Úvod
Farmakoterapeutické přístupy lze rozdělit na léčbu symptomatickou, která neovlivňuje progresi onemocnění, a terapii zasahující do patogeneze a zpomalující rozvoj degenerace kloubních struktur. Současně používaná léčiva patří především do první kategorie. Jsou to neopioidní analgetika (především paracetamol), nesteroidní antirevmatika a v těžších případech také opioidní analgetika (nejvíce zkušeností je z této skupiny u osteoartrózy s tramadolem). Podle současných doporučení je lékem volby paracetamol, jehož analgetická účinnost u osteoartrózy je srovnatelná s nesteroidními antirevmatiky. Hovoří pro něj také nižší cena a menší riziko gastrotoxicity. Zmíněné skupiny tlumí bolest, ale nezasahují do patogenetických procesů. Měly by být používány jen při akutních vzplanutích onemocnění k intermitentnímu potlačení bolesti a zánětu a ke zlepšení mobility pacientů.
Při ovlivnění dlouhodobé progrese pacientů je klíčové ovlivnit progresi vlastního onemocnění, které má multifaktoriální etiologii. Vysoce potřebné jsou léky ze skupiny chorobu modifikujících farmak (DMOADs - Disease - Modifying Osteoarthritis Drugs), obdoba metotrexatu nebo nových anti-TNF protilátek v případě revmatoidní artritidy.

Symptomaticky pomalu působící léky
V roce 1993 byla definována nová skupina léčiv, které se dříve skrývaly pod názvem chondroprotektiva. Označení chondroprotektivita je však zavádějící a nevystihuje spektrum účinku těchto farmak. Společně s chorobu modifikujícími léky (DMOADs) byla tato skupina začleněna pod dlouhodobě působící léky u osteoartrózy (SADOA - Slow Acting Drugs in OA) a nese název symptomaticky pomalu působící léky (SYSADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs in OA). Jejich přehled uvádí tab. 1.

tab. 1. Přehled SYSADOA

chondroitin sulfát
glukosamin sulfát
kyselina hyaluronová
diacerein

Zmíněné léky ve srovnání s akutně účinnými symptomatickými analgetiky tiší bolest a zlepšují funkci s určitým zpožděním (2-6 týdnů). Jejich výhodou je dlouhodobý efekt, nižší výskyt nežádoucích účinků a podle nejnovějších studií také určitý vliv na kloubní strukturu.

Chondroitin sulfát
Chonroitin sulfát je mukopolysacharid, přítomný v kloubních chrupavkách. Je syntetizován intracelulárně a posléze secernován do extracelulární matrix, kde se stává součástí proteoglykanů. Z nichž je především agrekan důležitou součástí kloubní chrupavky. Určitými výhradami mohou být farmakokinetické vlastnosti SYSADOA a především jejich přestup z gastrointestinálního traktu a schopnost kumulace právě v tkáni chrupavky. Chondroitin sulfát se po perorální aplikaci skutečně špatně vstřebává (biologická dostupnost okolo 12 %), nicméně experimentálně byla zjištěna vysoká míra akumulace v chrupavce. Preklinické studie ukázaly mnohočetné účinky chondroitin sulfátu. Vedle zvýšené syntézy kolagenu se objevil antiapoptotický efekt u chondrocytů (chondroprotekce) a také určité protizánětlivé vlastnosti.
Metaanalýza 7 klinických studií s chondroitin sulfátem (celkem 372 pacientů s aktivní léčbou a 331 kontrol) ukázala, že ve skupině aktivní léčby došlo k poklesu míry bolesti podle analogové vizuální škály (VAS) a také ke zlepšení hybnosti. Bylo také pozorováno snížení potřeby analgetik a nesteroidních antirevmatik. Účinnost chondroitin sulfátu byla prokázána v klinických studiích v mezní délce trvání 3 let.

Glukosamin sulfát
Glukosamin sulfát je derivát přirozeně se vyskytujícího aminomonosacharidu glukosaminu, který je běžnou součástí chrupavkové matrix a synoviální tekutiny. Glukosamin je podobně jako chondroitin sulfát významným stavebním kamenem pro agrekan. Přesný mechanismus účinku však není detailně poznán. Vedle prochondrosyntetického účinku byl zjištěn antioxidativní účinek (snížení tvorby superoxidového radikálu) nebo inhibice metaloproteáz, které degradují vazivovou tkáň kloubní struktury. Glukosamin sulfát se po perorálním podání rychle vstřebává s biologickou dostupností 26 %, maximální plazmatické koncentrace dosahuje během 8-10 hodin a jeho biologický poločas je 68 hodin.
Několik krátkodobých studií ukázalo, že je schopen mírnit příznaky osteoartrózy při velmi dobré snášenlivosti. V nedávné době byla publikována dlouhodobá studie, která vedle výskytu příznaků osteoartrózy monitorovala také vývoj rentgenového obrazu. Zajímavé je srovnání s nesteroidním antirevmatikem ibuprofenem. První 2 týdny byl účinnější ibuprofen, účinnost se ale na konci studie (ve 4. týdnu) vyrovnala. Významný byl rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků, 6 % ve skupině glukosamin sulfátu a 35 % ve skupině ibuprofenu.
Sledování účinku dlouhodobé léčby glukosamin sulfátem (1500 mg jednou denně per os) na strukturu kloubní štěrbiny a výskyt příznaků osteoartrózy bylo cílem prospektivní, randomizované, dvojitě slepé studie v době trvání 3 roky. Studie se účastnilo celkem 212 pacientů s gonartrózou. Ve skupině placeba došlo po 3 letech k statisticky významnému průměrnému zúžení kloubní štěrbiny o 31 mm (95% CI 0,13-0,48), zatímco ve skupině s aktivní léčbou zúžení o 0,06 významné nebylo. Podle škály WOMAC nastalo ve skupině placeba mírné zhoršení příznaků osteoartrózy ve srovnání s glukosamin sulfátem. Výskyt nežádoucích účinků se v obou skupinách nelišil. Výsledky tříleté studie ukazují příznivý vliv glukosaminosulfátu na strukturální kloubní změny a výskyt příznaků u pacientů s osteoartrózou.

Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha