Operovat novorozence je náročné, a „malé rozměry“ pacienta jsou jedním z méně závažných problémů. Mnohem závažnější je křehkost tkání, nedokončená adaptace dítěte na mimoděložní prostředí, která komplikuje anestezii i pooperační péči, neúplná funkční zralost řady mechanismů potřebných k úspěšnému hojení (imunita, hemokoagulace). A také skutečnost, že ve většině případů nestojí chirurg jen před úkolem obnovit normální anatomické poměry nebo odstranit nadbytečnou tkáň. Jeho úkolem je zajistit, pokud možno celoživotně, dobrou funkci postiženého orgánu, která umožní nejen přežití, ale normální růst a vývoj, dobrou kvalitu života. To je závazek, který nevyvstává nikdy s takovou naléhavostí jako právě u pacienta v prvních dnech, týdnech a měsících po narození.
Dostát takovým nárokům není v moci jediného medicínského oboru, a proto se úspěchy v chirurgické léčbě novorozenců dostavily až s rozvojem řady dalších oborů, které poskytly pro úspěšnou chirurgickou léčbu novorozenců podmínky.
Ještě před 50 lety byla úmrtnost operovaných novorozenců téměř 75%. Od té doby se soustavně snižovala a dnes má většina novorozenců s chirurgicky řešitelným problémem velkou naději na vyléčení.
Na poklesu mortality se podílí rozvoj některých medicínských oborů (neonatologie, anesteziologie) a objevy, které umožnily porozumět fyziologii novorozence a reagovat na jeho specifické potřeby, vést bezpečnou anestezii, dlouhodobě monitorovat životní funkce, sledovat změny vnitřního prostředí a léčit jejich odchylky, provádět účinnou umělou plicní ventilaci, překlenout období, kdy není možno živit děti cestou trávicího traktu a poskytovat dostatečnou parenterální výživu, účinně léčit infekční komplikace. Dětský chirurg nemůže zvládnout kromě svého oboru ještě využití všech těchto poznatků a léčebných metod. Proto se obor rozvíjel a výsledky péče zlepšovaly také díky těsné spolupráci chirurgů s anesteziology a neonatology.
Pro další osud operovaných dětí je nezbytná pečlivá a poučená péče v rodině. Již před lety proto osvícení chirurgové otevřeli své jednotky intenzivní péče rodičům, kteří se mohou podílet na péči od prvních dní po operaci, učí se dobře rozumět zdravotnímu problému svého dítěte, rozpoznávat a řešit případné komplikace. Kromě toho poskytují ošetřujícímu personálu důležitou zpětnou vazbu a hodnocení individuální péče o každé dítě.

Náplň oboru novorozenecké chirurgie
Nejčastější indikací pro rozsáhlé operační výkony jsou v novorozeneckém věku vrozené vady. U většiny chirurgicky řešitelných vrozených vad se úmrtnost ve velkých pediatricko-chirurgických centrech pohybuje mezi
1 a 20 %.
Někteří novorozenci potřebují chirurgickou léčbu i pro získaná onemocnění. Mezi nimi tvoří největší skupinu děti předčasně narozené. U nich je nejčastějším akutním stavem vyžadujícím chirurgickou léčbu nekrotizující enterokolitida (NEC). Jednotlivá centra udávají různou incidenci této závažné komplikace nedonošenosti. U dětí s porodní hmotností pod
1500 g se pohybuje od 4 do 12 %.
V roce 2001 se v ČR narodilo téměř 91 000 dětí. Podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) 104 z nich mělo atrézii gastrointestinálního traktu a 31 poruchu uzávěru břišní stěny.
V roce 2000 se narodilo v ČR podle údajů ÚZIS 734 dětí s porodní hmotností pod 1500 g, pokud by incidence NEC odpovídala středním hodnotám udávaným v literatuře, mělo by NEC asi 60 dětí. Nutnost chirurgické léčby se udává asi u 50 % postižených dětí. V ČR se tedy týká 30 extrémně nezralých novorozenců ročně. Spolu s dalšími vzácnějšími závažnými chirurgicky léčitelnými stavy, které se manifestují v novorozeneckém věku, by tudíž kolem 250 novorozenců ročně mělo prospěch ze specializované péče a léčby zkušeným dětským chirurgem, který by měl k dispozici plné zázemí anesteziologické a neonatologické péče.
V tabulce 1 uvádíme přehled nejčastějších diagnóz, které tvoří náplň neonatologické chirurgie. Pro zajímavost jsme je rozdělili na vady a onemocnění: diagnostikovatelné už prenatálně, manifestující se hned po narození, postihující děti v průběhu novorozeneckého období, tj. od narození do stáří 28 dní.
Výsledky chirurgické péče o novorozence s vrozenými vadami na KDCH FNM
Na našem pracovišti bylo během 8 let (1994-2001) operováno 349 novorozenců s vrozenými vadami. Při ročním průměru 44 dětí je to asi jedna třetina dětí s chirurgicky léčitelnými vadami z ČR. Mortalita dětí s uvedenými vadami je uvedena v tab. 2, naše výsledky jsou srovnatelné s údaji z literatury.
Důležité zásady a postupy v péči o chirurgicky nemocné novorozence
Předoperační péče začíná už v prenatálním období. Prenatální diagnóza vrozených vad má celou řadu výhod: umožňuje centralizovat porody postižených dětí v terciárních centrech porodnicko-neonatologických, kde je okamžitě k dispozici adekvátní personální a materiální vybavení, v některých případech je možno ovlivnit osud dítěte již před narozením. Vyvrcholením prenatální péče je vedení porodu tak, aby postižený plod byl co nejméně alterován. Po narození by měl být k dispozici zkušený neonatolog, který zabezpečí optimální léčebný režim a podílí se na stanovení definitivní diagnózy.
Je-li nutná operace, je možno ji provést pouze po vzájemné domluvě neonatologa a dětského chirurga, neboť u většiny operací je nezbytná předoperační stabilizace novorozenců. Délka období od stanovení diagnózy k operačnímu výkonu hraje čím dál méně důležitou roli. Okamžitá operace je nezbytná pouze u několika diagnóz, jako jsou uskřinutá kýla či torze varlete. Základní předpoklady úspěšných novorozeneckých výkonů jsou: předoperační stabilita novorozence (oběhová, respirační, vnitřní prostředí), operace zkušeným novorozeneckým chirurgem a adekvátní pooperační péče. U některých diagnóz, např. vrozené brániční kýly, rozpoznání významu předoperační stabilizace významně zlepšilo výsledky chirurgické léčby.
Operace samotná musí probíhat v optimálních podmínkách (viz tab. 3).
Pooperační péče je řízena týmiž pravidly jako předoperační stabilizace a odehrává se na neonatologickém pracovišti. Každá manipulace a transport musí co nejméně ovlivnit zevní a vnitřní prostředí dítěte. Je-li stav dítěte rizikový nebo nejsme-li schopni zabezpečit adekvátní transportní či operační podmínky, je lépe operovat přímo na jednotkách intenzivní neonatologické péče. Tento postup je sice náročnější na organizační schopnosti a psychiku operatéra, komfort dětí je však v těchto případech rozhodující.

Perspektiva novorozenecké chirurgie
Vývoj novorozenecké chirurgie je možno vidět v několika rovinách: zlepšovat prenatální diagnostiku a vývoj nových prenatálních léčebných metod, organizačně zabezpečovat porody a léčbu chirurgicky nemocných novorozenců v terciárních novorozeneckých centrech - na Českou republiku jsou dostačující dvě centra, posouvat definitivní léčbu malformací do nejranějšího období života, standardizovat léčebné postupy a umožnit tak jejich objektivní hodnocení.

Publikace je součástí výzkumného záměru VZ FNM 00000064203
Klinika dětské chirurgie UK
2. LF a FN Motol, subkatedra
dětské chirurgie IPVZ, Praha