Přirozená obranyschopnost zdravých pohlavních a močových cest je vysoká. Jejich povrchy kryjí vazké sekrety, které chrání sliznice mechanicky a chemicky, protože obsahují řadu látek omezujících možnosti vzniku infekce. Moč zdravých osob opláchne povrch dolních močových cest. Také chemické složení moče brání za normálních okolností vzniku infekce. Aby vznikla STD, je třeba určité virulence původce a třeba i krátkodobé oslabení obranyschopnosti hostitele. Při sexuálním styku dochází k překrvení sliznic, jejich mechanickému otěru a vzniku mikrotraumat. Původci STD se přenášejí v sekretech sliznic, spermatu, krvi a ve slinách. Alternativní formy sexuálního styku, spojené s větším mechanickým namáháním sliznic, jsou z hlediska uplatnění STD rizikovější.
STD se projevují většinou výtokem z pohlavních nebo močových cest, který má pro některá onemocnění typický vzhled a zápach, může být ale zcela nespecifický. Postižené osoby udávají různou míru bolestivých příznaků v oblasti podbřišku, genitálií, močového měchýře, uretry a okolí konečníku. Stěžují si na diskomfort při močení a při pohlavním styku. V některých případech se mohou projevit zarudnutí a ulcerace sliznic zevního genitálu, okolí uretry, hráze a okolí konečníku. Výskyt doprovodných teplot není pro STD typický. V současné době zachytí dermatovenerolog většinu klasických venerických nemocí (u nás jsou to nejčastěji gonorrhoea a syfilis). Do ordinace urologa přichází pacient s nejednoznačnou symptomatologií obtíží, která může být kromě STD vyjádřením močové infekce, urolitiázy nebo i nádorového onemocnění. Proto je velmi důležité vždy dodržovat správný postup vyšetření. Klasická venerická onemocnění, jako jsou syfilis, gonorrhoea, lymphogranuloma venereum a virus HIV, podléhají povinnému hlášení a lze je epidemiologicky sledovat. Ostatní STD nepodléhají hlášení a jejich výskyt odhadujeme na základě odborných sdělení z oddělení dermatovenerologie, urologie a gynekologie. To se týká onemocnění vyvolaných chlamydiemi, mykoplazmaty, mikroaerofilními bakteriemi, prvoky, plísněmi a viry.

Infekce způsobené chlamydiemi Podle WHO vzniká každoročně asi 500 milionů nových případů STD, přičemž asi 90 milionů je připisováno Chlamydia trachomatis. Ch. trachomatis je tedy nejčastějším sexuálně přenášeným patogenem na světě. Alarmující výskyt této infekce zjišťujeme až s vývojem nových diagnostických technik od druhé poloviny
20. století. Chlamydie, které využívají energetický systém hostitelské buňky, žijí pouze intracelulárně. Sexuálně přenosné infekce člověka způsobuje druh Ch. trachomatis, který se dělí na sérotypy A - K. Jednotlivé sérotypy vyvolávají odlišná onemocnění. Nejčastěji se vyskytující sérotypy
D - K vyvolávají především genitální a oční infekce. Původci trachomu a lymphogranuloma venereum se v našich podmínkách primárně nevyskytují. Akutní zánět probíhá většinou bezpříznakově a onemocnění se projeví obvykle až v chronické fázi, často již s vážnými genitálními a extragenitálními následky. Klinickým projevem chronické infekce Ch. trachomatis v urogenitální oblasti jsou chronické jizvící záněty: u mužů prostatitida, epididymitida a orchitida, u žen cervicitida a salpingitida, vedoucí k časté extrauterinní graviditě. U obou pohlaví je tato infekce původcem chronické proktitidy, Fitz-Hughova-Curtisova syndromu (perihepatitidy), chlamydiové a postchlamydiové reaktivní artritidy a převážně u mužů se vyskytujícího Reiterova syndromu (uretritidy, artritidy a konjunktivitidy). Diagnostický průkaz je náročný. Vyšetřujeme moč, sekrety, punktáty z dutin a krevní sérum. Nejspolehlivějším průkazem jsou molekulárně biologické testy s detekcí úseku nukleové kyseliny chlamydií v moči a sekretech. Přímá kultivace se pro vysokou náročnost užívá pouze pro vědecké a epidemiologické účely. Rychlá metoda s detekcí antigenů v sekretech je málo citlivá a její výtěžnost je závislá na dlouholeté zkušenosti vyšetřujícího. Při podezření na systémovou chlamydiovou infekci i při nepřítomnosti bakterií v dolních močových cestách indikujeme sérologické vyšetření protilátek proti rodově a druhově specifickým antigenům. Diferenciálně diagnosticky tak odlišujeme systémovou infekci jiným rodem chlamydie. Podle dynamiky druhově specifických protilátek IgA, IgG a IgM můžeme určit, zda se jedná o aktivní nebo již prodělanou infekci. Předmětem diskusí je otázka plošného „screeningu“. Doporučuje se vyšetřovat ženy trpící zánětlivým onemocněním pánve, muže s nespecifickou uretritidou, kojence se zánětem spojivek a jejich rodiče, pacienty s jakýmkoliv STD, ženy před umělým ukončením gravidity a sexuální partnery infikovaných osob. Ve skupině asymptomatických osob by měly být vyšetřovány sexuálně aktivní ženy do 25 let a ženy nad 25 let mající nového sexuálního partnera nebo dva a více partnerů za rok. Preparáty proti chlamydiím jsou účinné pouze v době aktivní fáze nitrobuněčné reprodukce chlamydií. Je nezbytné, aby zvolené antibiotikum dobře pronikalo intracelulárně a působilo co nejdelší dobu. U nekomplikovaných infekcí dospělých je metodou volby azitromycin 1g jako bolus nebo doxycyklin 200mg/den po dobu 7 dní. Alternativní preparáty jsou minocyklin, josamycin, erytromycin, ofloxacin, roxitromycin nebo claritromycin. U chronických komplikovaných infekcí se prodlužuje celková doba léčení. Využívá se především bolusových dávek azitromycinu v týdenních intervalech do cílové dávky 6 - 8 g
v kombinaci s kontinuálně podávanými chinolony (především ciprofloxacinem). V léčbě gravidních jsou metodou volby josamycin a erytromycin. Problémem jsou stavy již po zvládnutí infekce, kdy přetrvávají obtíže následkem fibroproduktivního zánětu. Doporučují se nesteroidní antiflogistika, enzymoterapie, fyzikální metody s aplikací tepla nebo imunomodulační léčba.
Mykoplazmové urogenitální infekce Jejich původci jsou Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum a nově zjišťované Mycoplasma genitalium. Genitální mykoplazmata se vyskytují asi u 50 % sexuálně aktivních osob. Považují se za oportunní patogeny a léčí se pouze u těch pacientů, kteří mají klinické problémy, a u jejich sexuálních partnerů. Jejich nejčastějším projevem je uretritida u mužů, obvykle bez výraznějšího výtoku a bolesti, a mikční obtíže u žen. Vzhledem k vysokému zastoupení mykoplazmat a ureaplazmat ve vaginálním rezervoáru považujeme za významné až zjištění těchto původců ve výtěru z uretry a v moči. Diagnostikujeme je kultivačními metodami. Následkem mohou být fibroproduktivní záněty s dlouhodobou expozicí od primární infekce. V terapii je metodou volby doxycyklin. Většina kmenů M. hominis je rezistentní na makrolidy. Jako alternativní terapie se doporučuje clindamycin. V případě U. urealyticum je alternativní terapií erytromycin nebo ofloxacin. Je nezbytné dbát regionální rezistence. Délka léčby není přesně stanovena. U symptomatických nemocných se doporučují přibližně
3 - 4 týdny s doprovodnými režimovými opatřeními.

Bakteriální vaginóza
Bakteriální vaginóza je velmi častou příčinou vaginálního fluoru žen v reprodukčním věku. Může provázet endometritidy, salpingitidy a gynekologické instrumentální terapeutické a diagnostické výkony. Všeobecnými rizikovými faktory pro vznik bakteriální vaginózy jsou časté změny sexuálních partnerů, mechanická antikoncepce (nitroděložní tělísko) a kouření. Projevuje se fluorem s „rybím zápachem“. Pacientky si stěžuji na dyspareunie a zevní diskomfort v oblasti introitu a uretry. Diagnóza je stanovena na základě klinického vyšetření, chemického, mikroskopického a kultivačního vyšetření fluoru. Kultivačně zjišťujeme Gardnerellu vaginalis, anaerobní bakterie a genitální mykoplazmata. Typicky chybí zastoupení laktobacila. Gardnerella vaginalis je přítomná i na sliznicích zdravých žen téměř v 50 %, a proto nemůže být pouze její přítomnost bez další klinické symptomatologie považována za projev bakteriální vaginózy. U sexuálních partnerů postižených žen zjišťujeme mikroaerofilní flóru. Pouze někteří muži mají klinické projevy bolestí v uretře, někdy s necharakteristickým výtokem. Lékem volby pro obě pohlaví je metronidazol celkově a u žen vaginálně. Alternativním preparátem je clindamycin. U gravidních žen je problémem spíše volba a forma preparátu. Přestože se bakteriální vaginóza snadno léčí, často recidivuje.
Až v 80 % mají postižené ženy
do 9 měsíců recidivu. Léčba asymptomatických sexuálních partnerů nepřinesla snížení počtu recidiv.

Kvasinkové infekce
Původcem genitálních kvasinkových infekcí je v 80 - 90 % Candida albicans a ve zbývajícím zastoupení tzv. non-albicans kmeny, nejčastěji Candida glabrata nebo Candida crusei. Spíše než o typické STD mluvíme o pingpongovém přenosu infekce. Partner pacientky má po vaginálním koitu kvasinky přítomné v přední části uretry a v předkožce. Pokud se po koitu vymočí a omyje, výrazně sníží množství kvasinek. Rovněž sekret zdravé uretry napomáhá spontánní likvidaci infekce. V obecném povědomí laiků (ale mnohdy i lékařů) je přikládat svědění a pálení vulvy kvasinkové infekci. Uvedené příznaky jsou často zavádějící. Nelze totiž jednoznačně říci, že existuje charakteristická symptomatologie svědčící pro kvasinkovou infekci. Vždy je nutné klinické vyšetření. Základní diagnostickou metodou je mikroskopické vyšetření preparátu. Kultivaci doporučujeme při negativním mikroskopickém nálezu a při kontrole terapie. Patogeneza recidivujících kandidóz není zcela jasná. Předpokládá se rezervoár infekce v tlustém střevu. Rizikovými skupinami jsou pacientky s ovulačními poruchami, s dysmikrobií při antibiotické terapii, diabetičky, pacientky s dlouhodobou kortikoterapií, gravidní ženy, pacientky s imunodeficitními stavy. U mužů je predisponujícím faktorem fimóza. Nekomplikované mykotické kolpitidy léčíme lokálně. U recidivujících infekcí nebo u rizikových osob používáme systémovou léčbu. Metodou volby jsou azolová antimykotika, především flukonazol. Perorální flukonazol můžeme aplikovat jednorázově nebo jako opakované bolusové dávky nejlépe při menzes. Non-albicans kmeny bývají na azolová antimykotika rezistentní. V první volbě doporučujeme podávat lokálně kyselinu boritou, při recidivách postupovat podle kultivace. V graviditě upřednostňujeme lokální vaginální léčbu, pro vysokou toxicitu jsou systémová antimykotika kontraindikovaná. Léčení asymptomatického mužského partnera pacientky nevede ke snížení recidiv.

Trichomoniáza
Původcem je prvok Trichomonas vaginalis. Typickým klinickým obrazem u žen je hojný pěnivý fluor. U mužů nalézáme někdy pouze výrazné zarudnutí zevního ústí močové trubice. Diagnostika je založená především na mikroskopickém průkazu původce. Kultivace je velmi náročná. Vyšetřuje se vaginální sekret, u mužů se doporučuje vyšetřit výtěr z uretry ještě před prvním ranním močením. Alternativně vyšetřujeme po delší pauze mezi močením (minimálně 2 hodiny). Lékem volby je metronidazol, u gravidních vaginálně podávaný klotrimazol a metronidazol. Systémová terapie metronidazolem je v graviditě kontraindikována. Sexuální partneři musí být přeléčeni.

Human papiloma virus (HPV)
Onemocnění je způsobeno lidským papiloma virem. Tento virus má
66 typů, které se podle onkogenního potenciálu dělí na tři skupiny: „low, intermediate a high risk“. Infekce typy 16 a 18 je u žen spojená se vznikem cervikální intraepiteliální neoplázie (CIN) nebo cervikálního karcinomu. Předmětem studií je vznik kolorektálního karcinomu mužů, především homosexuálů. Mezi hlavní rizikové faktory HPV patří věk 20 - 25 let, rizikové sexuální chování, imunosupresivní vlivy, dlouhodobé užívání steroidní hormonální antikoncepce, kouření, těhotenství a nedostatek antioxidantů (zejména kyseliny listové) ve stravě. Přenos je prokázán vaginálním, análním a orálním koitem. Nejčastějším projevem infekce jsou bradavičnaté výrůstky „condylomata accuminata“ na sliznicích genitálu, v uretře zejména mužů, na hrázi, v okolí konečníku a v rektu. Většina infikovaných osob má latentní formu infekce, klinicky asymptomatickou. K urologovi přicházejí pacienti, převážně muži, s vytvořenými kondylomaty. Kondylomata podle četnosti a velikosti odstraňujeme nejčastěji chirurgickými metodami - excizí, laserovou ablací, elektrokauterizací. Lokální chemické metody s kyselinou trichloroctovou, podofylinem nebo
5-fluorouracilem nejsou obvykle dostatečné, vedou k iritaci kůže a sliznic a častým recidivám. Systémově doplňujeme léčbu imunomodulací s využitím interferonů a HPV vakcínou. Tato léčba je určená pro pacienty s vysokým rizikem onkologického onemocnění. Obecně lze doporučit při projevech kondylomat vyšetření obou partnerů, u žen cíleně vyšetřit cervix. Při chirurgickém odstranění kondylomat je vždy nutné odeslat materiál na histologií k vyloučení jiných typů kožních tumorů nebo degenerativních onemocnění.

Herpes genitalis
Je vyvolán virem Herpes simplex (HSV) typ 1 a 2. Urolog obvykle vyšetřuje pacienty před výsevem nebo těsně po výsevu herpetických afekcí. Klinicky je nápadná palčivá bolest postižené lokality, kde se následně objeví vícečetné typické puchýřky. Diagnostika se provádí podle klinického obrazu onemocnění a dynamiky protilátek. Přímý průkaz viru z tekutiny puchýřků se v klinické praxi obvykle neprovádí. V diferenciální diagnostice nesmíme zapomenout na celkové vyšetření pacienta a mít na mysli, že se HSV vyskytuje nezřídka i jako paraneoplastická infekce. V léčbě doporučujeme pacientům lokální virostatika, např. acyklovir. Lokální virostatika jsou účinná na začátku projevů onemocnění. Opakované nebo komplikované herpetické projevy vždy předáváme imunologovi, protože vyžadují komplexní systémovou léčbu.

Při vyšetřování a léčení STD je nutné věnovat potřebný čas anamnéze a spolupráci s pacientem. Cíleně pátráme po souběžném výskytu více typů STD. Při terapii musíme pacienta vždy poučit nejen o správné aplikaci zvoleného antimikrobního léku pro všechny partnery, ale i o zásadních režimových opatřeních sexuálního života a osobní hygieny. Pacientům, kteří mají po prodělané STD dlouhodobé následky, zajišťujeme ve spolupráci s ostatními obory přiměřenou péči. Zejména tito nemocní vyžadují trpělivý přístup a otevřenou komunikaci spíše než zjednodušené podávání medikace. Vyhýbáme se nadužívání antibiotik. STD jsou společensky závažná skupina onemocnění, vyžadující profesionální přístup k řešení celé problematiky.

Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha