Právě obor plastické chirurgie může být typickým příkladem multidisciplinárně potřebného oboru. Z tohoto úhlu pohledu je jasné, že dřívější koncentrace plastiků jen na klinických pracovištích je pro dnešní medicínu nedostatečná. Plastičtí chirurgové jsou považováni za platné členy týmu například rekonstrukčních a traumacenter větších nemocnic.
Obor plastická chirurgie je laickou veřejností často zaměňován za chirurgii kosmetickou či estetickou, ta je však pouze její součástí. Právě oblast estetické chirurgie však celosvětově prožívá určitý boom. Další, z medicínského pohledu důležitější součásti oboru tvoří: vrozené vývojové vady, již zmiňovaná rekonstrukční chirurgie, chirurgie ruky a popáleninová medicína. Dvě posledně jmenované oblasti se díky množství nových poznatků jistě stanou v dohledné době samostatnými specializacemi.
Rozvoj plastické chirurgie současnosti umožňuje zavedení nových technologií jak v diagnostickém, tak i v léčebném procesu. Precizní a časná diagnostika dává pacientovi větší šanci k dosažení uspokojujícího výsledku. V dnešní době patří například CT mezi zcela běžná vyšetření, stejně jako řada úzce profilovaných laboratorních testů. Dostupná jsou i taková vyšetření jako magnetická rezonance a další. Je tedy hlavně na nás, lékařích, jak účelně tyto možnosti využíváme ku prospěchu svých pacientů.
Plastické operace se stále více přibližují ideálu fyziologického operování, jak jej v polovině minulého století popsal akademik Burian, zakladatel české plastické chirurgie. Širší výběr operačních postupů řešících stejný problém dává operatérovi možnost indikovat ten nejvhodnější z pohledu dosažitelných funkčních a estetických výsledků. Kritériem je co nejnižší morbidita z pohledu celkového zdravotního stavu nemocného a s co nejmenšími následky lokálními v operované oblasti. Rozvoj těchto postupů je závislý na detailnějším poznání anatomie, a zvláště jednotlivých angiosomů - oblastí s definovaným cévním zásobením. Rutinním se v plastické chirurgii stává operování pod zvětšením lupovými brýlemi či mikroskopem. Zvětšení operačního pole spolu s používáním nové generace chirurgického instrumentaria umožňuje chirurgovi operovat až na samé hranici technických možností.
Laserová chirurgie se uplatňuje zvláště při léčení různých nezhoubných kožních afekcí a v kosmetické chirurgii. K dalším příkladům uplatnění nových technologií patří dnes již rutinně používaná peroperační detekce sentinelové uzliny gamma kamerou v onkochirurgii (maligní melanom a další).
Praktickou aplikaci poznatků o hojení ran představuje nová generace převazových materiálů. Ty si úspěšně razí cestu i do chudších českých poměrů. Použití optimálního obvazu pro ten který typ rány ve svém důsledku značně urychluje hojení, zjednodušuje převazy a snižuje jejich frekvenci. Těmito postupy můžeme značně urychlit přípravu rány (např. dekubitu) k operaci a taktéž rychleji docílit pooperačního zhojení komplikovaných ran. Přes vyšší pořizovací cenu těchto materiálů jsou konečné ekonomické náklady na léčbu nižší nebo přijatelné. Hlavním posuzovacím kritériem však zůstává vysoký komfort pacienta a zkrácení doby léčení.
Integrovanou součástí léčby se stává časná rehabilitace. Právě časné zahájení rehabilitace vede k rychlejší obnově funkce a k návratu pacienta do běžného života i do pracovního procesu. Soudobé rehabilitační postupy a nové pomůcky (např. dynamická dlaha) umožňují kompromis mezi klidem nutným k hojení rány na straně jedné a hrozícím omezením funkce na straně druhé.
V péči o jizvy se kromě promašťování a tlakových masáží uplatňují léčba biolampou, měkkým laserem a různé silikonové preparáty na bázi mastí nebo náplastí. Vrozené vývojové vady
Zde k nejčastějším diagnózám patří rozštěpy rtu a patra, hypospadie, vrozené vývojové vady ruky. K těm vzácnějším řadíme mnoho různých syndromů sdružujících většinou více postižení.
Samozřejmou podmínkou je multidisciplinární přístup při řešení těchto často mutilujících stavů. Na léčbě se podílejí kromě plastických chirurgů i specialisté dalších oborů - pediatři, ortodontisté, maxilofaciální chirurgové, logopedi, psychologové, genetici a další. V dnešní době mohou takto postiženým pacientům poskytnout adekvátní péči pouze velká klinická pracoviště (Praha, Brno, Bratislava). Pacienti tam podstupují celou řadu následných operací, začínajících v útlém věku a pokračujících v různých etapách života. Trendem zůstává načasovat rekonstrukční výkony tak, aby jimi byl co nejméně ovlivněn vývoj v postižené oblasti.
I přes zavedení operačního mikroskopu a indikaci stále sofistikovanějších operačních postupů se stále dokonalejšími funkčními a estetickými výsledky budoucnost zřejmě patří genetickému inženýrství. Rekonstrukční chirurgie
Rekonstrukční chirurgie se zabývá řešením defektů vzniklých ztrátou tkání buď v důsledku úrazu, nebo po radikálním odstranění nádorů. Nověji se též zabývá obnovou ztracené funkce v určité oblasti (např. funkční svalové přenosy).
Obecně při řešení ztrát měkkých tkání postupujeme podle pomyslného rekonstrukčního žebříku od nejjednoduššího k nejsložitějšímu: přímý uzávěr rány, místní posun, kožní štěp, stopkovaný lalok, volný lalok za použití mikrochirurgické techniky.
Přenos volného laloku není v dnešní době ničím výjimečným. Operační techniku zvládá většina plastických chirurgů a mikroskop patří k vybavení větších nemocnic. K trendům v mikrochirurgii patří přenos stále menších tkáňových celků, vyhovujících lépe potřebám recipientní oblasti při současném snížení morbidity odběrového místa. Kromě klasických muskulokutánních laloků může být součástí laloku i vaskularizovaná kost (např. část fibuly). Volný lalok pak přinese do defektu živou tkáň, což má nemalý vliv na hojení a funkci dané oblasti.
Některé mutilující defekty po radikálním odstranění tumoru (např. v oblasti splanchnokrania) lze úspěšně vyřešit pouze za pomoci volného laloku. Dalším přínosem volného laloku je přenos dobře prokrvené tkáně do oblasti již často poznamenané radioterapií, respektive postradiačními změnami - fibrózou tkáně, jizvením a sklerotizací. Negativním aspektem je však zakrytí možné recidivy tumoru.
Těžištěm rekonstrukčních technik zůstávají ztrátová poranění a potraumatické defekty. Také v této oblasti je samozřejmostí týmová spolupráce specialistů řady oborů: urgentní medicíny, traumatologie, ortopedie, cévní chirurgie, plastické chirurgie, ostatních chirurgických oborů, rehabilitace a dalších.
Právem prosazovaným trendem je tzv. „okamžitá rekonstrukce“ - všude tam, kde to umožňuje celkový stav pacienta i lokální podmínky. Mnoha studiemi jsou potvrzeny výhody tzv. jednodobého traumatu pro pacienta a také pozitivní vliv okamžitého řešení ztráty měkkých tkání na hojení zlomenin. Jedno z hlavních úskalí tohoto postupu představuje určení radikality debridementu. To vyžaduje značnou zkušenost operatéra.
Okamžitá rekonstrukce má určitou analogii také v jiných oborech medicíny, když jde o urgentní řešení zlomeniny krčku stehenní kosti, invazivní řešení akutního infarktu myokardu apod.
Chirurgie ruky
Milníkem v chirurgii ruky je zavedení turniketu a použití lupových brýlí. Značné zjednodušení přináší svodná anestezie, kam patří i blok v zápěstí. Aplikace zápěstního bloku nevyžaduje přítomnost anesteziologa a turniket je v zápěstí dobře tolerován po dobu 2 hodin. Tato doba stačí zkušenému operatérovi k provedení většiny chirurgických výkonů v oblasti ruky samotné.
Většina operací prováděných na ruce je po traumatu nebo v souvislosti s řešením jeho následků. Velmi záleží na adekvátním primárním ošetření traumatu. Z tohoto pohledu hraje velkou roli pečlivé vyšetření poraněné ruky lékařem prvního kontaktu a následné odeslání na pracoviště, které je schopné takové trauma ošetřit.
V praxi nejčastěji nediagnostikovanou, a tudíž neošetřenou strukturou zůstávají digitální nervy. Další problémy rezultují z neadekvátní sutury šlach, provedené nekompetentním chirurgem. U stavů vyžadujících replantační výkon hraje podstatnou roli čas, který uplyne mezi úrazem a replantací. Významná je i správná příprava amputované části pro transport (zabalení do vlhké gázy a v igelitovém sáčku vložené do ledové tříště - přímý kontakt ledu způsobí omrzlinu amputátu!).
Hlavní snahou při ošetření traumatu ruky je minimalizovat funkční následky úrazu postižené ruky. S tím přímo souvisí snaha o zachování maximální délky jednotlivých článků prstů. Amputační výkony představují v moderní koncepci ošetřování traumatické ruky až poslední a krajní řešení.
Při ošetřování traumatu ruky se uplatňují nové možnosti osteosyntézy (miniplate) a nové postupy při řešení ztrátových poranění měkkých tkání (řada místních laloků).
Elektivní výkony reprezentují dvě nejčastější diagnózy: Dupuytrenova kontraktura a syndrom karpálního tunelu. V těsném závěsu je pak revmatochirurgie ruky. Dupuytrenova kontraktura je běžně řešena parciální fasciektomií. Příslibem do budoucna je intralesionální aplikace kolagenázy. Při operacích pro úžinové syndromy, kam patří výše zmíněný syndrom karpálního tunelu, je podmínkou úspěchu více než kde jinde atraumatická operační technika za použití zvětšení.
Termín časná rehabilitace platí v chirurgii ruky dvojnásob. Funkční výsledek operované ruky záleží z poloviny na precizně provedeném operačním výkonu a z druhé poloviny na správně vedené rehabilitaci.
Kosmetická chirurgie
Kosmetická chirurgie zaznamenala v posledních letech nebývalý rozmach nejen ve světě, ale i u nás. V principu se zabývá operacemi měnícími tvar (rinoplastika, liposukce, augmentace...) a tzv. rejuvenačními operacemi (blefaroplastika, face lift...).
Většina plastických chirurgů zvládá estetickou chirurgii v plném rozsahu a současně se věnuje oboru jako celku. Tito chirurgové nejsou bezpodmínečně vázáni rutinními postupy v estetické chirurgii a často uplatňují své zkušenosti z estetické chirurgie v chirurgii rekonstrukční - například při rekonstrukci prsu po ablaci, ale i obráceně. Další skupinou jsou tzv. estetičtí chirurgové, kteří se věnují výhradně kosmetické chirurgii. Některé estetické zákroky v dnešní době provádějí i lékaři jiných specializací, například oční lékaři blefaroplastiku a ORL lékaři rinoplastiku. Poslední kategorií jsou lékaři bez adekvátní erudice, kteří mají pouze ekonomickou motivaci. (Pro pacienta - klienta, často ovlivněného reklamštinou, je pak někdy těžké zvolit si správně lékaře a rozpoznat, jestli řeže stejně dobře, jako mluví. Pokud mohu porovnat na základě vlastních zkušeností, ve světě jsou pacienti ve výběru lékaře uvážlivější.)
V současnosti se rychle rozšiřuje škála operačních postupů, které řeší čím dál přesněji jednotlivé specifické problémy v rámci určité diagnózy. Dobré operační výsledky závisí na volbě adekvátního chirurgického výkonu a jsou umožněny atraumatickou operační technikou. Snad největší spektrum možností modifikace operačního postupu, v závislosti na konkrétním problému, existuje pro rinoplastiku a facelift.
Obecně upřednostňujeme postupy zachovávající normální funkci operovaných struktur. Toto reprezentuje například termín estetická a funkční rinoplastika. Kosmetickým výkonem nesmí být omezeno dýchání. Hraniční případy optimálně řeší plastický chirurg v týmu s otorinolaryngologem.
Dalším příkladem moderní techniky, která více ctí aspekty fyziologického operování, je pak redukce či modelace prsou metodou „single scar“. Kromě z estetického pohledu nezanedbatelného zkrácení kožních jizev je hlavním přínosem radiální výkon na mléčné žláze, která je i po operaci schopna eventuálně plnit svou funkci kojení. Indikace k výkonu jsou pak jednodušší i u pacientek mladších věkových kategorií.
Podobně se mění i operační techniky pro další operace, například pro liposukci. Používá se tzv. vlhká technika a kanyly jsou o poznání tenčí než před pár lety. Díky tomu se dramaticky snížil počet komplikací a nedobrých výsledků při současně větším možném objemu odsátého tuku. Ale všeho s mírou.
Nejtěžší v estetické chirurgii je samotná indikace k výkonu. Z pohledu lékaře vyžaduje medicínský a nekomerční přístup, jakož i dostatečné zkušenosti. Kromě volby adekvátního chirurgického postupu je nutné posoudit hlavně realističnost očekávání pacientky. Psychickému problému někdy chybí morfologický substrát a pak je operace to nejhorší řešení. Spokojenost chirurga s výsledkem operace neznamená v tomto oboru automaticky spokojenost pacientky a obráceně. Dobrý výsledek však pozitivně ovlivňuje kvalitu života, snad i proto se estetické operace stávají čím dál víc populární. GynCentrum Praha 9-Hloubětín www.gyncentrum.cz
|
