Mezi závažná poranění, vyžadující komplexní přednemocniční a nemocniční péči, řadíme sdružená poranění a polytraumata.
Sdružené poranění znamená poranění dvou nebo více tělesných částí nebo orgánových systémů, která přímo neohrožují život poraněného. Polytrauma představuje poranění dvou nebo více tělesných částí nebo orgánových systémů, když alespoň jedno z poranění přímo ohrožuje život těžce poraněného. V obou případech se jedná o kombinace poranění končetin, hrudníku, břicha, hlavy, páteře, pánve a tělesného povrchu různé závažnosti a rozsahu. Komplikace léčení závažných poranění mohou vést k selhání životně důležitých orgánů (ARDS, multiorgánové selhání = MOF) a až ke smrti poraněného. Komplexní péči o těžce poraněné můžeme rozdělit do dvou etap. První a velice důležitou etapu představuje přednemocniční péče, druhou etapu komplexní a definitivní ošetření a léčení v rámci nemocniční specializované péče a obě tyto etapy spolu úzce souvisejí.

Přednemocniční péče
Hlavním úkolem přednemocniční péče je zajištění vitálních funkcí, kardiopulmonální resuscitace, transportní stabilizace zlomenin, zajištění pacienta pro transport a převoz do nemocničního zařízení. Přednemocniční péče začíná laickou první pomocí a dále je zajišťována specializovanou odbornou první pomocí, kterou poskytuje lékař a posádka vozu RLP nebo LZS. Veškerou přednemocniční péči je nutné brát jako urgentní a měla by být podřízena pravidlům Trauma Life Support (podpora života poraněného) podle schématu:

A - Air way
      (uvolnění dýchacích cest)
B - Breathink
      (zajištění dýchání)
C - Circulation
      (zajištění krevního oběhu)
D - Disability
      (neurologický stav)
E - Examination
      (komplexní vyšetření celkového
      stavu poraněného).

Během celé přednemocniční etapy a především při zajišťování specializované odborné první pomoci je nutná prevence úrazového a hypovolemického šoku. Po zajištění vitálních funkcí, zajištění poraněného k transportu (zajištění periferní žíly, zajištění dýchacích cest, transportní stabilizace zlomenin) je poraněný převezen k prvotnímu odbornému ošetření do nemocnice a převoz je podřízen jeho celkovému stavu. V případě přímého ohrožení života a oběhové nestability je těžce poraněný převezen vozem RLP nebo LZS k urgentnímu ošetření na nejbližší chirurgické pracoviště ke stabilizaci oběhu a v případě nutnosti jsou tam provedeny i život zachraňující operační výkony. Po stabilizaci těžce poraněného zajistíme překlad k dalšímu a definitivnímu léčení všech poranění na specializované pracoviště - traumacentrum. Pokud je poraněný oběhově stabilní a jeho stav umožňuje časově delší převoz, je převezen přímo na specializované pracoviště - traumacentrum - k definitivnímu a komplexnímu ošetření všech poranění. Vždy je ale nutné mít na mysli, že primárním ani sekundárním převozem nesmíme ohrozit život těžce poraněného.
Specializovaná
nemocniční péče
Specializovaná nemocniční péče je poskytována v traumacentrech, kde je zajištěn nepřetržitý příjem těžce poraněných a současně i komplexní péče týmu odborníků, nezbytná k urgentnímu a definitivnímu ošetření všech poranění. Specializovaná nemocniční péče probíhá v jednotlivých fázích tak, aby byla zajištěna časná diagnostika, návaznost vyšetření a ošetření tak, aby nebyl ohrožen život poraněného. Ošetřování a léčení závažných poranění je otázkou týmové spolupráce, především úrazového chirurga a anesteziologa, a dále chirurga, ortopeda a dalších lékařů specialistů včetně konziliářů.

1. Fáze - resuscitační, urgentní příjem (emergency room)
- předání pacienta lékařem RLP
  nebo LZS
- kompletní a zevrubné vyšetření
  (úrazový chirurg + anesteziolog)
- kardiopulmonální resuscitace
  (kanylace periferní nebo centrální
  žíly, zajištění plicní ventilace -
  spontánní nebo endotracheální
  kanylace a řízená ventilace,
  zavedení močového katétru,
  zavedení žaludeční sondy, urgentní
  drenáž hrudníku)
- doplnění objemu tělesných tekutin
  (krystaloidy, plasmaexpandery,
  krevní převody - 0- nebo
  skupinové)
- urgentní sonografické vyšetření
  břicha, hrudníku a pánve
  (k vyloučení hemoperitonea
  a hemotoraxu)
- kompletní laboratorní odběry
  (hematologie, biochemie, moč,
  krevní skupina, krevní plyny)

Stanovení pracovních diagnóz a rozsahu poranění, časový rozsah
cca 10 - 15 minut.
Je-li poraněný oběhově nestabilní a sonografické vyšetření prokázalo dutinové krvácení, potom následuje urgentní převoz na operační sál a život zachraňující operace. Je-li oběhově stabilní, následují diagnostická vyšetření.
1.a) Fáze - urgentní, život zachraňující operační výkony
Poraněný oběhově nestabilní, prokázáno poranění orgánů dutiny břišní a hrudní. Urgentní operační výkony co nejkratší (časově do 60-90 minut), ošetření velkých krvácení (splenectomie), případně urgentní tamponáda a odložení definitivního řešení (odložená sutura nebo resekce jater apod.) po oběhové stabilizaci těžce poraněného - dvoudobé definitivní ošetření - second lock.
- dutinová krvácení
  - hemoperitoneum
  - hemothorax
- život ohrožující krvácení
  z velkých cév
Po ukončení urgentních operačních výkonů a oběhové stabilizaci poraněného následuje doplnění diagnostiky.
2. Fáze - první diagnostická fáze
- RTG vyšetření - základní projekce
  (lebka, páteř - podle lokalizace
  poranění, pánev, končetiny, plíce,
  hrudníky cystogram)
- CT vyšetření
  - nativně mozek, topogram C-páteře
  - spirální CT s aplikací kontrastní
    látky (poranění orgánů dutiny
    hrudní a břišní, retroperitonea,
    malé pánve)
- konziliární vyšetření - neurologické,
  ORL, oční, stomatochirurgické
  a další

První diagnostická fáze vede ke stanovení definitivních diagnóz všech poranění a k určení rozsahu a závažnosti poranění v časovém intervalu do 30 minut. Závažnost poranění je možno hodnotit na základě více klasifikací, v naše ústavu používáme klasifikaci ISS (Injury Severity Score), případně PTS (PolyTrauma Schlüssel - modifikace Hannover).

3. Fáze - stabilizace poraněného a stabilizační operační výkony
Poraněný je uložen na ARO nebo na oddělení intenzivní péče, kde je monitorován, pokračuje intenzivní léčení úrazového šoku a další stabilizace celkového stavu. Podle stabilizace celkového stavu a rozsahu všech poranění určíme další léčebný postup a timing dalších stabilizačních operačních výkonů. V této době ještě doplňujeme kontrolní vyšetření - neurologie, sonografie, když při prvních vyšetřeních byly nálezy negativní nebo jen s malou patologií. Doba stabilizace celkového stavu poraněného závisí na závažnosti poranění a za optimum považujeme časový interval 2 - 3 hodiny.

Stabilizační operační výkony:
- odložené revize dutiny břišní
  a hrudní (narůstající klinika)
- operace pro nitrolební krvácení
- stabilizace diafyzárních zlomenin
  dlouhých kostí (nitrodřeňová
  osteosyntéza nebo zevní fixace)
- stabilizace otevřených zlomenin
- zevní fixace při poranění
  pánevního kruhu
- poranění páteře s pozitivním neurologickým nálezem.
Časná, stabilní a definitivní osteosyntéza zlomenin dlouhých kostí a časná stabilizace poranění páteře usnadní ošetřovatelskou péči, umožní časnou mobilizaci těžce poraněného a sníží tím i riziko vzniku komplikací (dekubity, embolizace apod.). Naproti tomu extenze končetin a sádrové imobilizace vedou k demobilizaci poraněného a ke zvýšení počtu komplikací, často i smrtelných. Extenzi poraněné končetiny používáme pouze přechodně na dobu nejdéle 24 - 48 hodin, než dojde ke stabilizaci celkového stavu poraněného a než je možné provést definitivní a stabilní osteosyntézu zlomenin dlouhých kostí. Časový interval k provedení stabilizačních operačních výkonů je od 2 - 3 hodin do 24 - 48 hodin po přijetí.

4. Fáze - definitivní stabilizace a druhá diagnostická
Během této fáze dochází k definitivní stabilizaci celkového stavu poraněného, jeho pasivní i aktivní mobilizaci. Během této fáze ještě doplňujeme další diagnostická a konziliární vyšetření :
- RTG - kontrolní vyšetření,
  doplňující projekce k upřesnění
  diagnostiky poranění pánve,
  acetabula a nitrokloubních zlomenin
- CT vyšetření - kontrolní vyšetření,
doplňující 2D a 3D rekonstrukce u poranění pánve, acetabula a nitrokloubních zlomenin, poranění páteře, obličejového skeletu a kraniocerebrálních poranění
- konziliární vyšetření - neurologické,
  ORL, oční, stomatochirurgické
  a další

V průběhu této fáze, jejíž interval je přibližně do 7. - 10. dne po úrazu, řešíme komplikace prvotních ošetření, probíhá pasivní i aktivní rehabilitace, poraněného podle možností vertikalizujeme a připravujeme k provedení rekonstrukčních operačních výkonů.

5. Fáze - rekonvalescence, sekundární a rekonstrukční operační výkony, rehabilitace
Poslední fáze léčení závažných poranění má časový interval v rozmezí 3 - 4
týdnů po úraze a je obdobím resocializace těžce poraněného a usilujeme o jeho postupný návrat do běžného života.

Do této fáze spadají rekonstrukční operační výkony:
- stabilizace nitrokloubních zlomenin
- stabilizace poranění pánevního
  kruhu a acetabula
- stabilizace poranění páteře bez
  prvotního neurologického nálezu
- rekonstrukční operační výkony
  na dlouhých kostech
- řešení komplikací dutinových
  poranění

Poraněný intenzivně rehabilituje a připravuje se na propuštění do rehabilitačního ústavu, domácího léčení nebo do ústavu sociální péče. Současně se dostává zpět do běžného života a učí se žít s případnými následky a trvalým postižením, které má po prodělaném závažném poranění.

Do uvedeného schématu je nutné začlenit i časování operačních výkonů s ohledem na celkovou odezvu organismu na závažné poranění a toleranci k prováděným operačním výkonům.
1. den - Příjem těžce poraněného
do nemocnice - podle odpovědi na resuscitaci:
- jen operační výkony z vitální
  indikace (život zachraňující
  operace) „damage control“
- primární operace
2. - 3. den - Hyperinflamace
          - second look  = urgentní
            revizní operace (damage
            control)
          - dutinová poranění,
            pokračující krvácení
4. - 10. den - Indikační okno
          - definitivní řešení 
          - diafyzární zlomeniny,
            poranění páteře, pánevního
            kruhu, kraniocerebrální
            poranění apod.
10. - 21. den - Neoperovat
          - imunosuprese
            po 3 týdnech - Uzdravení
          - sekundární a rekonstrukční
            operace - nitrokloubní
            zlomeniny, zlomeniny
            acetabula a pánevního kruhu,
            plastické operace,
             rekonstrukce hrudní stěny
            apod.

Závěr
Léčení závažných poranění a polytrauma má své zásady, které je nutno dodržovat. Základem kvalitního ošetření a léčení těchto poranění je aktivní a odborná spolupráce přednemocniční a nemocniční péče. Časná, urgentní a komplexní péče o těžce poraněné, poskytovaná nepřetržitě v traumacentrech, vede ke snížení následků poranění, časnému návratu poraněného do běžného života a malým výskytem komplikací výrazně snižuje i náklady na léčení.

Úrazová nemocnice, Brno