Z historie
První skutečné pozorování karcinomu ledviny publikoval v roce v roce 1810 Miril na základě pitevního nálezu 35leté ženy. Soubor 13 nemocných popsal v roce 1841 Pierre Francois Olive Rayer, který se pokusil i o první klasifikaci nádorů ledvin. Popsal možnost šíření nádoru ledviny do dolní duté žíly a primární metastazování tohoto nádoru do plic. Vůbec první nefrektomii pro nádor ledviny publikoval Erastus Bradley Wolcott v roce 1861. Určitý „zmatek“ způsobil v literatuře Paul Albert Grawitz, který v roce 1883 v Berlíně obhajoval svůj názor, že jde o nádor z aberantní nadledviny přítomné v ledvině a zavedl pro tento nález termín „struma lipomatodes aberrata renis“. Příčinou byla makroskopická podobnost některých nádorů ledviny na řezu s nadledvinou. Paradoxně po tomto autorovi získal na následujících sto roků nádor ledviny své „jméno“. A to i přes skutečnost, že již v roce 1893 Paul Hermann Martin Sudeck zveřejnil svou polemiku s Albertem Grawitzem a v krátké době další autoři vyvraceli Grawitzův omyl.
Patologicko-anatomické poznámky
Tradiční patologicko-anatomická klasifikace nádorů ledvin  dělí nádory ledvin podle jejich původu na nádory epitelové, mesenchymové (včetně jejich smíšených forem), embryonální a ostatní nádory.
Nejčastějším nádorem ledviny je karcinom v jeho různých variantách, který představuje 85 % všech zhoubných nádorů ledvin. V době diagnózy má přibližně jedna čtvrtina nemocných rentgenologické známky metastatického postižení. Metastázy karcinomu ledviny můžeme nejčastěji pozorovat v plicích, lymfatických uzlinách a skeletu. Méně častěji v dalších orgánech. Z nich pak nejsou metastázy v CNS žádnou vzácností. Metastázy v játrech nejsou tak časté, jak by se mohlo zdát podle dat publikovaných v minulosti, ovšem znamenají vždy velmi špatnou prognózu. Kostní metastázy, které mají osteolytický charakter, jsou nejčastěji lokalizovány ve skeletu pánve a ve femuru. Obecně mohou být hematogenní metastázy karcinomu ledviny v kterémkoli orgánu! Pozorovali jsme metastázu nejen v kontralaterální nadledvině, ale i v ovariu, varleti, tonsile, parotidě a v dalších lokalizacích.
Incidence metastatického postižení lymfatických uzlin činí podle moderních studií u nemocných bez podezření z metastatického postižení uzlin pouze 3,3 %. Zcela jistě však tento nález přináší horší prognózu. U nemocných s karcinomem ledviny můžeme nalézt angioinvazi do drobných žil nebo i do ledvinné či do dolní duté žíly. Šíření nádoru dolní dutou žílou nalézáme přibližně u desetiny nemocných a nádorový trombus může zasahovat do různé výše jejího povodí:
- nádorový trombus zasahuje
  pod úroveň bránice (2/3 nemocných)
- nádorový trombus pouze v ledvinné
  žíle (33 %)
- nádorový trombus směřuje dolní
  dutou žílou nad odstup ledvinné
  žíly (33 %)
- nádorový trombus směřuje dolní
  dutou žílou pod odstup ledvinné
  žíly (33 %)
- nádorový trombus zasahuje
  nad bránici - do hrudníku
  (1/3 nemocných).

Etiologie
Kauzální etiologie karcinomu ledviny není známá. Přesto je v literatuře v souvislosti s parenchymovými nádory ledvin opakovaně diskutována jednak řada rizikových faktorů, ale i některé genetické vlivy. V této souvislosti lze rozlišit tzv. „sporadické“ a hereditární nádory ledvin.
Mezi často diskutovaná rizika vzniku nádoru ledviny je v literatuře opakovaně řazeno kouření. Při rozboru literárních údajů o této problematice jsou patrné rozdíly v míře rizika rozvoje tohoto nádoru u kuřáků podle jednotlivých autorů. Na rozdíl od jiných malignit (zejména plicní karcinom, uroteliální karcinom močového měchýře, karcinom děložního čípku a některé další) zde jednoznačně souvislost potvrzena nebyla. Zdá se, že kouření je jen „článkem v řetězci“ vedoucím ke karcinomu ledviny. V minulosti byla též uváděna možná souvislost mezi karcinomem ledviny a obezitou, dietami a vlivem některých hormonálních změn na možný rozvoj nádorů ledvin. Nyní spíše převládá názor, že existuje vztah mezi karcinomem ledviny a některými léky (diuretika, dietetické tabletky) než mezi nádorem a hormonální změnami či dietou. Na základě epidemiologických studií nebyla potvrzena žádná souvislost mezi podáváním exogenních estrogenů a karcinomem ledviny. Žádná studie z poslední doby také nepotvrzuje jasný vliv obezity nebo diety na výskyt nádorů ledviny.
Z profesních rizik je uváděna práce v kožedělném průmyslu a kancerogenní vliv kadmia a azbestu, který se může resorbovat z GIT a jehož vylučování do moči je potvrzeno. Riziko vzniku parenchymových nádorů ledvin zvyšuje i chronická expozice radiačním zářením. V literatuře se diskutuje možný rozvoj karcinomu ledviny u dialyzovaných nemocných a též u nemocných s mnohočetnými cystami ledvin.
Pro genetické vlivy jako rizikový faktor rozvoje karcinomu ledviny svědčí některé jeho popisované familiární případy, i když v praxi jejich výskyt není tak častý (případ rodinného výskytu karcinomu ledviny ve skupině 10 nemocných).

Epidemiologické poznámky
Karcinom ledviny představuje 85 % všech zhoubných nádorů ledvin a 3 % všech solidních nádorů u dospělých. Každoročně je zjištěno v Evropské unii dvacet tisíc a v USA třicet tisíc nových nemocných s tímto onemocněním. Nejvyšší výskyt onemocnění je mezi 50. - 70. rokem života, ale není vzácností ve čtvrtém decéniu. Opakovaně se setkáváme s novými nemocnými i v nižších věkových skupinách (třetí, ale i druhé decénium). Zhoubný nádor ledviny se vyskytuje dvakrát častěji u mužů než u žen. Na 30% vzrůstu incidence v posledních deseti letech se podílí řada faktorů, významně pak zejména možnosti včasnější diagnostiky s častými náhodnými nálezy asymptomatických nádorů, které jsou zpravidla i svým nižším stadiem spojeny s lepší prognózou.
Při srovnání standardizované incidence v jednotlivých evropských zemích zaujímá Česká republika první místo v počtu nových onemocnění v Evropě podle posledních údajů z roku 1995. V tomto roce byl u nás hlášen 1401 nově diagnostikovaný nádor ledvin u  mužů a 996 u žen.  Standardizovaná incidence zhoubných nádorů ledvin (C64 - zhoubný novotvar ledviny mimo pánvičku) v ČR je 20,9 pro muže a 11,0  pro ženy. Velmi nepříznivý je také trend nárůstu incidence, který je statisticky významný (p<0,01). V období
1989-1996 se počet nemocných s nádorem ledviny zvýšil o více než 110 % (u mužů o 110,4 % a u žen dokonce o 127,2 %). Z uvedených dat vyplývá rychlejší nárůst nových onemocnění u žen! Počet nemocných s generalizovaným onemocněním v době diagnózy kolísá u rozličných autorů mezi 13-48 %, s mediánem přežití 6-12 měsíců. Většina nemocných s generalizovaným onemocněním umírá během prvního roku onemocnění. Pouze 10 % nemocných s diseminovaným onemocněním má šanci na pětileté přežití.

Příznaky nádorů ledvin
Klasickou trias příznaků (hematurie, hmatná rezistence a bolest) nádorů ledvin lze pozorovat v současné době méně často. Je totiž spíše příznakem již pokročilého onemocnění. V současnosti se karcinom ledviny nejčastěji projevuje hematurií nebo jenom nespecifickými příznaky. Stále častěji je náhodným nálezem při ultrasonografickém vyšetření břicha (vyšší dostupnost tohoto vyšetření v posledních letech) pro jiné onemocnění. Vzácněji bývá jako první příznak pokročilého nádoru ledviny pozorována pravostranná varikokéla, která může být projevem nádorové trombózy nebo útlaku  spermatických žil nádorovou masou. Generalizované onemocnění se může manifestovat nejen paraneoplastickými příznaky (horečka, hypertenze, polycytémie, neuropatie a hyperkalcémie), ale také klinickými symptomy metastáz podle jejich lokalizace.

Vyšetřovací metody vedoucí k diagnóze nádoru ledviny
Ultrasonografie je v naprosté většině případů prvním vyšetřením. Její význam potvrzuje skutečnost, že skoro 2/3 nově diagnostikovaných lokalizovaných nádorů ledvin jsou zjištěny náhodně při sonografickém vyšetření. Sonografie v rukách zkušeného vyšetřujícího poskytne informaci nejen o nádoru ledviny, ale i základní informace o stagingu onemocnění - vztahu nádoru k okolním strukturám a orgánům včetně potvrzení nálezu zvětšených regionálních lymfatických uzlin a nádorového trombu v dolní duté žíle. V případě, že trombus  zasahuje až nad úroveň bránice, lze použít k upřesnění jeho rozsahu (včetně jeho horní hranice) transezofageální echokardiografii nebo kavografii. V posledních několika letech se v diagnostice nádorů ledvin stále častěji začíná uplatňovat sonografie s 3D projekcí. Přináší cenné informace zejména v případě sporných, diferenciálně  diagnostických nálezů, kde je potřebné odlišení některých pseudotumorů ledvin od nádorů ledvin. Tak, jako je USG zpravidla prvním vyšetřením v diagnostice nádorů ledvin, je v současné době výpočetní tomografie - CT -vyšetřením základním. Jeho senzitivita je přes 90 % a diagnostikuje i malá nádorová ložiska, která je potom možné léčit „konzervativním“ chirurgickým výkonem. Stejně tak nahrazuje i angiografii v rozpoznání přítomnosti nádorového trombu v ledvinné nebo dolní duté žíle. Další vývoj v této oblasti jistě přinese další zpřesnění nálezů. Patří sem zejména vícefázové spirální CT přístroje a vyhodnocení CT nálezu v 3D projekci. Magnetická rezonance (NMR) neposkytuje v diagnostice nádorů ledviny významnější výhodu proti CT. Klasická angiografie se dnes v diagnostice nádorů ledvin používá zřídka. Pouze tam, kde nález z CT není jednoznačný (např. nádory v cystě ledviny). Svou cenu může však mít selektivní renální  angiografie, která přináší důležité informace o vztahu nádoru k cévám před plánovaným konzervativním chirurgickým výkonem pro nádor ledviny, zejména u centrálně uložených tumorů. Pro určení definitivního léčebného postupu u nádorů ledvin provádíme obligatorně RTG plic. Generalizované onemocnění se může manifestovat rozličným způsobem, podle lokalizace provádíme příslušná vyšetření. Význam PET - pozitronové emisní tomografie - v diagnostice nádorů ledvin není velký, je spíše přeceňován.
Léčebné metody
Karcinom ledviny, stejně jako většina ostatních solidních nádorových onemocnění, neodpovídá dobře na tradiční systémovou léčbu (chemoterapii a hormonální terapii). Z tohoto důvodu je zřejmé, že základní léčebnou metodou je chirurgická léčba.
Chirurgická léčba představuje nejen základní léčebnou metodu karcinomu ledviny, ale dosud i jedinou kurativní léčbu. Radikální nefrektomie je zlatým standardem v léčbě lokalizovaného karcinomu ledviny. Součástí každé radikální nefrektomie pro nádor je revize a odstranění zvětšených  regionálních lymfatických uzlin. Nádorové postižení dolní duté žíly karcinomem ledviny vyžaduje aktivní chirurgický přístup. Samotná přítomnost nádorové trombózy dolní duté žíly má totiž jen omezený vliv na přežití nemocných s karcinomem ledviny.
Za konzervativní chirurgické metody jsou považovány resekce části ledviny, která je postižena nádorem, nebo dokonce jenom enukleace nádoru. Někdy se místo enukleace uvádí spíše termín enkapsulace, čímž je zdůrazněna skutečnost, že kolem enukleací odstraněného nádorového ložiska zůstává lem zdravé tkáně. K záchovnému výkonu jsou indikovány zhoubné nádory v solitární ledvině, bilaterální nádory a malé
(< 3cm) většinou periferně uložené nádory i při funkčně zdatné druhostranné ledvině. Rychle se rozvíjející technika laparoskopických operací proniká i do oblasti onkochirurgie a urologie. Postavení laparoskopické radikální nefrektomie je stále ještě kontroverzní otázkou. Výhodou techniky je většinou hladký pooperační průběh a rychlejší rekonvalescence. K tomu, aby byla potvrzena bezpečnost metody z onkologického hlediska v dlouhodobém horizontu, je třeba déletrvajících studií.
Karcinom ledviny neodpovídá na tradiční systémovou chemoterapii a při současném pozorování různých klinických projevů v chování karcinomu ledviny (výjimečná spontánní regrese plicních metastáz, recidivy onemocnění s intervaly 10 - 30 let) svědčících o určité imunitní odpovědi nositele onemocnění k nádoru byla pozornost obrácena ke studiu možností využít imunoterapii u těchto nemocných. Nejvíce se pozornost soustředila na využití interferonů (INF)  a později interleukinu - 2
(IL-2). Snaha o dosažení lepší odpovědi, než poskytuje monoterapie, vedla ke kombinování nejen obou preparátů, ale i  k další kombinované léčbě (s cytostatiky a dalšími látkami). Dnes existuje vedle sebe celá řada schémat. Nejčastěji je kombinován INF- a s IL-2 a 5-fluorouracilem. Systémová léčba ve formě imunoterapie nebo imunochemoterapie je základní metodou v léčbě generalizovaného karcinomu ledviny. Indikace k chirurgické léčbě u nemocných s generalizací je velmi diskutovanou otázkou. Panuje všeobecná shoda, že je indikována zejména u mladších nemocných s minimálním metastatickým nálezem, především plicním. Tato shoda již nepanuje v dalších případech. Naše pracoviště, ve shodě s některými zahraničními, zastává v této otázce aktivnější přístup s vědomím, že nemůže existovat žádný „šablonovitý“, ale naopak přísně individuální přístup k nemocným s generalizovaným karcinomem ledviny. Po pečlivém zvážení a s plným informovaným souhlasem pacienta indikujeme také chirurgickou léčbu. Ta představuje v naší praxi nejen nefrektomii, ale i chirurgické odstranění metastatických ložisek u všech nemocných, kterým tento přístup přináší sebemenší naději na prospěch. Odstraňujeme tak nejen solitární plicní metastázy, ale i solitární metastázy v jiných parenchymatózních orgánech. Dále jsou chirurgicky léčeny solitární metastázy v dalších lokalizacích, tedy i ve skeletu a mozku. Stejně tak indikujeme k této léčbě mladší nemocné (biologický věk x kalendářní) s resektabilními mnohočetnými plicními metastázami. V některých případech indikujeme k aktivní léčbě generalizovaného karcinomu ledviny i nemocné s  kombinací metastáz ve dvou systémech. Vždy však je to nejen chirurgická léčba odstranitelných metastáz, ale především jde o komplexní léčbu včetně námi podávané imunochemoterapie (za poslední 3 roky byla u nás imunologická léčba aplikována u více než 45 nemocných s karcinomem ledviny) a podpůrné léčby.
Závěr
Karcinom ledvin je v počátečních stadiích dobře léčitelné onemocnění, pokud je léčen odpovídajícím způsobem. Odpověď generalizovaného onemocnění k systémové léčbě je neuspokojivá. V současné době se jeví dvě možné cesty, které by mohly přinést zlepšení osudu nemocných s mnohočetným metastatickým onemocněním Za prvé je to aktivní chirurgický přístup v kombinaci s imunochemoterapií. Za druhé využití  některých experimentálních metod (imunologická léčba s využitím tzv. dendritických buněk) v dalších fázích  klinického výzkumu.

Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha