Historie
Tuberkulóza je prehistorické onemocnění, lidstvu známé téměř 7000 let. Příčina zůstala vědcům utajena až do roku 1882, kdy německý bakteriolog Robert Koch objevil Mycobacterium tuberculosis. Ještě v polovině 19. století se lékaři domnívali, že příčinami tuberkulózy jsou různé vnější faktory jako deprese, špatná ventilace místností, podvýživa a rodinné dědičné dispozice. Tato domněnka se stala součástí řady standardních lékařských učebnic.
Urogenitální formu tuberkulózy jako první popsal Medlar v roce 1926, kdy demonstroval soubor nemocných s bilaterálním postižením ledvin.

Etiologie
Mycobacterium tuberculosis je acidorezistentní tyčka s vysokým obsahem lipidů v buněčné stěně, což způsobuje vysokou odolnost mykobakterií vůči nepříznivým podmínkám okolního prostředí a činí tak diagnostiku a léčbu velice svízelnou. Jejich vzhled podobný některým houbám jim přinesl i jejich název - Myco-bacterium. Skupina mykobakterií obsahuje nejen Mycobacterium tuberculosis jakožto nejvýznamnějšího a nejčastějšího původce tuberkulózy, ale i Mycobacterium bovis - původce tuberkulózy skotu s možným přenosem na člověka, Mycobacterium africanum - původce tuberkulózy na africkém kontinentu, a skupinu pomalu rostoucích mykobakterií vyvolávajících u člověka tzv. oportunní infekce (M. kansasii, M. avium, M. xenopi).
Epidemiologie
Téměř třetina světové populace byla infikována Mycobacterium tuberculosis a každoročně se objeví asi
10 milionů nových případů Z nich asi u 3 milionů je tuberkulóza příčinou úmrtí. Na rozvojové země připadá asi 95 % výskytu.
Incidence onemocnění v západních zemích, ke kterým je řazena i Česká republika, se pohybuje v rozmezí
13 - 15 nových případů na 100 000 obyvatel. Rizikové skupiny jsou především toxikomani, bezdomovci, vězni, obyvatelé hromadných zařízení, lidé s oslabenou imunitou (zejména HIV pozitivní) a chabou fyzickou kondicí.
Nejčastější formou tuberkulózy je její plicní forma, která představuje 85 % všech onemocnění. Urogenitální postižení je druhou nejčastější formou mimoplicního postižení a tvoří asi 20 % těchto forem.
Rapidně se zvyšující migrace obyvatelstva a rozvoj cestovního ruchu, s oblibou návštěvy „méně civilizovaných“ oblastí světa, stejně jako postupující pandemie AIDS s sebou nesou hrozbu masového rozšíření tohoto onemocnění i do zemí, kde dnes stojí na okraji zájmu veřejnosti.
Přes „poplašné zprávy“ o novém nárůstu incidence v České republice statistická čísla dokazují, že výskyt nových onemocnění má od roku 1970 trvale klesající tendenci (tab. 1). Zajímavé jsou také počty hlášených tuberkulózních onemocnění u cizinců v České republice podle země narození (tab. 2). Ze srovnání vyplývá zvyšující se počet pacientů - cizinců při současném poklesu všech onemocnění, tj. zvyšující se procento importovaných případů.
Podobná je epidemiologická situace i v USA, které jsou imigrací obyvatelstva a epidemií AIDS zasaženy výrazněji než evropské země.
Na základě těchto informací je možné předpokládat, že Evropě v nejbližších letech prudký nárůst tuberkulózy zřejmě nehrozí, její výskyt bude stagnovat nebo se snižovat a bude spíše importovanou chorobou. To ovšem závažnost a nebezpečnost tuberkulózní infekce nesnižuje.

Patogeneze a patologie
Vstup mykobakterií do organismu se nejčastěji uskutečňuje aerogenní
(M. tuberculosis) nebo alimentární (M. bovis) cestou. Vzácnější je přímá infekce (iatrogenně, kontaminované předměty, pohlavní styk). Pohlcení mykobakteria makrofágy, jejich lýza a transport do regionálních mízních uzlin vytváří tzv. „primární komplex“. Ten se může vyhojit ad integrum nebo přejít do „klidového stadia“, ve kterém mohou mykobakteria přežít v inaktivní formě řadu let. Akutní miliární forma tuberkulózy s diseminovaným rozsevem do většiny orgánů, která je většinou smrtící, je dnes již vzácná.
Základní jednotkou tuberkulózní infekce je specifický granulom. Vzniká v místě primárního komplexu nebo v místech diseminace. Mykobakteria jsou schopna perzistovat uvnitř granulomu. Výsledkem pozdního rozsevu je vznik tzv. post-primární tuberkulózy řadu let až desetiletí po primární infekci. Proto je každý jedinec s předchozí tuberkulózní infekcí rizikový pro rozvoj urogenitální formy. Postprimární tuberkulóza vzniká endogenní reaktivací nebo exogenní superinfekcí mykobakteriemi.
Tuberkulóza ledvin má většinou formu kavernózní s centrální nekrózou vyplněnou kaseózními hmotami, která může přecházet ve fibrózní formu s vazivovou přeměnou parenchymu s kalcifikacemi nebo ve formu ulcerózní s uzuracemi papil. Postupná přeměna parenchymu ústí ve svraštělou ledvinu. Při progresi infekce do kalicho-pánvičkového systému se vytvářejí specifické ulcerace, striktury infundibul kalichů s jejich dilatací. Výsledkem fibrózních změn ledvinové pánvičky je výrazná redukce kapacity pánvičky. Periureterální fibróza s kalcifikacemi způsobuje nepravidelná zúžení močovodů v celém jeho průběhu.
Časné léze ledvin se mohou spontánně nebo při adekvátní léčbě kompletně zhojit. U neléčených pacientů se rozvíjejí velmi pomalu a zůstávají po dlouhá období asymptomatické.
Močovod i močový měchýř bývají postiženy vždy sekundárně, a to kanalikulárním šířením. V měchýři se objevují erytematózní ulcerace, kalcifikace a někdy až pseudotumorózní afekce. Dochází k fibrózní přestavbě stěny měchýře s výraznou redukcí jímavosti. Ureterální ústí bývají dislokována a nabývají tvaru golfové jamky. V prostatě bývají četné kalcifikace a specifické uzly. Semenné váčky mohou být zvětšené a empyematózní. Nadvarle bývá u mužů často prvním projevem infekce. Tuberkulóza zevního genitálu je velmi vzácná.
Klinický obraz - diagnostika
Ledviny, nadvarlata a vzácně i prostata jsou považovány za „brány“ mykobakteriální infekce urogenitálního traktu. Přesto byly publikovány i značně neobvyklé případy jako izolovaná tuberkulózní orchitis. Další postup onemocnění probíhá již kanalikulárně, a to ascendentním i descendentním šířením.
Kvůli pomalé progresi a variabilnímu průběhu onemocnění tuberkulóza nemá typický klinický obraz a asi
20 % nemocných je asymptomatických.
Mezi nejčastější doprovodné symptomy patří makroskopická hematurie, kalná moč, lumbalgie, renální koliky při pasáži koagul, drtě nebo konkrementů.
Při postižení močového měchýře bývá symptomatologie obvykle výrazná. Kromě hematurie nebo pyurické moči zahrnuje úporné urgence, polakisurie a suprapubické bolesti.
Při infekci nadvarlete vidíme úporné záněty se zduřením, otokem a často s kožními píštělemi, nereagující adekvátně na běžnou antibiotickou léčbu.
Hubnutí, nechutenství, únava, subfebrilie a noční pocení bývají prvními nespecifickými příznaky tuberkulózní infekce. Hypertenze se vyskytuje
u 5 - 10 % pacientů s renální tuberkulózou.

Laboratorní nálezy
Analýza moči je u 90 % pacientů abnormální. Nejčastějším nálezem bývá aseptická pyurie při kyselém pH moči, hematurie a proteinurie.
Vzhledem k 20% přítomnosti super-infekce běžnými patogeny dolních močových cest má opakované vyšetření močového sedimentu v diagnostice tuberkulózy značný význam a negativní kultivace při leukocyturii by měla vždy vést k zvážení cílených vyšetření na přítomnost specifické infekce.
Pozitivní tuberkulinový test (tzv. Mantoux) má diagnostickou hodnotu pouze u nevakcinovaných jedinců. Negativní test u nevakcinovaných z 90 % infekci vylučuje.
Biochemické známky poškození renálních funkcí provázejí pouze pokročilé případy.
Průkaz tuberkulózní infekce přímou mikroskopií je obtížný. Mykobakteria se v moči vyskytují sporadicky a jejich vylučování je nepravidelné. Provádí se klasickou metodou podle Ziehl - Neelsena nebo fluorescenční mikroskopií.
Kultivace moče je citlivější, ale je limitována nepříznivými faktory, jako jsou transport vzorku, kvalita půdy atd. Nepřehlédnutelná je též možnost kontaminace materiálu. Jako materiál se nejčastěji používá ranní moč, ejakulát, prostatický sekret nebo bioptický vzorek tkáně. Moč je nutno sbírat opakovaně a negativní výsledek nevylučuje přítomnost mykobakterií. Doporučuje se opakovaný odběr a transport materiálu na speciálních půdách za ideálních podmínek a přísně sterilních kautel. Úspěšnost záchytu mykobakterií zvyšuje maximální množství vyšetřovaného materiálu.
Nevhodné je provádět kultivační vyšetření při současné léčbě nasedající infekce dolních močových cest běžnými patogeny. Některá antibiotika a chemoterapeutika vykazují mykobakteriostatický (tetracykliny) nebo mykobaktericidní (chinolony) efekt. Vyšší pravděpodobnost nesprávně negativního výsledku nám komplikuje další postup při již tak obtížné diagnostice.
V poslední době se prosazuje PCR jako nejpoužívanější vyšetřovací metoda v diagnostice tuberkulózy. Metoda polymerázové řetězové reakce spočívá v amplifikaci specifických genových sekvencí typických pro mykobakteria. V praxi to znamená, že i minimální množství genetického materiálu je možno identifikovat do 24 - 48 hodin. Malý počet mykobakterií v moči je přitom úskalí, na které narážíme při pokusech o mikroskopické či kultivační vyšetření. PCR je specifická pro M. tuberculosis
a M. bovis a s ostatními typy mykobakterií nevykazuje zkřížené reakce. Nesprávně pozitivní je pouze v 5 %.

Zobrazovací a instrumentální vyšetření
Nejdůležitějším zobrazovacím vyšetřením zůstává vylučovací urografie (IVU). Téměř 90 % nemocných s urogenitální tuberkulózou má při IVU abnormální nález a stupeň poškození močového traktu naznačuje i délku trvání onemocnění.
Již nativní nefrogram s přítomností kalcifikací kdekoliv v oblasti ledvin a močových cest nás může upozornit na možnost tuberkulózní infekce. Přítomnost kavitací, dilatace kalichů s uzuracemi jakoby vykousanými moly („moth-eaten“) a výrazná redukce objemu pánvičky bývá pro zkušeného urologa velice suspektní. Pokročilý stav může vyústit až v obraz afunkce ledviny a nakonec autonefrektomii.
Močovod nabývá „růžencovitého“ charakteru s kalcifikacemi ve stěně, kapacita močového měchýře bývá nízká a kalcifikace v prostatě jsou četné. V iniciálních fázích onemocnění jsou změny většinou velmi diskrétní, a proto normální IVU mykobakteriální infekci urogenitálního traktu rozhodně nevylučuje.
Ostatní vyšetření jako sonografie, počítačová tomografie nebo ascendentní pyelografie mají pouze doplňkový význam.
Z instrumentálních vyšetření je nejpřínosnější cystoskopie, která ovšem spíše pomůže určit rozsah onemocnění nebo identifikovat stranové postižení. Přítomnost nespecifických zarudnutí sliznice, žlutavých uzlíků s okolní hyperemií, posléze ulcerací s obnažením svaloviny, malá kapacita a někdy přítomnost až pseudotumorózních afekcí může dát pomyslet na možnost specifické infekce.

Léčba
Nemocné s urogenitální tuberkulózou je možné léčit ambulantně. Jejich infekční potenciál a nebezpečnost je nižší než u plicní formy, ale lékařský dohled a adekvátní terapie jsou nezbytné.
Konzervativní léčba je úspěšná u všech počátečních stadií onemocnění. Hlavními antituberkulotiky jsou dnes izoniazid, rifampicin, pyrazinamid, streptomycin a etambutol.
Univerzální léčebný chemoterapeutický program v současnosti neexistuje, ačkoliv práce některých autorů prokázaly přínos krátkodobé chemoterapie. Doporučovaný režim se skládá z 2 měsíců intenzivní fáze
a 2 měsíců fáze udržovací s použitím pyrazinamidu, rifampicinu a izoniazidu. Při závažné mikční symptomatologii z postižení močového měchýře je vhodné přidat streptomycin.
U pokročilých stavů je bezpečnější dlouhodobá terapie 9 - 12 měsíců. Kultivační vyšetření jsou nutná každé 3 - 4 měsíce během léčby a po skončení antituberkulózní léčby
se doporučuje dispenzární kontrola s kultivací moče každý rok. Při antituberkulózní terapii nelze opomenout toxický efekt většiny používaných preparátů.
Doplňková terapie prednisonem se uplatňuje především v případech postižení močového měchýře a močovodů. Je bez nežádoucích účinků a efekt léčby v redukci ureterálních striktur je uváděn až v 72 %.
Při operační léčbě se preferují konzervativní resekční, rekonstrukční a augmentační výkony podle stupně a charakteru postižení.
Operačnímu výkonu by měla předcházet antituberkulózní terapie, trvající minimálně 3 týdny.
Komplikovaná je situace v rozvojových zemích, kde nízká úroveň zdravotní péče, chudoba, nedostatečné hygienické podmínky, malnutrice a vyšší výskyt všech rizikových faktorů vytvářejí ideální podmínky pro šíření infekce. Živelné používání antituberkulotik vede k vytváření nových, rezistentních kmenů mykobakterií a k ztrátě cenných, dosud účinných preparátů.
Prognóza urogenitální tuberkulózy
je v současné době obecně příznivá. Závisí na rozsahu a pokročilosti onemocnění. Až 98 % vyléčených
pacientů je 5 let bez recidivy.
Epidemiologické údaje sice ukazují, že tuberkulóza je v současné době především problémem rozvojových zemí, avšak zvyšující se počet importovaných případů a nekoordinovanost antituberkulózní léčby je schopna přinést řadu problémů i zemím dnes tuberkulózou minimálně zasažených. Globální antimykobakteriální politika a aktivní přístup západních zemí k této specifické nemoci jsou nutností.

Urologická klinika
2. LF UK
a FN Motol, Praha