V mnoha případech jsou poranění pánve součástí závažných poranění a polytraumat a jejich léčení je tím obtížnější. V poslední době s rozvojem motorismu přibývá sdružených poranění pánve a proximální části stehenní kosti.
Pánev představuje anatomické spojení trupu a dolních končetin. Pánevní kruh je tvořen vzadu křížovou kostí, která navazuje přímo na bederní páteř, po stranách je tvořen kyčelními kostmi a vpředu sedacími a stydkými kostmi. Na kyčelních kostech jsou umístěny kyčelní kloubní jamky kyčelního kloubu a v tomto místě je pánevní kruh nejpevnější. Pánevní kruh je spojen elastickými vazy, které umožňují mikropohyby mezi jednotlivými částmi při chůzi a zátěži. Křížová kost je spojena s kyčelní kostí (sakroilický kloub) třemi vazy (přední, interossální a zadní vaz), stydké kosti jsou vpředu vazivově spojeny sponou stydkou (symfýza). Do pánve zasahují svaly upínající se na páteř a pánevní dno je tvořeno skupinou svalů, která je mezi kostrčí a kostmi pánevního kruhu. V těchto svalech jsou četné tepenné a žilní pleteně a nervové svazky. V pánvi probíhají velké cévy (ilické tepny a žíly a jejich pleteně), v malé pánvi jsou uloženy orgány urogenitálního traktu (močový měchýř, močovody, močová roura a děloha) a dále esovitá střevní klička a konečník. Při poraněních pánve je vysoké riziko sdruženého poranění všech orgánů uložených v pánvi.
Při poranění pánve rozlišujeme poranění pánevního kruhu a poranění kyčelního kloubu. Může se jednat o izolované poranění pánevního kruhu, izolované poranění kyčelního kloubu nebo o kombinaci obou těchto poranění.
Poranění pánevního kruhu vzniká působením nadměrného přímého násilí současně na jeho přední a zadní část v předozadním směru (přitlačení k pevné podložce), působením přímého násilí z jedné nebo obou stran (přitlačení ze strany, boční nárazy v automobilech a motocyklech, pády z výše na bok) a vertikálním násilím při dopadech z výše. Rozsah poranění závisí na velikosti působícího násilí. Může dojít k poranění vazů (spojení křížové a kyčelní kosti nebo stydké spony), kostí (zlomeniny křížové kosti, kyčelní kosti, sedací a stydké kosti) nebo ke kombinaci poranění vazů a kostí (osteoligamentózní poranění).
Poranění kyčelního kloubu vznikají nejčastěji při nárazu kolenem na palubní desku v podélné ose stehenní kosti (dashboard injuries), přímým nárazem na kyčelní kloub ze strany nebo dopadem z výše na natažené dolní končetiny. Rozsah poranění kyčelního kloubu způsobeného nepřímým násilím působícím v podélné ose stehenní kosti závisí na postavení hlavice stehenní kosti v kyčelním kloubu. Pří nárazu v podélné ose stehenní kosti může jít jen o čisté vykloubení (luxaci) kyčelního kloubu nebo o vykloubení kyčelního kloubu spojené se zlomeninou zadní hrany kloubní jamky (acetabula) různého rozsahu. Zlomeniny způsobené přímým nárazem na kyčelní kloub zasahují přímo kloubní plochu jamky kyčelního kloubu a mohou zasahovat dále ve tvaru T nebo Y i na kyčelní nebo sedací kost.
Sdružená poranění pánevního kruhu a kyčelního kloubu představují nejzávažnější poranění pánve a nejčastěji vznikají působením velkého násilí z postižené strany.
Vzhledem k anatomickým poměrům jsou poranění pánevního kruhu často spojena s poraněním nervů, cév a orgánů malé pánve.
Při přijetí do nemocnice zjistíme anamnestické údaje a mechanismus vzniku poranění a provedeme zevrubné klinické vyšetření poraněného. Předozadní stabilitu pánevního kruhu vyšetříme tlakem na lopaty kyčelní kosti a sponu stydkou a palpací zjistíme její rozestup, případně krepitaci, svědčící pro poranění stydkých kostí. Flekční postavení v kyčelním kloubu je známkou pro jeho vykloubení, zkratek poraněné dolní končetiny svědčí pro vykloubení kyčelního kloubu spojené se zlomeninou jamky kyčelního kloubu, případně pro poranění pánevního kruhu s jeho vertikálním posunem. K primárnímu vyšetření patří i zavedení močového katetru a zhodnocení kvality vytékající moči. Příměs krve v moči svědčí pro poranění močových cest, nejčastěji močového měchýře nebo močové roury.
Po primárním klinickém vyšetření na urgentním příjmu (emergency room) následují další diagnostická vyšetření - RTG, sonografie, CT - a další postup závisí na rozsahu a závažnosti poranění a celkovém stavu pacienta.
RTG vyšetřením zahájíme vyšetření pánve v předozadní projekci. Po vyhodnocení snímku a charakteru poranění doplníme další vyšetření. Při poranění pánevního kruhu doplňujeme vyšetření v projekci na pánevní vchod (inlet) a pánevní východ (outlet) a při poranění kyčelního kloubu provedeme vyšetření v obturatorní projekci
(pacient otočen na poraněnou stranu se sklonem 45 st - zobrazí se přední pilíř acetabula) a v ilické projekci (pacient otočen na zdravou stranu se sklonem 45 st - zobrazí se zadní pilíř acetabula). Při podezření na poranění močového měchýře provedeme vyšetření močového měchýře kontrastní látkou - cystogram. Únik kontrastní látky mimo kontury močového měchýře je známkou jeho poranění. Podle RTG nálezu doplníme ještě CT vyšetření pánevního kruhu nebo acetabula s 2D nebo 3D rekonstrukcí. U závažných poranění provedeme vyšetření spirálním CT s aplikací kontrastní látky, které při úniku kontrastní látky mimo cévní řečiště usnadní diagnostiku a rozsah poranění cév malé pánve a retroperitonea. Vyšetření doplníme o sonografické vyšetření břicha a malé pánve a při podezření na poranění nervů doplníme ještě neurologické vyšetření.
Na základě všech vyšetření určíme typ poranění pánevního kruhu a acetabula podle AO klasifikace a určíme závažnost všech poranění podle klasifikace ISS (Injury Severity Score).

Poranění pánevního kruhu
- poranění typu A
- odlomení okrajových částí kyčelní
  a sedací kosti s úpony svalů
- poranění typu B - horizontální
  nestabilita
- poranění jednoho nebo dvou vazů
  sakroilických kloubů nebo stydké
  spony na jedné nebo obou stranách
  pánevního kruhu
- zlomeniny křížové kosti, lopaty
  kyčelní kosti, sedací a stydké kosti
  na jedné nebo obou stranách
  pánevního kruhu
- kombinovaná poranění vazů a kostí
  v přední a zadní části pánevního
  kruhu na jedné nebo obou stranách
  pánevního kruhu
- poranění typu C - vertikální
  nestabilita
- poranění všech vazů sakroilických
  kloubů a spony stydké na jedné
  nebo obou stranách s vertikálním
  posunem na jedné nebo obou
  stranách pánevního kruhu
- zlomeniny křížové, kyčelní a sedací
  nebo stydké kosti jednostranné nebo
  na obou stranách pánevního kruhu

Poranění jamky kyčelního kloubu acetabula
- vykloubení kyčelního kloubu -
  pouze poškození kloubního pouzdra
  s rizikem nestability podle rozsahu
  poranění měkkých tkání
- poranění typu A
- zlomeniny zadní hrany acetabula,
  zlomeniny předního nebo zadního
  pilíře
- poranění typu B
- příčné zlomeniny acetabula,
  zlomeniny acetabula tvaru T,
  zasahující na sedací kost
- poranění typu C
- zlomeniny způsobené vysokou
  energií, zasahující acetabulum a dále
  lopatu kyčelní kosti nebo přední
  pilíř nebo až na sakrolilický kloub

Léčení poranění
pánevního kruhu
- poranění typu A - okrajové,
  avulzní, úponové zlomeniny
- bez dislokace - většinou
  konzervativní léčení
- s dislokací zlomeniny - operační
  léčení = stabilizace pomocí šroubů,
  umožní časnou rehabilitaci
- poranění typu B - horizontální
  instability
- ligamentózní poranění bez
  dislokace pánevního kruhu, rozestup
  spony stydké do 3-4 cm
  a zlomeniny pánevního kruhu bez
  dislokace - konzervativní léčení
- ligamentózní poranění s dislokací
  pánevního kruhu, rozestup spony
  stydké nad 4 cm, dislokace
  zlomenin pánevního kruhu -
  operační léčení
- stabilizace spony stydké dlahou
- stabilizace zlomenin pánevního
  kruhu pomocí tzv. „plazivých
  šroubů“ (zavedení šroubů
  do diploe - mezi kortikalis stydké
  kosti) nebo pomocí modelovaných
  speciálních dlah
- poranění typu C - vertikální
  instability
- ligamentózní poranění bez
  dislokace pánevního kruhu -
  konzervativní léčení = pánevní
  závěs a střídavě polohování na oba
  boky, v indikovaných případech
  Kirschnerova extenze na poraněné
  straně v kombinaci s pánevním
  závěsem
- ligamentózní poranění s dislokací
  pánevního kruhu - operační řešení -
  stabilizace spony stydké pomocí
  dlahy a SI skloubení pomocí dlah
  nebo šroubů nebo zevním fixatérem
- zlomeniny zadní a zadní nebo
  laterální části pánevního kruhu
  s dislokací úlomků - operační řešení - ostoesyntéza dlahou v kombinaci
  s „plazivými šrouby“, případně
  zevním fixatérem
- kombinovaná osteoligamentózní
  poranění - operační léčení stejně
  jako u ligamentózních poranění -
  osteosyntézy dlahami, „plazivými
  šrouby“ nebo zevní fixací

Léčení poranění acetabbula
- luxace kyčelního kloubu - repozice
  v celkové anestezii
- po repozici je kyčelní kloub stabilní
- funkční doléčení s časnou
  mobilizací poraněného a chůze
  o berlích bez zátěže poraněné
  končetiny
- po repozici je kyčelní kloub
  nestabilní = poranění límce
  acetabula a rozsáhlé poranění
  kloubního pouzdra - Kirschnerova
  extenze 3 týdny, poté zahájení
  rehabilitace a mobilizace a chůze
  o berlích bez zátěže poraněné
  končetiny
- zlomeniny typu A - podle stability
  kyčelního kloubu po repozici
  a rozsahu poranění acetabula
- po repozici je kyčelní kloub stabilní
  a malé úlomky zadní hrany
  acetabula = konzervativní léčení -
  Kirschnerova extenze 3 týdny,
  průběžně pasivní rehabilitace na
  motorové dlaze, poté vertikalizace
  a nácvik chůze o berlích bez zátěže
  poraněné končetiny
- po repozici je kyčelní kloub
nestabilní a úlomky acetabula jsou větší, dislokované nebo úlomky v kyčelním kloubu = indikace k operačnímu léčení. Podle velikosti úlomků acetabula osteosyntéza šrouby nebo modelovanou speciální dlahou ze zadního (Kocherova - Langenbeckova) přístupu
- zlomeniny typu B - podle
  dislokace úlomků acetabula
- úlomky bez dislokace - konzerva-
tivní léčení = Kirschnerova extenze v abdukci poraněné končetiny
- úlomky s dislokací - operační řešení
  = osteosyntéza modelovanou
  speciální dlahou ze zadního
  (Kocherova - Langenbeckova)
  přístupu
- zlomeniny typu C - podle
  dislokace úlomků
- úlomky acetabula a lopaty kyčelní
  kosti nebo sedací kosti bez
  dislokace - konzervativní léčení =
  Kirschnerova extenze v abdulci
  poranění končetiny
- úlomky s dislokací - operační řešení
= osteosyntéza modelovanou speciální dlahou zaváděnou ze zadního (Kocherova - Langenbeckova) přístupu nebo předního (Letournelova) přístupu

Timing léčení poranění pánevního kruhu a acetabula
Timing léčení poranění pánevního kruhu a acetabula závisí na celkovém stavu poraněného (přidružené choroby - ICHS, stavy po IM, DM, CMP apod.), závažnosti poranění (škála monotrauma - nejjednodušší poranění, mnohočetné poranění nebo sdružené poranění - všechna neohrožující život poraněného - až polytrauma - nejzávažnější poranění s přímým ohrožením života těžce poraněného), typu poranění (podle klasifikace AO), druhu poranění (zavřená a otevřená poranění) a sdružených poranění (poranění močového měchýře, močové roury nebo větší krvácení při poranění pánevního kruhu).
Urgentní operační výkony
Poranění pánevního kruhu
Urgentní, časné, operační řešení provádíme u sdružených poranění pánevního kruhu a močového měchýře, močové roury a většího krvácení a u poranění acetabula tam, kde nelze provést repozici luxace.
Poranění pánevního kruhu spojené s větším krvácením z pánevních plexů řešíme dočasným „uzavřením“ pánevního kruhu pomocí pánevní svorky nebo definitivní stabilizací pánevního kruhu zevním fixatérem. Rozsáhlá a život ohrožující krvácení z pánevních plexů řešíme podvazem vnitřních ilických tepen (a. ilica interna).
Sdružená poranění urogenitálního traktu řešíme urgentní, časnou, operační revizí. Při revizi ošetříme poranění močového měchýře jeho suturou (sešitím) a zavádíme močový katétr a zavádíme epicystostomický drén (punkce močového měchýře nad sponou stydkou) k laváži močového měchýře. Poranění močové roury řešíme zavedením močového katétru nebo jejím sešitím a současně i zavedením močového katétru jako vnitřní dlahy a k odvádění moče.
Poranění acetabula
(kyčelního kloubu)
Při každé luxaci (vykloubení) kyčelního kloubu, izolované nebo sdružené s poraněním acetabula, je nutné provést urgentní repozici jako prevenci poškození sedacího nervu. Podle stability kyčelního kloubu po repozici rozhodujeme o dalším léčebném způsobu, jak je uvedeno výše.
Nedaří - li se urgentní repozice luxace kyčelního kloubu, sdružená se zlomeninou acetabula, a hlavice kyčelního kloubu zůstává vykloubena, potom indikujeme urgentní a neodkladný operační výkon - krvavou, otevřenou, repozici luxace kyčelního kloubu a stabilizaci zlomeniny jamky kyčelního kloubu.

Odložené operační výkony
Pokud není indikace k primární repozici zlomenin nebo ligamentózních poranění, podle potřeby zavedeme na přechodnou dobu Kirschenrovu extenzi na poraněné končetině, provedeme řádnou diagnostiku všech poranění pánevního kruhu a acetabula. Operační výkon provedeme podle celkového stavu poraněného, stabilizace jeho celkového stavu a závažnosti poranění v prvních dnech po úraze nebo odloženě ve druhém a nejpozději až ve třetím týdnu po úraze. Operační výkon umožní časnou pasivní i aktivní mobilizaci poraněného a sníží tak i riziko vzniku komplikací.
Operační výkony v urgentní fázi i odložené operační výkony musí provádět zkušený chirurg - traumatolog. Urgentní operační výkony je nutné provádět co nejdříve po přijetí, tedy i ve službě, aby nedošlo k rozvoji komplikací nebo ohrožení života poraněného. Odložené operační výkony provádíme v rámci řádného operačního programu a ošetření poranění a zlomenin pánevního kruhu a acetabula musí provádět zkušený chirurg - traumatolog. V každém případě je nezbytně nutné předoperační plánování:
- operační přístup a poloha pacienta
  na operačním stole
- způsob repozice dislokovaných
  úlomků
- odstranění úlomků z kyčelního
  kloubu
- možnosti provedení osteosyntézy
  a lokalizace implantátů.

Doléčení poranění pánevního kruhu a acetabula
Léčení poranění pánevního kruhu a acetabula vyžaduje aktivní a komplexní přístup. Při konzervativním i operačním způsobu léčení usilujeme ve spolupráci s rehabilitačními pracovníky o časnou pasivní i aktivní rehabilitaci. Pasivní rehabilitaci zahajujeme cvičením na motorové dlaze a posléze podle stability osteosyntézy a rozsahu pohybu v kyčelním kloubu zahájíme aktivní rehabilitaci s postupnou vertikalizací poraněného nejprve na lůžku a posléze i stavěním na berle u lůžka. Chůzi o berlích indikujeme podle celkového stavu a spolupráce poraněného. Při další rehabilitaci využíváme rotoped a aktivní cvičení k posilování stehenních a hýžďových svalů.
Při ambulantních kontrolách provádíme v pravidelných intervalech 4 - 6 týdnů RTG kontroly a podle stability a stavu hojení poranění pánevního kruhu a acetabula postupně od 8. - 10. týdne po úraze nebo operaci povolíme postupně dávkovanou zátěž. Plnou zátěž na poraněné straně povolíme podle rozsahu poranění od 12. - 15. týdne po úraze nebo operaci.
Komplikace poranění pánevního kruhu a acetabula souvisejí s rozsahem poranění, životností hlavice stehenní kosti a rozvojem poúrazové artrózy kyčelního kloubu. Na základě funkčního postižení postiženého kyčelního kloubu a subjektivních obtížích pacienta indikujeme implantaci totální náhrady kyčelního kloubu.

Závěr
V současné době neustále přibývá závažných poranění pánevního kruhu a acetabula a tato poranění jsou často i součástí závažných poranění a polytraumat. Léčení poranění pánve vyžaduje komplexní péči od prvotního vyšetření přes přesnou diagnostiku, klasifikaci typu a druhu zlomeniny, stanovení léčebného timingu a urgentní nebo odložené operační řešení všech poranění pánevního kruhu a acetabula. Aktivní přístup všech zainteresovaných, časná diagnostika a určení léčebného způsobu, ideální timing operačního řešení, dokonalé provedení osteosyntézy a následné doléčení poranění pánve včetně pasivní i aktivní rehabilitace vedou ke snížení počtu komplikací a trvalých funkčních následků.

Úrazová nemocnice, Brno