Závažnost tupého nitrobřišního poranění je dána i jeho snadným přehlédnutím nebo pozdním rozpoznáním, zvláště pak u polytraumat nebo závažných sdružených poranění (hlavy, hrudníku, pánve) (4, 6, 11, 13). Pro stanovení optimálního postupu, pokud jde o indikaci chirurgické revize, je základem vyhodnocení aktuálního klinického stavu zraněného. Šokovaný zraněný s penetrujícím poraněním v oblasti břišní stěny nepředstavuje zásadní problém. Neodkladná chirurgická intervence je samozřejmostí. U tupého poranění jsou diagnostické rozpaky dány překrytím nebo chyběním příznaků nitrobřišního traumatu, zvláště pak v časném stadiu (4, 6, 12). Více než 29 % nemocných (12) s významným poúrazovým intraperitoneálním krvácením se prezentovalo s malou nebo žádnou evidencí břišního poranění. Zavedení systému péče o zraněné s nitrobřišním poraněním v podobě algoritmů (1, 2 4, 6, 7, 9, 11, 12, 13, 14) představuje při jejich akceptování důležitý přínos pro zlepšení výsledků především u tupého nitrobřišního poranění.
Diagnosticko-terapeutické algoritmy u tupého a penetrujícího poranění břicha
Jednotlivé diagnostické a léčebné postupy u tupého a penetrujícího poranění břicha byly vypracovány s ohledem na podmínky zajištění přednemocniční a i specializované péče o traumata v jednotlivých centrech (4, 6). Základním přístupem ve stanovení diagnostických a terapeutických algoritmů u zraněného je stabilita jeho hemodynamiky. U tupého poranění břicha je dále rozdílný postup, pokud jde o izolované nebo sdružené poranění a polytrauma. Diagnostické možnosti časné poúrazové fáze u nestabilního nitrobřišního poranění jsou limitovány časem, výsledkem resuscitace a zobrazovacími metodami, které jsou součástí dostupného urgentního vyšetření (3, 5, 10). Neodkladná laparotomie pro nitrobřišní krvácení pak může být indikována jako součást resuscitace, aniž bylo provedeno některé z doporučených vyšetření (ultrazvuk, CT, diagnostická peritoneální laváž, diagnostická laparoskopie). Při současném zařazení ultrazvuku do vybavení transportních prostředků a dále zavedení přenosného CT přístroje nebo jeho umístění v rámci příjmového místa pro úrazy rozšiřuje možnosti pro diagnostiku u tupého poranění břicha, a to již během resuscitační fáze zvláště pak u těžkých traumat. V Traumatologickém centru FNKV Praha (schéma 1, 2, 3) je v diagnostickém algoritmu u tupého poranění břicha hlavní zobrazovací metodou spirální CT, umístěné na příjmovém místě pro úraz. Přínosem CT vyšetření je jednak možnost vyšetřit i další poranění a posoudit vývoj nitrobřišního poranění, a to pokud jde o pokračování krvácení do dutiny peritoneální nebo do retroperitonea a dále i posoudit vývoj poúrazových změn poraněných solidních orgánů břicha a retroperitonea. Neodkladná laparotomie je provedena při pokračující resuscitaci u zraněného s příznaky protrahované hypovolemie, která není ovlivněna volumovou terapií, a to vždy po vyloučení zevního zdroje krvácení, hemoragie do dutiny pleurální (na základě provedeného rentgenu hrudníku) a krvácení při zlomenině dlouhých kostí (zvláště stehenní kosti) a pánve. Následné vyšetření a léčení po urgentní operaci se týká sdružených poranění. U hemodynamicky stabilizovaného zraněného provádíme vyšetření na spirálním CT. Výsledek je rozhodující pro další postup. Při opakovaném CT vyšetření je nález závažných poúrazových změn solidních orgánů (např. dvojdobá ruptura sleziny) nebo přehlédnutých poranění při předchozím vyšetření (ruptura bránice) důvodem k operační revizi v poúrazovém období. U izolovaného tupého poranění břicha hemodynamicky nestabilního zraněného lze provést orientační zobrazovací vyšetření břicha (US, CT) při pokračující volumové terapii. Prioritní je však rozhodnutí po klinickém vyšetření k neodkladné laparotomii. Ultrazvuk v našich podmínkách je základním vyšetřením u stabilizovaného zraněného s podezřením na nitrobřišní poranění. Jeho pozitivní výsledek, pokud jde o volnou tekutinu v peritoneální dutině, doplňujeme vždy vyšetřením pomocí výpočetní tomografie. Podle CT nálezu je indikován další postup. Opakované CT vyšetření břicha při změně klinického stavu doplňujeme při negativním výsledku i vyšetřením dalších možných zdrojů poúrazového krvácení (včetně hrudníku).
V postupu u penetrujícího poranění břicha u hemodynamicky nestabilního zraněného je pro výsledek zásadní okamžitá operační revize. U podezření na zástřel lze v rámci resuscitace provést orientační nativní snímek hrudníku a břicha, který však lze doplnit i peroperačně. U stabilizovaného zraněného je využití zobrazovacích metod - kontrolního rentgenového nativního snímku hrudníku a břicha, doplněného o CT s cílem posouzení rozsahu poranění solidních orgánů, průkazu krvácení do peritoneální dutiny a současného retroperitoneálního a nitrohrudního traumatu. Zobrazovací metody mají však nízkou senzitivitu, pokud jde o poranění trávicí trubice.
Čím jsou limitovány diagnostické vyšetřovací metody u poranění břicha
Fyzikální vyšetření u nitrobřišního poranění je nejdůležitějším vyšetřením, pokud jde o indikaci neodkladné laparotomie u zraněného hemodynamicky nestabilního s izolovaným tupým i penetrujícím poraněním břicha (4, 6, 12, 13). U zraněných se sdruženým poraněním
je interpretace výsledku fyzikálního vyšetření velmi obtížná, zvláště pak u alterace nervové funkce následkem poranění nebo po farmakologickém účinku při pokračující resuscitační péči. Je proto další vyšetření nezbytné, a to nejen pro rozpoznání nitrobřišního poranění, ale i pro stanovení léčebného postupu. Z jednotlivých zobrazovacích metod jsou pro diagnostiku poranění břicha všeobecně doporučované: 1. ultrazvuk, 2. výpočetní tomografie, 3. nukleární magnetická rezonance, 4. diagnostická peritoneální láváž, 5. diagnostická laparoskopie.

1. Širší zavedení ultrazvuku v diagnostickém postupu u poranění břicha je podmíněno jednak jeho dostupností, a to recentně již během transportu zraněného, dále pak na příjmovém místě, kde ultrasonografické vyšetření je častěji prováděno chirurgem a intenzivistou během vyšetření a pokračující resuscitační péči. Tím lze dosáhnout rychlého průkazu nitrobřišního krvácení (3, 5, 6, 9). Vyšetření ultrasonografem u poranění břicha dosahuje senzitivity 80-96 % při specificitě 97-99 %. Mezi výhody ultrazvukového vyšetření u zraněných s tupým poraněním břicha patří to, že:
a) není zatíženo další intervencí,
b) dá se využít pro opakované vyšetření,
c) lze jím v krátkém časovém intervalu prokázat nitrobřišní i nitrohrudní poranění,
d) vede ke snížení počtu diagnostických laparotomií,
e) lze jej využít k vyšetření dalších poranění (hrudníku, cév), a to i peroperačně.
Nevýhodou je omezení, pokud jde o zobrazení rozsahu traumatických lézí solidních orgánů a falešně negativní výsledek u poranění GIT.

2. Výpočetní tomografie při současné technické úrovni - spirální CT a přenosové CT -je zařazena jako rutinní metoda screeningu u tupého poranění břicha a i u penetrujícího poranění u hemodynamicky stabilizovaného zraněného. Mezi výhody (6, 9, 10, 11, 12) výpočetní tomografie u břišního traumatu patří:
a) prokázání hemoperitonea a i zdroje krvácení,
b) zobrazení rozsahu poranění solidních orgánů a následných změn při opakovaném vyšetření,
c) možnost současného vyšetření sdružených poranění (hlava, hrudník, retroperitoneum, páteř, pánev),
d) při použití spirálního CT je významně zkrácena doba vyšetření na několik minut,
e) při penetrujících poranění lze CT vyšetřením prokázat jak rozsah poranění solidních orgánů, tak i poranění okolí (retroperitonea, hrudníku).
Nevýhodou je nízká citlivost při detekci poranění GIT a i poranění pankreatu v časném poúrazovém období (až u 50 % zraněných).

3. Nukleární magnetická rezonance (NMR) je využívána u nitrobřišního poranění jen zřídka. Má význam pro vizualizaci poranění bránice.

4. Výhodami diagnostické peritoneální laváže (DPL) jsou její jednoduchost, bezpečnost, nízká cena a vysoká citlivost. V srovnávacích studiích bylo prokázáno, že citlivost DPL je srovnatelná s citlivostí CT vyšetření (kolem 96 % u obou) (6). Absolutní kontraindikací použití DPL je indikace urgentní laparotomie. Mezi relativní kontraindikace patří předchozí laparotomie, signifikantní obezita a těhotenství. Při dalším vývoji a dostupnosti (4, 6, 12) neintervenčních vyšetřovacích metod je indikace DPL významně limitována, a to pravděpodobně jen při podezření na tupé poranění trávicí trubice.

5. Diagnostická laparoskopie (DL) se v poslední době šířeji uplatňuje především u penetrujících poranění břicha. Přesto je její role především u tupých poranění limitující.
Teoretickou předností DL je možnost přímého vyšetření intraperitoneálních orgánů (6, 8, 12). Nevýhody však zahrnují invazivitu a nepřesnost. Jako primární diagnostický výkon nemá DL jiné výhody než DPL. Některé recentní studie zdůrazňují laparoskopii jako pomocnou metodu doplňující CT vyšetření u konzervativního léčení tupého poranění břicha, a to k posouzení rozsahu poranění, průkazu diskrétních traumatických lézí a výběru (8) nemocných k neoperačnímu léčení. U penetrujících poranění je předností DL snížení počtu laparotomií při průkazu chybění penetrace intraperitoneální (7, 8). Diagnostickým přínosem je i průkaz poranění bránice při penetrujících torakoabdominálních poranění.

Indikace pro léčebný postup (urgentní laparotomie, neoperační léčba tupého poranění solidních orgánů)
Urgentní laparotomie je vyžadována jako část resuscitační péče, kdy přes náhradu krevní ztráty jsou známky pokračujícího krvácení (12, 13). Mezi indikace urgentní laparotomie patří:
1. penetrující poranění břicha,
2. hypovolemický šok s přechodnou odpovědí nebo bez reakce na volumovou resuscitaci při podezření na nitrobřišní úrazové krvácení,
3. klinické známky peritoneálního dráždění,
4. volný vzduch v peritoneální dutině prokázaný na rentgenovém nativním snímku břicha,
5. prokázaná ruptura bránice na rentgenovém nativním snímku hrudníku kontrastním vyšetření horní části GIT pomocí CT nebo NMR,
6. ruptura močového měchýře prokázaná cystograficky,
7. pozitivní známky krvácení při diagnostické peritoneální laváži,
8. prokázané rozsáhlé poranění solidních orgánů (III. - V. stupeň) s významným hemoperitonem na CT,
9. prokázané významné hemoperitoneum při US nebo CT vyšetření.
Všichni nemocní s tupým poraněním břicha, kteří jsou hemodynamicky stabilizováni, mohou být dále považováni za kandidáty pro neoperační léčení, a to po stanovení stupně poranění solidních orgánů na základě CT vyšetření (8, 11). Obecná kritéria pro neoperační léčbu jsou:
1. tupé poranění břicha,
2. zraněný je hemodynamicky stabilizován,
3. nízký stupeň poranění solidního orgánu (většinou subkapsulární nebo intraparenchymový hematom a kontuze - I.-III. stupeň (stanovený pomocí spirálního CT vyšetření),
4. nejsou známky peritoneálního dráždění,
5. opakované klinické, laboratorní a zobrazovací vyšetření (CT).
Přestože na základě CT vyšetření je stanoven rozsah poranění solidního orgánu, není vždy rozhodující k indikaci laparotomie. Proto k indikaci neoperativní léčby nitrobřišního poranění je nezbytná kontinuální péče zkušeného traumatologa (4, 6, 9, 13), který může prokázat i při klinickém vyšetření známky sekundární peritonitidy při přidruženém poranění trávicí trubice a je schopen operovat při selhání konzervativního postupu.

Závěr
Podle našich zkušeností a výsledků recentních studií je diagnosticko-terapeutický algoritmus u poranění břicha limitován:
1. aktuálním klinickým stavem zraněného, vyžadujícím buď neodkladnou operační revizi, nebo doplnění o vyšetření pomocí zobrazovacích metod (rentgenový nativní snímek hrudníku a břicha, US břicha, spirální CT hrudníku a břicha, NMR hrudníku a břicha),
2. dostupností zobrazovacích metod, a to v průběhu 24 hodin,
3. falešně negativními výsledky zobrazovacích metod, které mohou být dány i jejich nesprávnou interpretací,
4. závažnými sdruženými poraněními, která mohou být příčinou hemodynamické nestability (protrahovaného hypovolemického šoku) nebo poruchy vědomí (kraniocerebrální poranění),
5. zkušeností traumatologa, pokud jde o indikaci léčebného postupu a jeho provedení (např. koncentrace zraněných s poraněním jater na oddělení, kde je jaterní chirurgie prováděna).

Traumatologické Centrum Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

Literatura:
1. Baerga -Varela Y.: Grading of splenic injuries. Trauma Quarterly, 1996,12: 293-304
2. Bannon M.P.: Operative splenic trauma management. Trauma Quarterly, 1996, 12: 315-338
3. Boulanger B.R., Rozicki G.S., Rodriguez A.: Sonographic assessment of traumatic injury:
future developments. Surg Clin North Am 1999, 79: 1297-1316
4. Cushing B.M., Clark D.E., Cobean R., Schenarts P., Rutstein A.: Blunt and penetrating trauma: has anything changed? Surg Clin North Am 1997,77: 1321-1332
5. Davis F.E.: The evolution of ultrasound as a diagnostic modality for evaluation of the abdomen in blunt-injured patients. Trauma Quarterly, 1997,13: 153-154
6. Fabian T.C., Croce M.A.: Abdominal trauma, includinc indications for celiotomy. V Feliciano D.V., Moore E.E., Mattox K.L.: Trauma. AppletonxLange, Stamford, Connecticut, 1998: 441-459
7. Ferrada R., Birolini D.: New concepts in the management of patients with penetrating abdominal wounds. Surg Clin North Am 1999, 79: 1331-1356
8. Ivatury R.R., Zantut L.F.,Yelon J.A.: Laparoscopy in the new century. Surg Clin North Am, 1999, 79:
1291-1296
9. Knudson M.M., Maull K.I.: Nonoperative management of solid organ injuries: past, present, and future. Surg Clin North Am 1999, 79: 1357-1372
10. Mirvis S.E.: Use of portable CT in the R Adams Cowley Shock Trauma Center:
experiences in the admitting area, ICU, and operating room. Surg Clin North Am 1999, 79: 1317-1330
11. Mucha P. Jr.: Clinical care guidelines: Splenic trauma. Trauma Quarterly, 1996,12: 361-369
12. Ryan J., Oweiss S.: Abdominal trauma surgery v Skinner D.V.: Trauma, Arnold, London, Syndey, Auckland, 1999: 136-146
13. Vyhnánek F., Novák L., Strnad J.: Diagnostické a léčebné postupy u nitrobřišního poranění. Acta Chir Orthop Traumat čech 1997, 64:
292-295
14. Zietlow S.P.: Nonoperative splenic trauma management. Trauma Quarterly, 1996, 12: 309-314