Jejich četnost se zvýšila během posledních desetiletí velmi výrazně. Tyto zlomeniny se stávají závažným problémem medicínským, ale i sociálním a ekonomickým. Rozhodující část takto nemocných je totiž ve věku nad 60 let, podle různých autorů přestavují asi 75 % takto poraněných pacientů. Rozhodující většina těchto zlomenin je léčena operačně, pro léčbu kauzálně konzervativní připadá v úvahu jen malá část zraněných se zaklíněnou, stabilní zlomeninou. U některých nemocných jsme nuceni uchýlit se k léčbě paliativně konzervativní. Jde o situace, kdy je operace znemožněna celkovým stavem nemocného.

Anatomické poznámky
Hlavice stehenní kosti je téměř sférický útvar o průměru kolem 4,5 cm. Kloubní plocha odpovídá přibližně 3/4 povrchu koule. Na vrcholu hlavice mírně dorzálně je jamka, do níž se upíná nitrokloubní vaz ligamentum capitis femoris. Délka krčku je u dospělých lidí kolem 5 cm. Úhel, který svírá krček s diafýzou (tzv. kolodiafyzární, inklinační úhel), je při narození téměř 160 st, v dospělosti se snižuje na 125 (ženy) - 135 (muži) stupňů. Úhel, který dlouhá osa krčku svírá s frontální rovinou, je úhel anteverze, deklinace. Rovněž se v dospělosti snižuje. Obvykle činí
7-15 st. Trochanterický masiv je tvořen mohutným laterokraniálně umístěným velkým chocholíkem (trochanter maior) a mediodorzálně malým chocholíkem (trochanter minor), které jsou místem svalových úponů. Horní konec stehenní kosti je tvořen převážně spongiózní kostí, krytou jen tenkou vrstvou kosti kortikální. Spongiózní kost je uspořádána do trámců, které jsou orientovány podle směru zatížení. Rozlišujeme 5 skupin těchto kostních trámců (obr. 1). Vnitřní trabekulární systém byl popsán Wardem již v r. 1838. Wardův trojúhelník (obr. 2) je prostor přibližně uprostřed krčku, ohraničený trabekulárními systémy, v němž je jen nepatrné množství kostní tkáně. Implantáty zavedené do tohoto prostoru mají jen minimální fixační účinek. Jediná silnější kompaktní kost je na mediální straně, tzv. Adamsův oblouk či calcar femoris.
Častou komplikací (až 30 %) zlomenin krčku, zejména subkapitálních, je avaskulární nekróza hlavice způsobená poškozením cévního zásobení. Hlavní tepnou zásobující horní konec femuru je a. circumflexa femoris medialis, větev a. femoralis. Tvoří extrakapsulární okruh mediálně od crista intertrochanterica, z něhož odstupují retinakulární arterie, které probíhají intrakapsulárně po povrchu krčku ve Weintbrechtových retinakulech. Část jich vstupuje do krčku, větší část pak do hlavice, v místě osteokartilaginózního přechodu. Ty jsou nejdůležitějším zdrojem krevního zásobení pro hlavici. A. circumlexa femoris lateralis, která je rovněž větví a. femoralis, běží při bázi přední strany krčku. Z ní odstupující větve vstupují do krčku, nikoli však až do hlavice. Výživa hlavice prostřednictvím a. ligamenti capitis femoris je u dospělých zanedbatelná. Rozhodující část cévního zásobení přichází tedy po zadní straně krčku, což je třeba mít na paměti při operacích v této oblasti.

Ke zlomeninám horního konce stehenní kosti jsou řazeny:
1. zlomeniny hlavice
2. zlomeniny krčku
3. zlomeniny trochanterického masivu
4. zlomeniny subtrochanterické.

Zlomeniny hlavice stehenní kosti (Pipkinovy zlomeniny)
Jsou jako izolované zlomeniny velmi vzácné, častěji je vídáme jako součást polytraumatu či sdružených poranění spolu se zlomeninou pánve. Vyskytují se u mladých lidí při dopravních úrazech nebo při pádech z větších výšek. Konzervativní léčba je zcela výjimečná. Osteosyntéza se snaží docílit obnovení kloubního povrchu hlavice, zejména jeho zátěžové zóny. Velmi často je užívaná miniostesyntéza šrouby, aby cévní zásobení hlavice bylo atakováno co nejméně. Samozřejmě, že zároveň je nezbytné stabilizovat případnou zlomeninu pánve. Hlavní komplikací je vznik aseptické nekrózy hlavice s nutností následné aloplastiky.
Podle Pipkina jsou tyto zlomeniny klasifikovány podle vztahu k fovea capitis femoris a podle toho, zda je současně zlomeno acetabulum či krček. Podle těchto kritérií jsou děleny do 4 typů.

Zlomeniny krčku a trochanterické oblasti
Tyto zlomeniny vznikají u starších lidí typicky pádem při nevelkém násilí, často však již pouhou rychlou rotací v kyčelním kloubu.
U mladých nemocných jde naopak o násilí vysokoenergetické, tato věková kategorie bývá však postižena zřídka.
Subjektivně si zranění stěžují na bolest v poraněné kyčli, končetina je zkrácená, v zevní rotaci. Pokus o pohyb v kyčelním kloubu je bolestivý, nemocný se na končetinu nepostaví. Diagnosticky obtížnější jsou zlomeniny nedislokované a zaklíněné, kde chybí zkrácení končetiny a je někdy možný i pohyb v poměrně značném rozsahu. V těchto případech je vedoucím příznakem bolest zejména při pokusu o vnitřní rotaci v kyčli. Pro přesnou diagnózu je rozhodující rtg snímek ve 2 projekcích, při nejistotě jsou použitelné i další zobrazovací metody (CT, MRI).
Postupně byla vytvořena řada klasifikací těchto zlomenin, vycházejících z rozličných hledisek. Pro zlomeniny krčku je to například klasifikace Pauwelsova z roku 1935, biomechanická, či biologicky prognostická klasifikace Gardenova z r. 1961. Tato klasifikace, na základě znalosti cévního zásobení, velmi přesně určuje osud hlavice při zlomeninách krčku v závislosti na průběhu linie lomu a způsobu dislokace zlomeniny. Univerzální AO klasifikace je vytvořena i pro zlomeniny v oblasti trochanterického masivu, zde je dále používána klasifikace podle Evanse či Kyleho, kde je základním hodnotícím kritériem stabilita či nestabilita zlomeniny. Podrobný popis klasifikací se rozsahem vymyká tomuto sdělení.
V minulosti, kdy dominovala konzervativní léčba těchto zlomenin, umírala značná část starších nemocných na komplikace vzniklé z dlouhodobé imobilizace: dekubitální sepsi, urosepsi, event. na hypostatickou bronchopneumonii. Jako hlavní příčina smrti i v této skupině převládala embolie plicnice.

Zlomeniny krčku stehenní kosti
Toto jsou jedny z nejčastějších zlomenin vůbec. Podle celostátní statistiky utrpí toto poranění každoročně kolem 10 000 lidí, což představuje 63 % všech zlomenin horního konce stehenní kosti. Velké statistiky ukazují převahu postižení žen proti mužům, přibližně v poměru 3:1. Až do šesté dekády věku převažují muži. Do té doby ovšem jsou počty postižených minimální. Nejvíce těchto zlomenin vidíme po 70. roce věku, s jasnou převahou žen. Je to jistě způsobeno rozvíjející se postmenopauzální osteoporózou starších žen, bylo by však zajímavé zohlednit i demografický stav celé populace. Potom by bylo možné srovnat přirozený poměr pohlaví v jednotlivých obdobích s poměrem postižených zlomeninou v tomtéž období. Není zcela vyloučené, že bychom museli poněkud korigovat i pohled na postmenopauzální porózu. Léčení je v drtivé většině případů operační. Ke konzervativní léčbě se uchylujeme tehdy, když stav nemocného nedovoluje jakoukoli anestezii a operaci (paliativně konzervativní), nebo při stabilních, zaklíněných zlomeninách (kauzálně konzervativní).
Pokud jde o operační léčení těchto zlomenin, indikace typu výkonu záleží zejména na věku, a to více na věku biologickém než kalendářním. U mladých nemocných je plně indikována osteosyntéza - buď několika šrouby, nebo dynamickým kompresním šroubem (DHS). Jiná je situace u starších nemocných. Právě proto, že rozhodující většina takto postižených je v osmé a vyšší dekádě svého života, je při indikaci léčby třeba uvažovat, jak se vyrovnají s pooperačním obdobím, jak budou spolupracovat při rehabilitaci apod. Výkon musí být volen tak, aby byla možná velmi časná mobilizace nemocného, který však namnoze nebude schopen rehabilitovat, aniž by zatížil operovanou končetinu. Proto je již řadu let v této oblasti a v těchto věkových kategoriích prakticky suverénní metodou aloplastika kyčle.
Používány jsou různé typy endoprotéz. V zásadě lze říci, že u biologicky starších nemocných je indikována cervikokapitální náhrada kloubu (obr. 3a, b), u biologicky mladších pak náhrada totální (obr. 4a, b). Přestože indikace k hemiartroplastice bývá zpochybňována, domníváme se, že její místo v repertoáru úrazové chirurgie je v současné době nezastupitelné. Jde o výkon, který je v rukou zkušeného týmu kratší a šetrnější než náhrada totální. Vzhledem k tomu, že nemocní indikovaní k hemiartroplastice patří do nejvyšší věkové kategorie, nelze u nich předpokládat dlouhodobé přežití, většina těchto nemocných umírá do 3 - 5 let. Po tuto dobu jim endoprotéza umožňuje dobrou mobilitu s možností plné zátěže. Totální náhrada umožňuje rovněž časnou mobilizaci nemocného, výkon je však delší a pro pacienta náročnější.
O způsobu fixace implantátu v kosti se řadu let vedou diskuse, podle velkých statistik z posledních let je zřejmé, že cementované náhrady mají stejnou životnost jako necementované. V poslední době se s úspěchem používají hybridní endoprotézy s cementovaným dříkem a necementovanou jamkou - buď se samořezným závitem, nebo na principu presfit.

Zlomeniny trochanterického masivu
Postihují podobné a vyšší věkové kategorie jako zlomeniny krčku. Podobná je i distribuce podle pohlaví. V celostátním měřítku tvořily tyto zlomeniny v r. 1997 30 % zlomenin horního konce stehenní kosti. V našich souborech je jich již několik let stabilně téměř polovina. Tyto zlomeniny jsou primárně určeny k operační léčbě, výjimky jsou stejné jako u zlomenin krčku. Dělí se podle postižení a velikosti postižení nosného Adamsova oblouku. Je-li tento oblouk rekonstruovatelný, jde o zlomeniny stabilní, není-li tomu tak, hovoříme o zlomeninách nestabilních.
Pokud jde o typ výkonu, dává se v současné době přednost u stabilních zlomenin osteosyntéze dynamickým kompresním šroubem - DHS, u nestabilních zlomenin pak osteosyntéze některým z proximálních hřebů (gama nail, IMHS, PFN). Jde o stabilní syntézy s možností časné mobilizace včetně časné zátěže. Nevýhodou zůstává poměrně vysoká cena těchto implantátů. Alternativně lze použít u stabilních zlomenin u mladých lidí osteosyntézu pouze šrouby, bez možnosti časné zátěže, event. syntézu T-dlahou. U zlomenin nestabilních by při nedostupnosti proximálního nitrodřeňového hřebu bylo nutno provést valgotizační osteotomii a fixaci 130 nebo 160 st. dlahou. V repertoáru řady pracovišť, včetně
I. chirurgické kliniky, zůstává nadále i Enderova ostesyntéza zlomenin trochanterického masivu. Tato metoda je určena pro léčení stabilních pertrochanterických zlomenin starších nemocných a pro léčení stabilních i nestabilních zlomenin v této lokalizaci u nemocných biologicky starých, kde preferujeme časnou mobilizaci před možnou varózní dislokací zlomeniny.
Jde o výkon, který není pro nemocného příliš náročný, nejsou zde velké krevní ztráty, při dobré předoperační přípravě, tedy dobré repozici, jde o operaci poměrně velmi rychlou. Repozice však není zcela anatomická, a hlavně nejde o stabilní osteosyntézu. Tato metoda je zatížena největším počtem komplikací jak místních, jako je vycestování prutů či suprakondylická zlomenina stehenní kosti, tak celkových, z nichž nejzávažnější je rozvoj tromboembolické nemoci včetně fatální embolie plicnice.

Subtrochanterické zlomeniny
Subtrochanterické zlomeniny, tedy zlomeniny do 5 cm pod malým trochanterem, tvoří stabilně 6-7 % zlomenin horního konce stehenní kosti. Často se svým charakterem již blíží zlomeninám diafýzy. Léčba je výhradně operační - IMHS, DHS, dlahy, zajištěný rekonstrukční hřeb.

Závěr
Zlomeniny horního konce stehenní kosti provázejí lidstvo odnepaměti. Jsou známy z kosterních pozůstatků pravěkých lovců, starých Egypťanů a také středověkých králů. Je velmi pravděpodobné, že císař Karel IV. zemřel na následky zlomeniny krčku. Převážná většina takto postižených skončila stejně. Ani dnes není toto poranění banální záležitostí. Značně se změnil postoj k léčbě těchto zlomenin. Jsou obecně považovány za vitální indikaci k operačnímu řešení a operovány, pokud je to možné, do 6 hodin od přijetí k hospitalizaci. Konzervativní léčba je zcela výjimečná. Tyto zásady umožnily přežití a návrat pohybu nemocným, kteří byli dříve několik měsíců upoutáni na lůžku, obtěžováni skeletální trakcí a ve velké většině podlehli dekubitální sepsi, urosepsi, zánětu plic či embolii plicnice. Rovněž moderní implantáty a operační postupy zachovaly život a navrátily možnost pohybu mnoha nemocným.
Ani tyto operace však nejsou prosty rizik a komplikací. Může jít samozřejmě o chybu operatéra (nevhodná volba implantátu či nesprávná operační technika), může jít i o chybu metody (viz Enderova syntéza). Neúspěch ale může vycházet, a je tomu tak dosti často, i ze stavu pacienta. Ani dnes nejsou minulostí výše zmíněné komplikace, které někdy nejsme schopni zvládnout.
Musíme počítat s tím, že nemocných se zlomeninou horního konce stehenní kosti bude stále více, budou stále starší, budou více nemocní a jejich léčba bude na nás klást stále větší nároky jak etické, tak materiální.

I. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK, Praha (K. Kudrna a S. Trča),
Radiodiagnostická klinika VFN a 1. LF UK, Praha (J. Hořejš)