V traumatologii je intenzivní péče vysunuta do přednemocničních etap - často mluvíme o resuscitačním nebo také „záchranném“ řetězci, který kontinuálně zajišťuje maximální péči o poraněného od „scény“, tj. místa úrazu, až k definitivnímu zvládnutí urgentního stavu.
Jednotlivé etapy kontinuálního záchranného řetězce mají velmi rozdílné podmínky, ale podstatou je udržet dostatečnou oxygenaci a perfuzi tkání, kdy celý problém je vlastně „jednoduchý“ - udržet dostatečný transport kyslíku. Pokud se toto nepodaří, bude poraněný ohrožen na životě v urgentní fázi nebo i později, kdy podlehne následkům sepse a multiorgánovému selhání třeba i několik týdnů po úrazu. V učebnicích nalézáme časový scénář, kde se mluví o „zlatých 3 minutách“ stejně jako 30, 60 a 180 minutách. Co je zlaté a co ne, to teď řešit nebudeme, ale čas je skutečně limitujícím faktorem úspěšné léčby.
Ve světle poměrně přesných statistických dat vypadá časový scénář takto:

1. Doba bezprostředně po úrazu, kdy je poraněný odkázán na neprofesionální pomoc - občanskou pomoc včetně CP resuscitace. Vzhledem k dojezdovým časům RZP 8-12 minut odhadujeme až na 20 minut - kritické období, kdy může dojít k hypoxii, velké ztrátě krve, aspiraci apod.
2. Doba, kdy je poraněný v péči přednemocničních profesionálních služeb (RLP, RZP, event. jiné složky) - cca 20 minut.
Zásadou je slogan „léčit a transportovat“. Možnosti dnešní RLP jsou značné. Osádky vozů nebo vrtulníků jsou vysoce kvalifikované a technické možnosti dovolují perfektní zajištění dýchacích cest, přístrojové dýchání, doplnění řečiště náhradními roztoky, defibrilaci apod.
V této fázi je třeba zdůraznit nepřetržitost - kontinuitu léčebného procesu na místě úrazu, během transportu i v průběhu předání poraněného do nemocniční péče.
Po předání poraněného do nemocniční péče dostává intenzivní péče novu kvalitu, přiměřenou možnostem pracoviště. Okamžitě po kontrole a event. korekci dýchání a převodu tekutin se zahajuje monitorace pacienta, jsou provedeny všechny urgentní operace, které jsou součástí resuscitace (chirurgické stavění krvácení, event. i včetně laparotomie), paralelně se zpřesňuje diagnostika zaměřená v této fázi na dutinová krvácení, poranění hrudníku a plic (cave přetlakový pneumotorax, haemoperikard - tamponáda srdeční) - vše probíhá paralelně - diagnostika i intenzivní péče - využívá možnosti sonografie, event. spirálního CT - přívod tekutin lze doplnit o transfuzi.
Úskalím této fáze může být organizační nedostatečnost příjmového oddělení nebo ambulance.
V kompetentní nemocnici nebo centru musí být bezpodmínečně zajištěna příjmová skupina, vedená zkušeným a plně kvalifikovaným chirurgem - traumatologem a intenzivistou, oba jsou schopni rychlé a rozhodné akce v minutách. Tým je zpravidla složen ze 2 dalších chirurgů a dalšího intenzivisty a doplněn rentgenologem pro diagnostickou fázi. Dostatek kvalifikovaných a dobře zacvičených sester je samozřejmostí, stejně jako dostatek pomocných pracovníků. Rovněž nutností je připravený materiál, léky, infuze a potřebná technika.
Problémem může být předběžné avízo a svolání urgentní skupiny. Vše odvisí od spojení s přednemocničními složkami a na technickém řešení svolávacího systému v nemocnici, problémem může být i reálné udržení urgentní skupiny v pohotovosti. Další závažnou okolností je organizační zajištění multidisciplinární spolupráce - často je nutné již v první fázi nemocničního ošetření aktivizovat řadu dalších specialistů a řádově v minutách vytvořit multidisciplinární tým, jehož činnost musí být dobře koordinována, a řada léčebných aktivit může potom probíhat paralelně.
Kritické body
1. Neprofesionální péče - prvních cca
20 minut - neutěšená úroveň výcviku obyvatelstva v PP a CPR.
Odhaduje se: asi 30 % smrtelných úrazů je odvratitelných v této fázi - cca
300 poraněných za rok.

2. Předání do ústavní péče, špatná organizace příjmu. Nepřipravenost personální i materiální. Často nebývá v pohotovosti kompletní tým. Úvodní rozhodnutí nebývá kompetentní.

3. Přímý transport do kompetentního zařízení - vyloučit sekundární transporty. Nelze nikdy vyloučit nutnost transportu do nejbližší nemocnice, vynucenou stavem pacienta (dutinová velká krvácení), proto je nutno trvat na připravenosti všech chirurgických oddělení k urgentnímu chirurgickému ošetření poraněných.

Průběžná a nepřetržitá intenzivní péče, vkomponovaná do rámce dokonale organizované přednemocniční a nemocniční péče, může podstatně ovlivnit nepříznivá statistická data mortality. Jen při dopravních nehodách umírá 1200-1400 lidí ročně. Při srovnání standardizované úmrtnosti máme nepříznivé, téměř dvojnásobné hodnoty ve statistice např. proti Švédsku, Velké Británii a dalším státům.
Předpokládáme, že 30-40 % úmrtí po dopravních nehodách je odvratitelných. Celá tato problematika je i o penězích, a to nemalých. Podle výpočtů provedených v Rakousku a Německu jsou celospolečenské náklady na 1 smrtelný úraz kolem 1 mil. Euro (tj. přes 30 mil. Kč). Těžký úraz je nákladově 10x levnější. Bude dobré do budoucna dobře hodnotit alokaci finančních prostředků a jejich návratnost. Potom se možná dočkáme dobrého zajištění intenzivní péče jak v přednemocniční, tak ústavní fázi.
Úrazová nemocnice, Brno