Dohady o možném konci sexuálního života spojeném s operačním řešením a mnohdy opodstatněná obava, že může jít o „rakovinu“, dodávají diskusím starších pánů o onemocnění prostaty fatální ráz. Převážná většina mužů přitom neví nic o možnostech včasné diagnostiky a léčby onemocnění prostaty.

Výskyt onemocnění prostaty
Incidence onemocnění prostaty souvisí se stárnutím. Mikroskopicky prokazatelnou benigní hyperplazii prostaty (BHP) má ve třetí dekádě 8 % mužů, v páté dekádě již více než 40 %, v šesté 70 % a nad 80 let přes 80 % mužů. Výsledkem nerozpoznané a neléčené BHP může být selhání ledvin s fatálními následky. Benigní hyperplazie prostaty je stále příčinou smrti u 16 - 36 nemocných/100 000 mužů starších 45 let.
Karcinom prostaty je nejčastějším nádorem urogenitálního systému. Tvoří asi 15 % všech maligních nádorů u mužů nad 50 let. Incidence v ČR stoupla na 52,9/100 000 obyvatel v roce 1997, respektive 56,9 v roce 1998. Latentní karcinomatózní buňky se vyskytují v prostatě padesátiletých mužů ve více než 40 %. Incidence klinicky významného karcinomu je ovšem výrazně nižší. Riziko vývinu takového karcinomu pro padesátiletého muže je kolem 9 %. Vliv na riziko progrese z latentního na klinický karcinom mají zřejmě faktory zevního prostředí a dietní zvyklosti. V Evropské unii je každý rok karcinom prostaty příčinou smrti 9 % všech mužů s nádorovým onemocněním.

Příznaky onemocnění prostaty
Téměř 25 % mužů nad 40 let a více jak 50 % mužů nad 50 let má nějaké obtíže s močením. Soubor klinických symptomů charakterizovaný typickými prostatickými obtížemi se nazýval prostatismus. Nověji je nazýván symptomy dolních močových cest („low urinary tract symptoms“ - LUTS).
Onemocnění benigní hyperplazií prostaty prochází několika stadii. První stadium představují typické mikční potíže, slabší proud moče, prolongovaná a přerušovaná mikce, línější proud (nemocný nedomočí „3 stopy“), nykturie (častější močení v noci) a někdy urgentní mikce. Hypertrofie detruzoru zatím kompenzuje zvýšený infravezikální odpor. Ve druhém stadiu se obtíže zvětšují. Frekvence nykturie se zvyšuje až na 5 - 10 mikcí za noc, objevuje se pocit neúplného vyprázdnění měchýře po vymočení. Sonograficky můžeme zaznamenat výraznější hypertrofii detruzoru a různě velké reziduum moče po mikci jako známky dekompenzace stavu. Třetí stadium je kompletní retence moče. Při náhle se objevujícím pomočování u starších nemocných musíme myslet na možnost paradoxní ischurie. Chronická retence moče má za následek oboustrannou ureterohydronefrózu s rozvojem renální insuficience. Můžeme se setkat s nemocnými, kteří přes chronické močové reziduum přesahující několik set mililitrů mají jenom minimální mikční obtíže.
Většina karcinomů prostaty vyrůstá z periferní zóny prostaty, a proto nemusí delší dobu působit žádné obtíže. První příznaky bývají shodné s mikční symptomatologií hyperplazie prostaty, protože karcinom se většinou vyvíjí v terénu změněném benigní hyperplazií a akcentuje její symptomatologii. Není ovšem výsledkem její maligní transformace. Hematurie jako první příznak je vzácná. Zřídka je příznakem karcinomu hemospermie u vzácnějších nádorů postihujících vývodný systém prostaty (intraduktální karcinom). Karcinom prostaty se někdy přihlásí až projevy generalizace, bolestmi lumbosakrální páteře, pánve nebo žeber z metastáz. V těchto případech bývají vyznačeny již i příznaky celkové jako slabost, apatie, nechutenství a hubnutí.

Včasná diagnostika onemocnění prostaty
Na diagnostice onemocnění prostaty by se měl podílet jak praktický lékař, tak urolog. Praktický lékař přichází s nemocným do kontaktu častěji a cílenými dotazy může onemocnění dříve rozeznat.
Základem diagnostiky BHP je zhodnocení symptomatologie a vyšetření per rektum. Standardní vyhodnocení symptomatologie umožňuje mezinárodní symptomový skóring I-PSS (the International Prostate Symptom Scoring). Standardizace subjektivního vnímání obtíží umožňuje posoudit kvalitu a kvantitu jednotlivých příznaků a kvalitativní změnu života v souvislosti s léčbou BHP. Symptomový skóring I-PSS tvoří sedm otázek na jednotlivé příznaky a jedna otázka je věnována subjektivnímu vnímání kvality života s hyperplazií prostaty. Při vyšetření per rektum může být prostata až několikanásobně zvětšená, hladká, ohraničená, symetrická, nebolestivá a konzistence je spíše elastická. Transabdominální nebo transrektální sonografické vyšetření upřesní rozměr prostaty a charakter její tkáně. Vylučovací urografii nepovažujeme u nemocných s BHP za nezbytné vyšetření pro její nezanedbatelné riziko. Cystouretroskopii využíváme spíše k vyloučení jiné příčiny infravezikální obstrukce nebo po hematurii v anamnéze k vyloučení nádoru v měchýři. Uroflowmetrie je považována za jednoduchou skríningovou metodu v diagnostice onemocnění prostaty. Normální hodnoty maximálního průtoku moče jsou u mužů mezi 20 - 25 ml/s. Evidentní obstrukce mívají hodnoty pod 10 ml/s. K odlišení funkčních poruch mikce můžeme využít další urodynamická vyšetření.
Více než polovina nemocných s nově zjištěným karcinomem prostaty v západních zemích má lokalizovaný karcinom, zatímco ještě před necelými deseti lety měla naopak většina nemocných v době diagnózy pokročilý karcinom. Tato „migrace stadií“ je důsledkem zvýšené pozornosti karcinomu prostaty jak ze strany praktických lékařů, tak nemocných samotných a zejména větším rozšířením stanovení hodnot prostatického specifického antigenu (PSA). V ČR má dosud přibližně jenom třetina nemocných stanovenu diagnózu v době lokalizovaného onemocnění a téměř 20 % v době generalizace. Významnou rizikovou skupinu představují muži s familiárním výskytem karcinomu prostaty. Muž nad 50 let (s genetickou zátěží nad 40 let) by měl být jednou za rok vyšetřen per rektum a měla by mu být stanovena hodnota prostatického specifického antigenu (PSA) v krvi. Při hladině PSA nad 3,5 ng/ml by měl být nemocný vyšetřen urologem s doplněním hladiny volného PSA a transrektální ultrasonografií (TRUS) k posouzení architektury tkáně prostaty. Při vyšetření per rektum bývá nádorově změněná prostata zvětšená, hrbolatá, tvrdá, asymetrická, nebolestivá, někdy špatně ohraničená proti okolí. Diagnózu stanoví ovšem až biopsie z prostaty. Vzorek tkáně k mikroskopickému vyšetření se odebírá transrektálně speciální bioptickou pistolí za sonografické kontroly. Odebírá se z podezřelé léze při vyšetření per rektum nebo z podezřelého nálezu při TRUS. U nemocných, kde suspektní morfologický nález chybí a mají zvýšené hodnoty PSA, je indikována úhlová vějířová biopsie s odběrem řady vzorků z obou laloků prostaty a semenných váčků. Je-li výsledek mikroskopického vyšetření negativní a přetrvává vyšší hodnota PSA, je třeba bioptické vyšetření v odstupu 3 - 6 měsíců opakovat. Zvýšené hladiny alkalické fosfatázy (ALP) a jejích kostních izoenzymů mohou upozornit na kostní metastázy až u 70 % postižených nemocných. Scintigrafie skeletu může odhalit možnou generalizaci o řadu měsíců dříve než rentgenové snímky. Nízká hladina PSA a normální hodnota ALP kostní postižení prakticky vylučují. Klinické vyšetření, rtg plic, ultrazvuk a CT vyšetření doplňují celkový staging nádoru.

Možnosti léčby
onemocnění prostaty

Benigní hyperplazie prostaty
Přes 100 let v léčbě benigní hyper-plazie prostaty dominuje chirurgická léčba. Transuretrální resekce prostaty (TURP) je dnes obecně uznávána jako zlatý standard chirurgické léčby prostaty. Otevřená enukleace prostaty se dnes indikuje pouze u velkých prostat. Transvezikální prostatektomie (TVPE) je proti TURP zatížena vyšší pooperační morbiditou a není vhodná pro vysoce rizikové nemocné. Indikací k operační léčbě je retence moče, zvětšující se postmikční reziduum, cystolitiáza, infekce v močových cestách nebo opakovaná hematurie. Mortalita po prostatektomii na předních pracovištích klesla pod 1 %. Pooperační morbidita se pohybuje v rozmezí 15 - 25 %. Pooperační impotence se vyskytuje jenom
v 5 - 20 %, ale většina nemocných má retrográdní ejakulaci.
Široká paleta alternativních invazivních metod pracuje s termálními účinky na prostatickou tkáň. Již teplota mezi 45 - 50 °C působí celulární nekrózu. Při teplotách nad 50 °C jsou buňky poškozeny ireverzibilně denaturací bílkovin a výsledkem je koagulační nekróza s následným jizvením a zmenšením prostaty. Mezi tyto alternativní techniky patří zejména transuretrální termoterapie („transurethral microwave thermotherapy“ - TUMT) využívající mikrovln, technika TUNA („transurethral needle ablation of the prostate“) používající nízkofrekvenčních radiovln, fokusovaný ultrazvuk o vysoké intenzitě („high-intensity focused ultrasound“ - HIFU) a řada technik používajících lasery. I když subjektivní odpovědi po TURP a alternativních invazivních postupech jsou mnohdy srovnatelné, zlepšení proudu moče a urodynamických parametrů je prakticky vždy lepší po TURP. Také selhání alternativní léčby je častější než po TURP samotné a vyžaduje reintervenci. Řada alternativních postupů je vhodná jenom pro menší prostaty. Minimální invazivní postupy sice významně snižují závažnější morbiditu proti TURP, ale pooperačně je provází delší interval močové retence, signifikantní dysurie a někdy nykturie. Snad jenom resekce prostaty holmiovým laserem může TURP v budoucnu konkurovat. Nevýhodou je zatím vysoká cena této techniky.
Medikamentózní léčba dnes připadá v úvahu jako první léčebná alternativa po pečlivém urologickém vyšetření se zjištěním základních parametrů benigní hyperplazie prostaty, vyloučením jednoznačných indikací k chirurgické léčbě a zejména vyloučením karcinomu prostaty. Je nejvhodnější pro nemocné, kterým symptomy dolních močových cest již ztěžují život, ale nechtějí operační řešení. V této chvíli se nemocní dokonce mohou ještě rozhodnout i pro pouhé sledování stavu jejich urologem, protože symptomatologie LUTS mívá sinusoidní průběh a obtíže se mohou zlepšit i spontánně. V dlouhodobém horizontu se ovšem obtíže postupně zhoršují. Rozhodne-li se nemocný pro léčbu, jsou nejvhodnější selektivní alfa-blokátory, kde efekt léčby nastupuje poměrně rychle. Při jejich nesnášenlivosti a větší prostatě eventuálně inhibitory 5alfa-reduktázy, někteří možná dají v tuto chvíli přednost i fytofarmakům, i když pro jejich účinek nemáme dosud reálný podklad. Indikace každé léčby benigní hyperplazie prostaty by ale měla vycházet především z pečlivého objektivního zhodnocení aktuálního stavu onemocnění zkušeným urologem.

Karcinom prostaty
Lokalizovaný karcinom prostaty se prokazuje ve více než jedné třetině nově zjištěných nádorů prostaty a je možné ho léčit radikální prostatektomií nebo zevní aktinoterapií. Radikální prostatektomie by měla být rezervována pro nemocné s lokalizovaným karcinomem, kteří mají vysokou pravděpodobnost vyléčení a dostatečně dlouhou životní perspektivu (> 10 let), aby mohli mít z této operace prospěch. Alternativou je zevní ozáření 3D konformní technikou pro rizikové nemocné, nemocné s kratší perspektivou než 15 let nebo nemocné, kteří operační řešení odmítají. V horizontu deseti let je přežití blízké výsledkům po radikální prostatektomii. Neodhadnutelný počet nemocných může mít karcinom incidentální, který nemusí mít žádný vliv na kvalitu nebo délku jejich života. Takový karcinom je možné jenom sledovat („watchful waiting“) a léčbu zahájit až při projevech zvýšené biologické agresivity. Před definitivním rozhodnutím o léčbě nebo jenom sledováním je třeba nemocnému detailně vysvětlit všechny výhody a nevýhody jednotlivých postupů.
Symptomatologie dolních močových cest při infravezikální obstrukci si může vynutit TURP, která tedy není kauzální léčbou karcinomu prostaty, ale pouze desobstrukčním výkonem.
U nemocných s malým objemem nádoru a vyšším stupněm buněčné diferenciace lokálně pokročilejšího onemocnění může radikální prostatektomie až v 50 % znamenat přínos. Pro většinu lokálně pokročilých karcinomů je nejperspektivnější radiační léčba s androgenní blokádou.
Generalizovaný karcinom prostaty se léčí medikamentózně. Hormonálně dependentní karcinom s uzlinovým postižením nebo vzdálenými metastázami se standardně léčí androgenní ablací. Bilaterální orchiektomie je nejjednodušší, nejlevnější a definitivní androgenní ablace. Pro některé nemocné je ovšem psychicky nepřijatelným výkonem. Kastračních hodnot testosteronu můžeme docílit také medikamentózně. Estrogeny blokují sekreci LHRH prostřednictvím negativní zpětné vazby. Způsobí pokles LH a redukci testosteronu během 10 - 14 dní. Mají ale vyšší mortalitu na kardiovaskulární komplikace. LHRH agonisté zajišťují supresi hypofyzárního gonadotropinu. Výhodou podávání LHRH agonistů je reverzibilita androgenní ablace. Steroidní antiandrogeny mají dvojí účinek. Inhibují androgenní syntézu a blokují receptory androgenů v cílové tkáni. Jsou použitelné také v monoterapii. Nesteroidní antiandrogeny blokují účinky nadledvinových androgenů kompetitivní inhibicí dihydrotestosteronových receptorových proteinů v prostatické tkáni. Maximální androgenní blokáda využívá u pokročilých karcinomů prostaty suprese androgenů pomocí kombinace antiandrogenů s chirurgickou nebo medikamentózní kastrací. V posledních letech se prosazuje koncept intermitentní léčby, který vychází z představy, že androgenní rezistence může být zčásti výsledkem přizpůsobení buněčných mechanismů přežití aktivovaných deprivací androgenů. Reexpozice nebo nízké hladiny androgenů mohou zapříčinit „down“ regulaci těchto mechanismů. Zdá se, že intermitentní blokáda výrazně zlepšuje kvalitu života, snižuje toxicitu léčby a mohla by oddálit progresi pokročilého karcinomu prostaty.
Problémem zůstává léčba hormonálně independentního karcinomu prostaty a další léčba po selhání iniciální terapie. Léčba takových stavů patří do rukou zkušených onkourologů.

Závěr
I když rozhodnutí o léčbě onemocnění prostaty patří do rukou odborníka, je zřejmé, že urologové vidí jenom velmi malou část nemocných s mikčními problémy. Tito nemocní by se měli stát společným zájmem praktických lékařů a urologů. V medicínsky vyspělých státech světa se používá pro tento typ práce termín „shared care“. Sdílená péče ovšem vyžaduje od praktického lékaře znalost časné symptomatologie symptomů dolních močových cest a možností volby terapie. Je otázkou, jestli by se tolik mužů po léta „trápilo“ benigní hyperplazií prostaty, kdyby věděli již od praktických lékařů, že jim od urologů „nehrozí“ rovnou operace, ale že existuje celá řada jiných možností, zejména alternativní medikamentózní léčba.
Na druhé straně je třeba říci, že jenom včasný záchyt karcinomu a radikální prostatektomie, provedená zkušeným odborníkem, může nemocným dát šanci na úplné vyléčení nádorového onemocnění prostaty. Dnes existují důkazy o tom, že i nesystematický skríning karcinomu prostaty výrazně zvyšuje záchyt lokalizovaných onemocnění a snižuje mortalitu. Prostatický specifický antigen je velmi citlivý marker umožňující detekovat i mikroskopické postižení prostaty, kde je naděje na úplné vyléčení samozřejmě nejvyšší. Rozdíl mezi ČR a západními zeměmi v této citlivé oblasti není v používaných technikách nebo výsledcích léčebných postupů. Rozdíl je především v informovanosti populace a pocitu vlastní odpovědnosti za své zdraví. Včasné vyšetření může mnoha starším mužům zachránit život.

Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha