Incidence tohoto poranění je uváděna v rozmezí 2-8 % populace. Ve většině případů jde o tzv. dolní přední luxaci. V minulosti i nyní se řeší repozicí, kterou je nutné provést velmi šetrně, popřípadě i v krátkodobé celkové anestezii. Jen při dobře relaxovaných svalech ramenního pletence a šetrné manipulaci nedojde při repozici k dalšímu poranění kloubu, především poranění kloubního povrchu - abrazi chrupavky až osteochondrální zlomenině, luxaci šlachy bicepsu, poranění rotátorové manžety apod. Následná fixace, většinou podle Desaulta, ve vnitřní rotaci paže a flexi v lokti je závislá na věku a také počtu recidiv, od minimální doby 1 týdne u starších pacientů po
6 týdnů u pacientů mladších.
Nejčastější komplikací jsou následné recidivy luxací příslušného kloubu. Odborné práce uvádějí různé procentuální hodnoty recidiv luxací, které se výrazně liší především mezi jednotlivými věkovými skupinami. Počet recidiv je přímo závislý na věku
pacienta. Významní autoři uvádějí až
88 % recidiv u mladých pacientů do 20 let věku, v rozmezí 21-30 let je až 74 % recidiv traumatické luxace GH kloubu. Směrem k vyššímu věku se procento recidiv po 1. traumatické luxaci GH kloubu snižuje. Při každé luxaci se může zvýraznit postižení glenohumerálního kloubu ve smyslu Bankartovy léze (poškození přední dolní části glenoidální jamky), Hill Sachsovy léze (defekt na zadní straně hlavice pažní kosti), poškození kloubního pouzdra a tak snazší další luxace i při menším podnětu. Velkou vzácností nejsou ani luxace při relaxovaných svalech ve spánku. V důsledku těchto recidiv výrazně rychle progreduje celkové opotřebení kloubu, končící jeho degenerací. Omartróza, s bolestmi zátěžovými i klidovými, zvyšuje diskomfort
pacientů, kteří jsou tak výrazně omezeni ve svých životních, pracovních a sportovních aktivitách.
V důsledku těchto výše zmíněných důsledků se začaly provádět operační stabilizace recidivujících luxací glenohumerálního kloubu. Až do nedávné doby se prováděly pouze otevřenou cestou. S vývojem artroskopické techniky a s dalšími poznatky o strukturách kloubu se začaly provádět stabilizace kloubu miniinvazivně.
První zkušenosti s artroskopicky prováděnými stabilizacemi byly méně příznivé - statisticky byla vyšší procenta recidiv po artroskopických stabilizacích ve srovnání s otevřenými technikami. Hledaly se nové způsoby miniinvazivních stabilizací, nové kotvící materiály, stehy, nástroje. Mnozí autoři se zaměřují na nutnost pečlivé rekonstrukce všech komponent účastnících se na instabilitě GH skloubení. Jako další faktor pro limitaci použití ASKP techniky se uvádí počet luxací kloubu. Při opakovaných luxacích se stále více narušují všechny stabilizátory kloubu (GH ligamenta, kloubní pouzdro, poměr velikosti a tvaru glenoidální jamky a hlavice humeru...), tím se snižuje kontaktní plocha hlavice a jamky, zvětšuje se nitrokloubní prostor a tak i snižuje negativní nitrokloubní tlak. To vše pak usnadňuje další možnost luxací.
Po získání zkušeností s artroskopickou operativou ramenních kloubů jsme začali také s artroskopickými stabilizacemi recidivujících luxací glenohumerálního (ramenního) kloubu. Během času jsme vystřídali několik technik, od transglenoidálních ukotvení stehů (Caspari technika) po nové možnosti ukotvení stehů. V současné době používáme fixační implantáty ve tvaru kotviček (firma Mitek), jejichž zavedení je rychlé a relativně snadné. Zavádějí se do přední hrany glenoidální jamky. V těchto skobičkách jsou protaženy stehy, kterými se přitahuje odtržené kloubní pouzdro, popřípadě labrum glenoidale (podílí se na úpravě tvaru glenoidální jamky tvaru hlavice pažní kosti, podobně jako meniskus v koleni) k hraně glenoidální jamky. Tím se vypíná kloubní pouzdro do původního tvaru a napětí především pomocí vypínaných glenohumerálních vazů, které jsou součástí předního kloubního pouzdra. Používaná tkáň musí být předem upravena tak, aby došlo k jejímu zhojení. Tedy okraje jamky i kloubní pouzdro musí být okrvaveny. Dík tomu se vytvoří dobrá vazivová tkáň, která umožní zahojení přitaženého kloubního pouzdra ke kostěnému okraji kloubní jamky. Většinou použijeme 2-3 kotvičky se třemi a více vstřebatelnými (PDS) nebo i nevstřebatelnými stehy. Samozřejmě pro tuto operaci jsou potřebné speciální nástroje, dobrá znalost problematiky luxací glenohumerálního kloubu a dobrá artroskopická erudice. Celá operace trvá
30-60 minut.
V pooperačním období je kloub stabilizován v Desaultově fixačním obvazu, ve vnitřní rotaci paže a flexi v lokti. Tím umožníme zhojení přitažené tkáně, které trvá 6 týdnů. Již od 4. týdne však umožňujeme šetrné cvičení v sagitální rovině. Naším cílem je stabilní ramenní kloub s plným rozsahem pohybu do 10 týdnů od operace.
Na základě zmíněných faktů o recidivujících luxacích glenohumerálního kloubu po prvních traumatických luxacích mladých pacientů a na základě získaných zkušeností s artroskopickou stabilizací recidivujích luxací GH kloubu jsme se zaměřili také na možnost stabilizace těchto poraněných kloubů hned v prvopočátku u mladých pacientů do 25 let věku. Domnívali jsme se, že bychom mohli touto časnou intervencí zamezit následujícím reluxacím GH kloubu.
Na základě výše uvedených faktů jsme oslovili mladé pacienty (do 30 let věku), kteří se dostavili na naši ambulanci s diagnózou první traumatická luxace glenohumerálního kloubu. Provedli jsme repozici s následnou fixací lege artis. Pak jsme jim navrhli možnost operační stabilizace miniinvazivní cestou, při délce fixace stejné jako při konzervativní terapii, a s výrazně nižší procentuální pravděpodobností následné luxace. Pokud pacient souhlasil, přistoupili jsme k ASKP stabilizaci. Je zajímavé, že souhlasilo pouze 45 % oslovených pacientů. Po provedené repozici většina pacientů nemá bolesti, výrazně se jim uleví a operaci nepovažují za nutnou. Z těchto konzervativně léčených pacientů se dostavilo 6 pacientů s recidivou do 1 roku a to již s následnou operací souhlasili..
V letech 1999-2001 jsme provedli
18 ASKP stabilizací 1. traumatické luxace GH kloubu (nejčastější typ - dolní přední luxace) u pacientů do
30 let věku, kteří souhlasili s operační terapií.
Operaci jsme provedli v časovém intervalu 2. - 7. dne od poranění a repozice. Ve všech případech jsem operovali v poloze na boku, poraněná končetina byla zavěšena ve speciálním držáku na horní končetinu,
v 40 - 50 st abdukci a 20 st flexi v GH skloubení. Pouze v případě kostního Bankartova defektu jsme operovali v „beach chair“ pozici (polosedě), protože jsme počítali s možnou konverzí na otevřenou stabilizaci.
Ve všech případech jsme nalezli haemartros v GH kloubu. Při vyšetření v celkové narkóze byla jasně patrná dolní přední nestabilita s tendencí k subluxaci hlavice humeru. Dorzálním přístupem jsme zavedli optiku 30 st, vypláchli krev a koagula. Ve 3 případech jsme nalezli kostní Bankartovu lézi.
U 4 pacientů jsme nalezli odtržené kloubní pouzdro od labra glenoidale, 3x bylo labrum pevné, 1x částečně potrhané. U 6 pacientů bylo odtržené kloubní pouzdro i s labrem glenoidale, které bylo celistvé pouze ve 2 případech, 4x bylo opět potrhané. Oproti stabilizacím u recidivujících luxaci zde byla dobře patrná hranice normálního, původního kloubního pouzdra a odtržené části od glenoidu a jeho přední části - potrhaná, prokrvácená tkáň a neprokrvácené kloubní pouzdro. Tato hranice výrazně usnadňuje orientaci v kloubu a upřesnění místa pro reinzerci kloubního pouzdra.
Hill-Sachsova léze hlavice humeru byla pouze ve 3 případech, povrchová. Ve 3 případech jsme nalezli drobná volná tělíska chrupavčitého charakteru.
Stabilizaci jsme provedli u odtrženého labra glenoidale od glenoidu pomocí Mitek kotviček v počtu 2 - 3 a PDS stehů č. 1. U pevného labra glenoidale jsme pouze PDS stehy reinzerovali kloubní pouzdro, ukotvení do kosti (Mitek kotvičky) nebylo nutné.
Poranění dalších struktur - šlachy bicepsu, rotátorové manžety - jsme neshledali.
Pooperační režim - prubanová Desaultova fixace ve vnitřní rotaci paže - jsme ponechali na 6 týdnů. Od 3. týdne jsme umožnili procvičovat loket s eliminací zevní rotace v paži, od 4.- 5. týdne postupnou RHB ve smyslu pasivní flexe do horizontály, u dobře spolupracujících pacientů jsme ponechali pouze fixaci na šátku přes den, na noc opět fixaci prubanem (eliminace špatného pohybu ve spánku).
Po 6 týdnech pacienti plně rozcvičovali ramenní kloub, již bez fixace paže, zpočátku pouze v sagitální rovině, od 8 týdne i abdukci paže.
Po 10 týdnech od operace jsme u všech pacientů měli rozsah pohybu s 10-0-150, F 20-0-140. Plný rozsah pohybu měli pacienti mezi 10 - 12 týdny od operace, včetně zevní rotace.
Doba hodnocení pacientů od operace byla 26-12 měsíců. Neshledali jsme recidivu, subjektivně jsou pacienti spokojeni, bez známek pocitu subluxací, přeskakování v kloubu či omezení pohybu. Všichni se vrátili k původním životním i sportovním aktivitám.
ASKP stabilizace recidivující traumatické luxace glenohumerálního kloubu je již propracovanou miniinvazivní technikou s minimálním procentem recidiv. Na základě našich zkušeností jsme rozšířili spektrum pacientů o mladé pacienty do 30 let věku, kdy je nabídnutá operace metodou volby, přinášející podle našeho sledování velmi dobré výsledky.

Úrazová nemocnice, Brno