Ve zbylých nefronech (tzv. reziduálních) dochází v tubulární části k adaptačním změnám spočívajícím ve zvýšení frakčních exkrecí
(= snížení zpětné resorpce) některých látek, především vody a Na, umožňují i udržet vyrovnanou vodní a elektrolytovou bilanci i při velmi snížené glomerulární filtraci. Současně se mění i řada metabolických pochodů v organismu.
I. Metabolismus a potřeba živin při akutním selhání ledvin
1. Metabolismus aminokyselin a bílkovin
Již za několik hodin po selhání ledvin dochází ke zvýšenému katabolismu s negativní dusíkovou bilancí, zvýšené mobilizaci aminokyselin z kosterního svalu a porušené utilizaci aminokyselin pro syntézu bílkovin ve svalu. Uvolněné aminokyseliny jsou zvýšeně využívány v játrech pro jaterní glukoneogenezi, ureogenezi a především tvorbu viscerálních bílkovin (proteiny akutní fáze atd.). Na zvýšeném katabolismu bílkovin se podílejí periferní inzulinorezistence se zvýšenou hladinou kortikoidů (klesá inzulinem stimulovaná utilizace aminokyselin), metabolická acidóza, cirkulující proteázy, zvýšené uvolňování interleukinů apod. a pochopitelně i dialyzační léčba. Je změněno spektrum aminokyselin, vzhledem ke snížené tvorbě a metabolickému bloku se nezbytnými aminokyselinami stávají i histidin, tyrosin, arginin, cystein i serin. Využití exogenních AMK se liší, eliminační poločas je prodloužen, s výjimkou histidinu.
Rozhodujícím pravidlem pro všechny léčebné postupy v ASL musí být optimálně pokrýt požadavky organismu na živiny s tím, že podle potřeby je nemocný dialyzován. Proto doporučujeme příjem bílkovin/aminokyselin v množství 0,8-1,2 g/kg TH/den.

2. Spotřeba energie
Základní podmínkou pro zachování aktivní tělesné hmoty je dostatečný energetický příjem. Energeticky nedostatečná výživa vede při ASL k odbourávání tělesných bílkovin a ztrátám dusíku. V současné době se doporučuje podávat při ASL denně 160-200 kJ/kg TH/den (40-50 kcal). Vyšší dávky nejsou vhodné, protože organismus s ASL má jen omezenou kapacitu k využití zdrojů energie.

3. Metabolismus sacharidů
Charakteristickým rysem poruchy metabolismu sacharidů je periferní inzulinorezistence se zvýšenou hladinou inzulinu, patologickým glukózovým tolerančním testem a častou hyperglykemií. Vedle poruchy utilizace zjišťujeme i zvýšení glukoneogeneze v játrech. Zde jsou hlavním zdrojem glukoplastické aminokyseliny zvýšeně vychytávané z oběhu. Přesto zůstávají sacharidy hlavním zdrojem při léčbě nemocných s ASL. U nemocných s ASL podáváme glukózu v dávce 0,3 g/kg/hod., tj. cca do 8 g glukózy/kg/den. Při vzestupu glykemie nad 10 mmol/1 přidáváme inzulin, jehož potřeba nepřekročí
40 j/1000 kcal (4,18 MJ) infuzního roztoku.

4. Metabolismus tuků
Asi v 50 % ASL nacházíme hyperlipoproteinemii, především hypertriglyceridemii při normální či jen lehce zvýšené hladině celkového cholesterolu. Současně je zvýšena hladina VLDL, částečně i LDL, naopak hladina HDL i HDL-cholesterolu je snížena. Koncentrace apoproteinů A1 a poměr apo C2/C3 jsou sníženy. Příčina je především v porušené degradaci triglyceridů v důsledku snížení aktivity lipoproteinové lipázy a jaterní triacylglycerolové lipázy. Význam této poruchy je při parenterální výživě v tom, že infundované tukové emulze jsou utilizovány podstatně jako VLDL. Jejich využití může být sníženo až na poloviční hodnotu. Přesto jsou tukové emulze nedílnou součástí výživy u ASL. Podáváme dávku 1 g tuku/kg/den. Potřebu energie lze z tukových zdrojů krýt z 20-25 %.

5. Vitaminy a stopové prvky
1. Stopové prvky
Hladina stopových prvků v plazmě je za normálních okolností řízena jejich střevní resorpcí a renálním vylučováním. Proto při rutinním způsobu suplementace hrozí nebezpečí toxických projevů. Substituce je nutná pouze při dlouhodobé parenterální výživě.
2. Vitaminy
Při dialyzační léčbě dochází ke ztrátám hydrosolubilních vitaminů, především kyseliny listové a vitaminu B6. Vzhledem ke zvýšené zátěži organismu bývá často suplementován vitamin C. Je však třeba se vyvarovat vyšších dávek (nad 100 mg/den), neboť mohou vést k závažné sekundární hyperoxalemii s depozicí oxalátu do tkání. Z liposolubilních vitaminů musí být při pouhé parenterální výživě doplňován pouze vitamin K (u dospělých do dávky 100 p.g/den). Při delším podávání parenterální výživy je nutné doplnit i aktivní formu vitaminu D3 (1,25 (OH)2 cholekalciferol).

II. Výživové režimy při akutním selhání ledvin
Restrikční nízkobílkovinné diety jsou v léčbě ASL v současné době používány pouze u lehkých forem neoligoanurického ASL (u metabolicky stabilních nemocných) a ve fázi rekonvalescence. Jinak je vždy nutno přívod živin upravit podle aktuální potřeby nemocných a podle potřeby nemocné léčit dialýzou.
1. Parenterální výživa
Parenterální výživa je nutná u většiny případů ASL, alespoň v akutní fázi onemocnění. Je podávána do centrální žíly kontinuálně po 24 hodin denně. Nejvýhodnější je stavebnicově individualizovaný způsob podání roztoku podle výpočtů a bilancí. Hlavní energetickou součást tvoří hypertonická glukóza v dávce do 0,3 g/kg/hod., roztoky aminokyselin speciálního renálního složení, ev. směsi esenciálních a neesenciálních aminokyselin a roztoky tukových emulzí 10-20 % v dávce do 1 g/kg/den všude tam, kde nejsou kontraindikovány (koagulopatie apod.). Roztoky aminokyselin mají být podány vždy současně s glukózou, následně pak je přidán roztok tukové emulze (tab. 2).

2. Enterální výživa
Enterální výživa má oproti parenterální výživě přednost v zapojení trávicího traktu do metabolismu živin. Nejčastěji se užívá měkká nutriční nebo nazoduodenální sonda, do které se podává výživná směs nutriční pumpou. V současné době jsou k dispozici přípravky k enterální výživě s upraveným složením pro nemocné s ASL připravené na bázi mléčných či vaječných proteinů. Lze použít i oligopeptidy. V těchto přípravcích je značné množství energie (polysacharidy, tuky), vitaminy, ev. stopové prvky. Při stabilizaci metabolického stavu lze pak širší sondou podávat i tekutou dietu, nejlépe individualizovanou.

3. Perorální výživa
Dietoterapie je používána u nemocných s nekomplikovanými formami především neoligoanurického ASL. Dále je podávána nemocným ve fázi uzdravování. Používáme individualizované modifikace nízkobílkovinných diet s obsahem 0,5-0,8 g bílkoviny/kg/den. Je třeba dodržet energetické minimum, které činí kolem 145 kJ/kg/den. Někdy jsou tyto diety doplňovány tzv. suplementy, což jsou bud’ nutriční výživné roztoky, či aminokyseliny a jejich ketoanaloga.

III. Výživové režimy při chronickém selháním ledvin

1. Perorální výživa - dietoterapie
Zatímco u nemocných s ASL představuje parenterální a enterální forma výživy hlavní cesty zajištění nutrice, u nemocných s CHSL hraje zásadní roli dietoterapie. Pomocí této léčby můžeme nejenom upravit poruchy metabolismu, ale současně v řadě případů dosáhnout zpomalení progrese renální insuficience. Snížený příjem bílkovin v dietě spolu s vyrovnanou energetickou bilancí, sníženým přísunem fosforu, resp. draslíku vede k výraznému zlepšení stavu nemocných. Zároveň je třeba léčebně upravovat i acidobazickou rovnováhu, hladinu vápníku, fosforu a kyseliny močové. Při konzervativním léčení CHSL užíváme typy nízkobílkovinných diet uvedených v tab. 3.

U všech typů diet je nutno respektovat zastoupení bílkovin, které mají vysokou biologickou hodnotu, a dále se dávka přijímaného proteinu zvyšuje o hodnotu přítomné proteinurie, aniž by se započítávala do celkového příjmu proteinů.

Suplementy
Významnou roli má i použití ketoanalog esenciálních aminokyselin, které snižují přívod dusíku do organismu a současně umožňují stabilizaci dusíkové bilance při adekvátním energetickém krytí (135-140 kJ/kg/den). Při zvýšené zátěži jsou nízkobílkovinné diety doplňovány (suplementovány) i perorálně přijímanými výživnými roztoky, které obsahují bílkoviny, oligopeptidy, aminokyseliny, energii, stopové prvky apod. Některé z nich mají již složení upravené s ohledem na renální selhání (např. Sonana ren-o-mil, Sonana ren-o-prot či Renilon).
Dieta u dialyzovaných nemocných se zásadně liší od nízkobílkovinných diet při CHSL. Obsahuje 1,2-1,4 g bílkoviny/kg/den, a 150 kJ/kg/den, příjem K a P je výrazně omezen, podobně jako přísun tekutin (600-700 ml/den). Je totiž nutno počítat nejenom se ztrátami aminokyselin při dialýze
(6-8 g), ale i se zvýšenou energetickou potřebou při této léčbě.

2. Parenterální a enterální výživa při chronickém selhání ledvin
U nemocných s CHSL užíváme tyto léčebné nutriční postupy při zvýšených malnutričních nárocích, především při interkurentním onemocnění, operačním výkonu a všude tam, kde perorální nutrice není schopna zajistit adekvátní příjem (při dialýze apod.). S výhodou lze užít aminokyselinové směsi esenciálních i neesenciálních aminokyselin, respektujících i změněné aminokyselinové spektrum. Vždy je nutná současná energetická substituce (glukóza). Lze podávat i tukové emulze (až 30 % energetické hodnoty) a výživu aplikovat systémem All-in-One. Dávkování je analogické jako u ASL. Nemocné je nutné pravidelně laboratorně monitorovat a podle potřeby dialyzovat či hemofiltrovat.
Výživa sondou umožňuje kontinuální přívod živin do trávicího traktu. Podáváme jak upravené dietní potravinové mixy, tak nutriční enterální směsi.

Klinika nefrologie TC IKEM
a Subkatedra nefrologie
IPVZ, Praha