Akutní poškození okolních zdravých tkání se projevuje během vlastní doby ozařování (4-8 týdnů) nebo do tří měsíců po ukončení aplikace radioterapie, jsou přechodného charakteru a reparabilní. S odstupem několika měsíců (i let) po ozařování nastupují pozdní reakce na ozáření, které jsou chronického a trvalého charakteru. Akutní i pozdní reakce pak mohou v závislosti na stupni jejich závažnosti ovlivňovat kvalitu života nemocného. Cílem kurativní radioterapie je provést kompletní eradikaci nádoru a tím prodloužit život pacienta s ohledem na jeho kvalitu.
Cílem konformní radioterapie (CRT) (conform = přizpůsobit) je přizpůsobit tvar ozařovaného objemu nepravidelnému objemu nádorového ložiska (cílového objemu). Tím je umožněna dávková eskalace bez rizika většího poškození okolních zdravých tkání. Zvýšení dávky v nádorovém ložisku může signifikantně zvýšit lokální kontrolu nádorového onemocnění až o 20 %. Dosažení zvýšené lokální kontroly vede k prodloužení doby celkového přežití pacienta.
Využití ionizujícího záření v léčbě maligních nemocí je založeno na rozdílu citlivosti na záření mezi nádorovou a zdravou tkání. Výše dávky aplikované do cílového objemu je vždy limitována tolerancí sousedních zdravých tkání. Vždy musíme zvažovat míru rizika selhání lokálního účinku záření ve srovnání s úplnou eradikací nádoru spojenou se závažnými nežádoucími účinky radioterapie, které mohou vést až ke smrti pacienta.  Proto je nutné znát toleranční dávky pro jednotlivé tkáně a orgány, tj. nejvyšší dávky záření, které ještě nezpůsobí ve vyšší míře (do 5 %) ireparabilní (nevratné) funkční nebo morfologické změny tkání či orgánů. Toleranční dávky se liší v závislosti na druhu zdravé tkáně či orgánu, na velikosti ozářeného objemu, věku pacienta a frakcionačním režimu záření (časovém rozložení dávky). Mezi další faktory ovlivňující toleranční dávku patří energie záření, velikost ozařovaného pole, zásobení kyslíkem, zánětlivé změny, předchozí chirurgická léčba, současné podání radiosenzibilizujících léků (cytostatika), individuální citlivost pacienta.
Účinek záření na zdravé tkáně není určen jen celkovou výškou aplikované dávky, ale také jejím časovým rozdělením - frakcionací. Rozeznáváme tři základní druhy frakcionace:
a) standardní frakcionaci s aplikací záření jedenkrát denně (1 frakce)
1,8-2,0 Gy, 5x týdně
b) hypofrakcionaci, kdy aplikujeme vyšší dávku na jednotlivou frakci a počet frakcí je menší než pět
za týden
c) hyperfrakcionaci, při níž je zmenšena dávka na jednu frakci a počet frakcí je větší než pět za týden, což znamená ozařování několikrát
(2-3x) denně.
Při hyperfrakcionačních režimech je výraznější akutní reakce zdravých tkání, ale nižší riziko pozdního poškození. Při hypofrakcionaci je akutní reakce na záření méně výrazná, ale je vyšší riziko pozdních ireverzibilních změn tkání.
Změny radiosenzitivity orgánů pozorujeme i v závislosti na věku, zejména u dětských pacientů. Dětské tumory se vyznačují kratším zdvojovacím časem (tzv. doubling time), z čehož vyplývá jejich rychlý růst, zároveň i jejich vyšší radiosenzitivita. Morfologická a funkční nezralost vyvíjejících se zdravých somatických tkání je příčinou jejich vyšší citlivosti na záření s vyšším rizikem pozdních postradiačních změn.
Podle publikovaných výsledků má radioterapie kurativní efekt až
u 2/3 nemocných s lokálním či lokoregionálním postižením zhoubným nádorem v době diagnózy. U 30-50 % těchto pacientů dojde po primární léčbě k lokální recidivě nebo ke vzdálenému rozsevu buněk - diseminaci. Podle experimentálních dat může být lokální recidiva tumoru zdrojem nových klonů buněk s vysokým metastatickým potenciálem, které zvyšují riziko vzdálené diseminace. Z toho vyplývá, že zvýšením lokální kontroly při primární léčbě můžeme zabránit vzdálené diseminaci a dosáhnout tak zlepšení celkového přežití pacienta. Příčinou vzniku lokální recidivy po předchozím ozáření může být:
a) nepřesná definice a lokalizace cílového objemu
b) nepřesné nebo nedostatečné dodání dávky záření.
Konformní radioterapie zahrnuje mnoho způsobů, jak se vyhnout těmto nedostatkům.
Dokonalá detekce nádorového ložiska zobrazovacími diagnostickými metodami (CT, MRI) s kvalitní prostorovou rekonstrukcí obrazu a  propojení diagnostických a plánovacích přístrojů on-line nám dovolí trojrozměrné zobrazení nádorového ložiska, okolních zdravých orgánů i námi zakreslených cílových objemů. Plánování ozařování s pomocí CT přístroje (obr. 1) je  předpokladem pro trojrozměrné (tzv. třídimenzionální) plánování (3D). 3D plánování je předpokladem pro konformní radioterapii (obr. 2).
Dokonalého ozáření naplánovaného cílového objemu můžeme dosáhnout pomocí několika technik konformní radioterapie, z nichž je v České republice nejčastěji používané tvarování svazku záření jednotlivých ozařovacích polí.
Přesnější tvarování svazku je možné pomocí vykrývacích bloků, zhotovených na základě počítačového plánování ze speciálních slitin těžkých kovů (OBR). Pomocí bloků zhotovených na základě CT plánování individuálně pro každého pacienta lze přizpůsobit tvar svazku záření nepravidelnému tvaru nádorového ložiska. Bloky jsou připevněny na speciální polykarbonátové desce a umístěny do svazku záření mezi hlavici ozařovacího přístroje a pacienta ležícího na ozařovacím stole.
Moderní alternativou vykrývacích bloků je tzv. mnoholistový (multileaf) kolimátor (obr. 3). Kolimační systém ozařovacího přístroje, který standardně tvaruje svazek záření do čtverce nebo obdélníku, je tvořen dvěma páry clon, které se pohybují nezávisle na sobě v ose x a y. Jestliže tyto clony rozdělíme na mnoho tenkých „listů“ schopných se pohybovat jednotlivě a na sobě nezávisle vzniká tzv. mnoholistový kolimátor (OBR). Pozici každého jednotlivého „listu“ je možno měnit bez ohledu na pozici ostatních „listů“ pomocí počítače. Tak lze automaticky přizpůsobit tvar svazku záření tvaru cílového objemu.
V klinické praxi se využívá konformní radioterapie zejména při ozařování nádorů uložených v blízkosti radiosenzitivních tkání. U nádorů prostaty (OBR) umožňuje použití této metody eskalaci dávky záření v cílovém objemu bez zvýšení dávky záření v okolních zdravých tkáních, hlavně rektu a močovém měchýři. Projevy akutní toxicity jsou zcela minimální. Pozdní toxicita je závislá na aplikované dávce záření a velikosti ozářeného objemu kritického orgánu.
Nádory v oblasti hlavy a krku patří též mezi nádory dávkově dependentní. Zde je významným kritickým orgánem mícha. Překročení toleranční dávky míchy může vést k  vážnému ireverzibilnímu poškození - radiační myelopatii. Použití konformní radioterapie umožňuje proto i zde bezpečnou aplikaci vyšších dávek záření do cílového objemu. Eskalací dávky bylo dosaženo lepší lokální kontroly onemocnění i celkového přežití.
V radioterapii dětského věku jsou zásady konformity naprosto nutné. Vyvíjející se organismus je zvýšeně radiosenzitivní a hrozí vznik mutilujících změn po ozáření (deformity skeletu, asymetrické svalové kontraktury, svalové hypotrofie apod.) a vznik ireverzibilního poškození funkce některých orgánů (štítná žláza, hypofýza, gonády apod.).
Zlepšení lokální kontroly onemocnění aplikací vyšší dávky záření do cílového objemu může být dosaženo také použitím brachyradioterapie. Slovo pochází částečně z řečtiny: brachys znamená krátký, a mluvíme tak o metodě léčby zářením, kdy zdroj záření má malou (krátkou) vzdálenost od nádoru, resp. jeho lůžka. Zdroj záření může být umístěn:
a) ve speciálních aplikátorech na povrchu nádoru - technika muláží
b) implantován do nádoru, resp. lůžka - intersticiální BRT
c) v tělních dutinách - intrakavitární BRT
d) v trubicových orgánech - intraluminární BRT.
Dnes se dostává do popředí zájmu intraoperační radioterapie (IORT) a její specifická forma poresekční brachyterapie. Tyto metody umožňují právě aplikaci vyšších dávek záření během operace nebo po skončení operačního výkonu bez ozáření okolních zdravých tkání.
Blízkost radiosenzitivních struktur významně ovlivňuje použitou dávku záření (konvenční přístup), což je příčinou suboptimální lokální kontroly. IORT se vyvinula z potřeby zlepšit lokální kontrolu u některých solidních nádorů. Základním principem IORT je proto eskalace dávky.
Poresekční brachyterapie (BRT) se řadí k metodám intraoperační RT. Širší koncept IORT zahrnuje zevní radioterapii s použitím elektronového svazku nebo ortovoltážních fotonů, permanentní intraoperační implantace (s použitím izotopů 125I,103Pd), dočasné intraoperační implantace s využitím high dose rate (HDR) nebo low dose rate (LDR) afterloadingů. K experimentálním metodám potom patří kombinace s hypertermií, použití radisenzibilizátorů, fotodynamická terapie, neutronová záchytová terapie.
Každá z metod IORT má své výhody a nevýhody. K všeobecným výhodám patří jasná lokalizace lůžka tumoru přímou vizualizací, možnost lepší ochrany radiosenzitivních tkání a struktur, možnost kombinace se zevní RT, konkomitantní chemoterapií (CHT), hypertermií atd. Jedná se též o téměř jedinou možnost léčby relapsu onemocnění v již ozářeném terénu.
Mezi velmi podstatné výhody intraoperační implantace s použitím afterloadingových katetrů nebo jehel patří zejména přesné umístění aplikátorů přímou vizualizací během operace. Na rozdíl od intraoperační radioterapie elektronovým svazkem je zde možnost frakcionovaného ozáření a zahájení radioterapie až po obdržení definitivní histologie. V neposlední řadě díky afterloadingovému systému je snížena radiační zátěž ošetřujícího personálu.
Tento přístup umožňuje provedení méně mutilujících a více orgán zachovávajících výkonů při stejné lokální kontrole onemocnění. U lokálně pokročilejších nádorů zlepší lokální kontrolu onemocnění i při provedení maximální chirurgické resekce.
Intraoperační intersticiální brachyterapie je dnes používána u nádorů mozku, báze lební, hlavy a krku, plic, pankreatu, nádorů vycházejících z oblasti pánve, nádorů prsu a sarkomů měkkých tkání.
Dnes víceméně standardní konzervativní chirurgický výkon u časných stadií nádorů prsu musí být vždy doplněn pooperačním ozářením. Procento lokálních recidiv je potom totožné s výskytem lokálních relapsů po mutilujícím radikálním chirurgickém výkonu (mastektomii). Brachyterapie formou intersticiální aplikace po chirurgickém výkonu se může použít v kombinaci se zevní RT k doozáření lůžka nádoru. Celý cyklus radioterapie trvá šest až sedm týdnů. Tento časový faktor je nepříznivý zejména pro ženy špatně mobilní a pro pacientky žijící ve větší vzdálenosti od dobře vybaveného radioterapeutického pracoviště.
Koncepce několika velkých radioterapeutických pracovišť, která mají předpoklad pro kvalitní kurativní a adjuvantní radioterapii podle všech pravidel quality assurance, pro tyto ženy znamená nutnou hospitalizaci po celou dobu zevní radioterapie. To nepůsobí příznivě na jejich psychiku a vzrůstají tím i ekonomické náklady na léčbu.
Práce z posledních let ukazují snahu o zkrácení délky adjuvantní radioterapie, event. vytypování skupiny pacientek s velmi nízkým rizikem vzniku lokální recidivy, u kterých pooperační radioterapie nemá  žádný  vliv na vznik recidivy onemocnění a celkové přežití.
Jiným přístupem je použití samostatné intersticiální brachyterapie. Po odstranění nádoru jsou okraje lůžka označeny rtg kontrastními klipy. Peroperačně jsou umístěny do lůžka nádoru aplikátory pro intersticiální brachyterapii (obr. 4). Počet a rozmístění vodičů záleží na velikosti lůžka nádoru. Na základě prostorové rekonstrukce je ozářeno lůžko nádoru s 2cm bezpečnostním lemem. K ozáření je použit automatický afterloading s vysokým dávkovým příkonem, kde zdrojem záření je iridium 192. U žen bez zevní RT jsou aplikovány 2 frakce denně s minimálně 6hodinovou  pauzou mezi frakcemi, 5 dnů v týdnu. Radioterapie je zahájena  po obdržení definitivní histologie (obr. 5).
Poresekční BRT je v našem zařízení používána též u sarkomů měkkých tkání. Stejně jako u nádorů prsu je v terapii sarkomů končetin preferován konzervativní chirurgický výkon. Zde je vhodná indikace intersticiální BRT. Její výhodou je možnost aplikace vyšší dávky záření v cílovém objemu, šetření okolních zdravých tkání, přesné posouzení lůžka tumoru, ozáření dobře oxygenovaných buněk před nástupem jizevnatých změn, krátká léčba. BRT je možné též použít k ozáření recidiv onemocnění po předchozí radiaci.
Konformní radioterapie ve srovnání s konvenčním ozářením má celou řadu výhod. Umožňuje zejména zvyšovat dávku záření v cílovém objemu bez  většího zatížení okolních zdravých tkání. Výsledkem je dosažení lepší lokální kontroly onemocnění a nižší akutní a pozdní toxicita léčby. Výhodou poresekční brachyterapie je zkrácení celkové doby adjuvantní terapie, neodkládání ani jedné z léčebných modalit (chemoterapie či radioterapie), možnost lepší sekvence radioterapie a chemoterapie je spojena se zkrácením doby hospitalizace a celkovým snížením nákladů na léčbu. V neposlední řadě jde i o snížení výskytu pozdních poradiačních změn a zlepšení kosmetického efektu (obr. 6). Použití těchto metod ovšem vyžaduje kvalitní technické a personální vybavení pracoviště.

Oddělení radiační onkologie
MOÚ, Brno