních funkcí, podvýživu, poruchu stability a chůze. Například funkčním vyšetřením odhalená porucha hybnosti může být nejen prvním signálem rozvíjející se Parkinsonovy choroby, ale současně i upozorněním na ubývající soběstačnost ve všedních činnostech. Vznikající riziko závislosti nemusí být při běžném vyšetření vůbec rozpoznáno. I zkušení klinici mohou bez použití FGV-CGA významně podhodnotit nebo nadhodnotit pacientovu kognitivní poruchu nebo mobilitu a tak nesprávně posoudit jeho stupeň soběstačnosti a schopnost vést vlastní domácnost. Naše i zahraniční zkušenosti ukazují, že právě lékaři jsou z celého zdravotního týmu ti, kteří se, vzhledem k přílišné orientaci jen na nemoc, nejméně zajímají o stupeň závislosti svého starého pacienta na pomoci druhé osoby. Platí to pro nemocniční i ambulantní praxi.
FGV-CGA dále umožňuje nejen objektivizovat potřeby nemocného, ale i stanovit reálné terapeutické a rehabilitační cíle a realistickou prognózu a více zlepšit komunikaci mezi lékařem, pacientem a jeho rodinou a dalšími členy pečujícího týmu.

Význam funkčního geriatrického vyšetření pro pacienta spočívá v
. zpřesnění diagnózy
     (funkční diagnózy)
. zlepšení léčebných výsledků
. objektivním posouzení potřeby
     péče a služeb
. objektivním sledování vývoje
     funkčního stavu
. zlepšení spolupráce a motivace
     pacienta a jeho lékaře
. zlepšení kvality života.

V posledních letech byla v geriatrii zavedena široká paleta funkčních geriatrických testů pro všechny klíčové oblasti. Jejich širšímu využití v běžné ambulantní praxi praktického lékaře nebo internisty však brání to, že jejich kompletní provedení je časově náročné a při některých z nich je ještě potřeba spolupráce dalších odborníků. Spíše než pro potřebu primární praxe jsou určeny k výzkumným úkolům, pro potřeby ústavní péče nebo pro speciální geriatrické ambulance. Současně se však jasně ukazuje potřeba jednoduchého FGV-CGA skríningového testu, který by se dal použít k orientačnímu vyšetření rizikových starých osob a k pravidelným preventivním prohlídkám osob nad 70 let a přitom poskytoval validní informace. Vycházejíce z práce Rubinbsteinové a spol. (1988) a Lachse a spol. (1990) a z vlastních zkušeností navrhli jsme pro běžnou klinickou praxi, zejména pro ambulantní a primární péči, skríningové funkční geriatrické vyšetření (Topinková E., Neuwirth, J. 1995). Pokrývá všechny důležité funkční okruhy geriatrického pacienta, tj. jeho zdravotní stav, duševní zdraví, fyzickou výkonnost a sociální situaci. Vyšetření navazuje na standardní anamnézu a somatické vyšetření a v 10 krocích umožňuje identifikovat pacienty, u nichž je třeba provést rozšířené funkční geriatrické vyšetření (tab.).

I. Zdravotní stav 
1. Zrak. Fyziologické stárnutí je spojeno se slábnoucím zrakem, příčinou jsou změny na čočce a sítnici. S postupem věku se čočka stává méně pružnou a méně průhlednou, více než 90 % osob nad 65 let potřebuje na čtení brýle. Další příčinou slábnoucího zraku jsou katarakta a senilní makulární degenerace. Poruchy zraku mají velký dopad na aktivity všedního dne. Nejjednodušeji se poruchy vizu zjistí čtením Snellenových a Jägerových optotypů. Jejich pomocí se dají také odhalit poruchy centrálního vidění zaviněné kataraktou, glaukomem nebo makulární degenerací.
2. Nedoslýchavost je třetí nejčastější chronickou obtíží ve stáří. Postihuje třetinu osob starších 65 let, dvě třetiny 70letých a starších, a po 80 letech tři čtvrtiny lidí špatně slyší. Při nedoslýchavosti jsou nejdříve postiženy hlubší tóny a zhoršuje se schopnost porozumět řeči v hlučícím sále nebo v místnosti, kde mluví více než jedna osoba. Nedoslýchavost vede k omezení sociálních kontaktů (návštěvy, divadlo, kino atd.). Orientačně je sluch možné jednoduše vyšetřit šeptem. S naslouchadlem jsou někdy obtíže - staří lidé jej neumí nebo nemohou (po iktu, artritida, demence) správně obsluhovat.
3. Funkce končetin je podmínkou pro samostatné provádění všedních činností. Orientujeme se odděleně o funkci horní a dolní končetiny. Hodnotíme svalovou sílu (stisk), rozsah pohybů v jednotlivých kloubech, bolest. Jednoduchý manévr - sepnutí rukou v týle - odhalí bolestivé omezení pohybu v rameni. Funkce dolních končetin - hodnotíme schopnost samostatné chůze, rovnováhu a schopnost přemísťovat se. Normální chůze vyžaduje bezvadnou funkci kloubů, přiměřenou koordinaci svalů, normální vestibulární, vizuální a proprioceptivní impulzy.
4. Výživa. Diagnostika proteino-kalorické malnutrice je relativně obtížná. Hlavní ukazatelé jsou: váhový úbytek a laboratorně snížená hladina albuminu, cholesterolu, lymfopenie a anemie.
5. Inkontinence. 15-30 % osob starších 65 let trpí inkontinencí, v dlouhodobé ústavní péči je to téměř 50 %. Proto vždy při funkčním geriatrickém vyšetření je třeba položit jednoduché otázky na kontinenci. („Udržíte vždy moč, nebo s tím máte nějaké potíže? Když se objeví nutkání, musíte mu hned vyhovět, a když ne, tak se pomočíte?“)

II. Duševní zdraví
6. S věkem narůstá prevalence demence, ta se v populaci nad 65 let vyskytuje asi v 7 až 11 % a u osob nad 80 let již ve více než 30 %. Citlivým indikátorem demence je porucha krátkodobé paměti. Neschopnost vybavit si názvy 3 předmětů po uplynutí 60 až 90 sekund by měla vést k provedení standardního testu kognitivních funkcí. Nejužitečnější a také nejvíce rozšířen je MMSE (Mini Mental State Exam) podle Folsteina, který hodnotí orientaci, paměť (vštípivost a výbavnost), pozornost, mluvenou i psanou řeč a konstrukční schopnosti. Při interpretaci se za normu považuje ještě skóre 23. Složité je používání tohoto testu u nemocných s poruchou zraku nebo sluchu - zvláště u nedoslýchavých může být při testu dosaženo horších výsledků, než je skutečnost.
7. Deprese je nejčastější afektivní poruchou ve stáří, její výskyt však nezávisí na pokročilosti věku. V některých případech bývá velmi obtížné odlišit u starého pacienta depresi od demence, protože klinické příznaky mohou být velmi podobné. Pro častější výskyt depresivního symptomu je do skríningového vyšetření zařazena otázka na smutek a nezájem o okolí. Při pozitivní odpovědi je vhodné použít geriatrickou škálu deprese podle Yesavage.

III. Fyzická výkonnost
8. Fyzická výkonnost se nejčastěji zjišťuje pomocí testu všedních činností ADL (Activities of Daily Living). Soběstačný (nezávislý) je člověk, který nemá podstatná omezení tělesných a duševních funkcí a který samostatně bez pomoci nebo dohledu druhých osob zvládá všechny potřebné aktivity denní života v prostředí, v němž žije. Pokud není schopen tyto činnosti vykonávat, stává se závislým (nesoběstačným), a to buď lehce, středně, nebo vysoce.
K hodnocení závislosti se všeobecně používá Barthelův test ADL. Test hodnotí, zda je zkoumaná osoba schopna samostatně nebo s pomocí či není vůbec schopna provést těchto deset činností:

. najíst se 
. obléci se 
. vykoupat se 
. provést osobní hygienu 
. udržet stolici
. udržet moč 
. použít WC
.přesunout se z lůžka na židli 
. ujít po rovině vzdálenost 50 m
. sejít po schodech.

Instrumentální všední činnosti - IADL - zahrnují komplexní aktivity nezbytné pro nezávislý život ve vlastní domácnosti. Test IADL podle Lawtona a Brodyho hodnotí opět závislost a zjišťuje, zda zkoumaná osoba je schopna samostatně, s pomocí či není schopna provádět tyto činnosti:
. telefonovat 
. použít veřejné dopravní prostředky
. nakupovat
. uvařit si
. udržovat domácnost
. vykonávat práce kolem domu
. užívat léky
. spravovat své finance.

Hodnocení ADL je založeno na vyjádření pacienta nebo pečující osoby, částečně i na přímém pozorování pacienta při jeho vyšetření. Hodnocení IADL závisí pouze na nepřímém hodnocení. Doporučujeme informace od pacienta ověřit z dalšího objektivního zdroje. Někteří nemocní promítají do odpovědí spíše vlastní přání než své skutečné možnosti. Zvláště u pacientů s kognitivní poruchou je hodnověrnost odpovědí nízká. Při skríningovém vyšetření se ptáme na 3 aktivity ADL a IADL, zjistíme-li omezení, provedeme kompletní testy.

IV. Sociální situace
9. Významnou roli při zvládání všedních činností hraje vybavení bytu pacienta. Zdrojem důležitých informací je návštěva v bytě, která umožní identifikovat rizikové faktory a navrhnout bezpečnostní opatření - zlepšit osvětlení, madla na WC a v koupelně, protiskluzné podložky apod.
10. Cílený dotaz na sociální kontakty a na vztahy v rodině pomůže odhalit riziko sociální izolace. Jména a kontakty na současné a i potenciální pečovatele v případě zhoršení soběstačnosti by měly být zaznamenány v kartě pacienta. Praktický lékař by měl být obeznámen s existujícími možnostmi sociálních služeb ve svém regionu tak, aby mohl navrhnout nejefektnější a pro nemocného optimální kombinaci sociálních služeb.

Velkou výhodou standardních hodnotících testů a škál je to, že slouží klinikovi jako mnemotechnické pomůcky, aby se cíleně svého pacienta na všechno zeptal. V praxi často zůstane řada specifických problémů neodkryta, protože se na ně lékař nezeptá nebo je nevyšetří - jde zvláště o inkontinenci, malnutrici, depresi, počínající demenci nebo poruchy hybnosti. FGV-CGA zahrnuje řadu součástí standardního lékařského vyšetření, ale ve své komplexnosti jde za jeho rámec, klade důraz na funkční stav, na kvalitu života a jednoznačně přináší pacientovi prospěch.

Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Subkatedra gerontologie a geriatrie IPVZ, Praha