Navzdory výraznému pokroku v léčbě akutního infarktu myokardu, v léčbě celé řady supraventrikulárních arytmií nebo v léčbě srdečního selhávání je náhlá smrt stále nejčastější příčinou kardiální mortality. Například v USA registrují ročně asi 300 000 - 400 000 nemocných s náhlou srdeční smrtí, pouze
2-15 % z nich je hospitalizováno, pouze 50 % hospitalizovaných je propuštěno domů, navíc dochází k častým recidivám. Nejčastější arytmií zodpovědnou za náhlou smrt jednoznačně je komorová tachykardie (VT) a fibrilace komor (VF) (obr. 11). U nemocných je možné detekovat celou řadu rizikových faktorů vzniku náhlé srdeční smrti (pokles EF při dysfunkci LKS různé etiologie, běhy komorové tachykardie při holterovské monitoraci) (obr. 1). Náhlou smrtí nejčastěji umírají nemocní, kteří mají relativně zachovalou kvalitu života (NYHA II a III), zatímco u nemocných, kteří mají již klidové potíže (NYHA IV), bývá příčinou úmrtí mechanické srdeční selhání (obr. 2). Snaha zabránit náhlé srdeční smrti je tedy v tomto kontextu ještě důležitější, protože můžeme pomoci především nemocným, kteří mají perspektivu kvalitního života. Je ale dosti obtížné přesně definovat nemocného, který je náhlou smrtí skutečně ohrožen. Incidence náhle smrti sice stoupá s počtem rizikových faktorů, zároveň však klesá počet nemocných, kteří do takové skupiny patří. V absolutních počtech pak umírá nejvíce pacientů s minimem rizikových faktorů. Zde nejsme dosud schopni zasáhnout vůbec. Jednodušší je situace v oblasti sekundární prevence. Nemocní, kteří již prodělali epizodu fibrilace komor nebo hemodynamicky závažné komorové tachykardie, jsou obvykle dobře diagnostikováni a indikace k implantaci ICD je zde jednoznačná. Takových pacientů je ale menšina. Pozornost kardiologů se proto obrací do oblasti primární prevence.
Původní strategie - preventivní léčba antiarytmiky - se ukázala jako nesprávná (obr. 3). Postoj k antiarytmikům změnila především studie CAAST, která prokázala zvýšenou mortalitu ve skupině nemocných léčených po infarktu myokardu antiarytmiky skupiny IC (flecainid, encainid) oproti placebu (obr. 4). Retrospektivní i prospektivní analýze pak byla podrobena i další antiarytmika a výsledkem je současný rezervovaný přístup k této lékové skupině (především v indikaci prevence náhlé srdeční smrti). Z antiarytmik mají pozitivní vliv na prevenci náhlé smrti pouze betablokátory a v menší míře i amiodarone. Z dalších léků mají příznivý vliv u syndromu náhlé smrti ještě ACE inhibitory, což byl vedlejší nález např. ve studii TRACE s trandolaprilem. Není proto divu, že byly a jsou usilovně hledány alternativní možnosti léčby a prevence syndromu náhlé smrti.

Nefarmakologické přístupy
k prevenci náhlé smrti
Jak bylo zmíněno, jsou jednak klinické, sloužící k primární identifikaci rizikových nemocných, a dále faktory, které jsou výsledkem neinvazivních postupů. U všech takto definovaných rizikových nemocných provádíme echokardiografické vyšetření (objektivizace funkce levé srdeční komory - LKS) a holterovskou monitoraci. Pokud na holteru zachytíme běhy komorové tachykardie, je nutné provést elektrofyziologické vyšetření. Programovanou stimulací komor testujeme elektrickou stabilitu myokardu. V pozitivních případech pak podáváme amiodarone a v případě nedostatečného efektu amiodaronu při prevenci NS (další testování v elektrofyziologické laboratoři) pak indikujeme další postupy.
Všichni nemocní musí také podstoupit koronarografické vyšetření, protože příčinou závažných komorových arytmií často bývá klinicky němá ischemie myokardu. Při pozitivním nálezu se snažíme o kompletní revaskularizaci nemocného tak, abychom riziko ischemie jako spouštěcího momentu syndromu NS odstranili. Často je ale limitací takového postupu technická neschůdnost - např. difuzní ateroskleróza postihující i periferii koronárních tepen.
Invazivní postupy, které vedou k ovlivnění nebo prevenci vzniku syndromu NS, jsou možné prakticky dva.
a) RF ablace komorové arytmie - zde je snahou při elektrofyziologickém vyšetření vyprovokovat komorovou tachykardii, která je v naprosté většině případů tou arytmií, která celou epizodu náhlé smrti uvozuje. Komorová arytmie je zmapována a pomocí RF ablace je reentry okruh přerušen, což brání recidivě. Tento postup je ale účinný především v situaci, kdy máme k dispozici EKG záznam komorové arytmie, která je tou klinickou arytmii, která byla vyvolávající příčinou NS. Jinak hrozí nebezpečí falešně pozitivního nálezu. Místo této metody je tedy spíše v oblasti primární prevence.
b) Implantabilní defibrilátory - ICD
Filozofie ICD vychází z předpokladu, že se ne vždy podaří vzniku setrvalé komorové tachykardie nebo fibrilace komor zabránit. Pokud se již u nemocného taková arytmie objeví, skončí bez léčby prakticky vždy fatálně. Rychle dojde k hemodynamic-kým projevům, zhroucení krevního oběhu a smrti nemocného. Ukázalo se, že zdaleka nejúčinnějším a prakticky jediným spolehlivým postupem je okamžité ukončení arytmie pomocí defibrilace. To je již dlouho známo z koronárních jednotek a využití externích defibrilací zabrání náhlé smrti v prvních hodinách po srdečním infarktu. V době, kdy je nemocný již v ambulantní péči, je možnost včasné zevní, transthorakální defibrilace velmi omezená. Projekt komunitních defibrilací sice již např. v USA probíhá a přináší nadějné výsledky, ale jeho definitivní zhodnocení přijde až v nejbližších letech.
Je navíc dobře známo, že efekt defibrilace klesá v čase, nejsnazší je obnovení normální srdeční akce během prvních sekund po vzniku fibrilace komor (obr. 6).
První úvahy o využití implantovaných defibrilátorů se objevily v USA (dr. Mirowski) a první humánní implantace byla provedena v roce 1981, další vývoj je pak velmi rychlý
(obr. 12). Díky technickým možnostem byly postupně vyvinuty implantabilní defibrilátory - ICD (obr. 5). ICD je vlastně kombinací kardiostimulátoru a vlastního defibrilátoru. Je tedy schopen, za pomoci velmi složitého vnitřního algoritmu, který se u jednotlivých výrobců odlišuje, detekovat komorovou tachykardii nebo fibrilaci komor a je s to tuto arytmii zrušit elektrickým výbojem obvykle o energii kolem 20 J. Po tomto výboji může následovat bradykardie, zde se uplatní funkce kardiostimulátoru. Novější generace ICD jsou schopny nejen provést detekci a výboj, ale podle nastavení mohou při detekci komorové tachykardie uplatnit i antitachykardický program, kdy pomocí rychlé stimulace (overdrive) do hrotu pravé komory arytmii zruší. Výboj pak přístroj vydá až v situaci, kdy se overdrive nepodaří. Tím se šetří energie přístroje a pacient není vystaven výboji, který někdy vnímá nepříjemně. Klíčovým momentem správné funkce ICD je časná detekce arytmie, čím dříve je výboj proveden, tím je větší šance na úspěch (obr. 6).
Implantace ICD se postupně zjednodušila, dnes je na úrovni implantace pacemakeru, navíc je vlastně jen testování správné funkce přístroje, tedy indukce fibrilace komor a její zrušení výbojem. Díky použití nových technologií se výrazně zmenšila velikost přístrojů a je možné je dnes implantovat do subklavikulární oblasti, stejně jako kardiostimulátory. Také doba životnosti přístrojů se výrazně prodloužila, je ale pochopitelně závislá na počtu výbojů.
ICD byly samozřejmě testovány v celé řadě studie, které opakovaně potvrdily jejich příznivý efekt na výskyt NS v porovnání s konvenční léčbou antiarytmiky (1, 2). Mezi nejvýznamnější studie patří MADIT, AVID, MUSt CIDS apod. (obr. 7, 8). ICD mají příznivý vliv na mortalitu nemocných a zlepšují kvalitu i délku života (obr. 9).
Poslední velká studie, která byla publikována, je MADIT II (3). Snažila se odpovědět na otázku, zda je preventivní implantace ICD u nemocných po infarktu myokardu (více než 30 dní) a s dysfunkcí levé srdeční komory (EF pod 30 %) pro nemocné prospěšná. Studie byla předčasně ukončena, protože mortalita ve skupině s ICD byla 14,2%, ve skupině léčené konvenčním způsobem pak 19,8% (p = 0,011). Riziko smrti pokleslo ve skupině s ICD o 31 % oproti skupině kontrolní. Na základě předchozí i této studie byla v rámci příslušných guidelines Evropské kardiologické společnosti upravena indikace pro preventivní implantaci ICD u nemocných po srdečním infarktu. U pacientů, kteří splňují kritéria studie MADIT, je od 1. 1. 2003 implantace ICD považována za indikaci IIa, tedy nikoliv ještě za terapii volby. Pracovní skupina pro arytmie a trvalou kardiostimulaci Evropské kardiologické společnosti s definitivním doporučením takové indikace ještě vyčkává (4). Probíhají totiž ještě další podobné studie, a pokud budou výsledky MADIT II potvrzeny, stanou se ICD v této indikaci pravděpodobně terapií volby. Je pochopitelné, že takové doporučení bude mít poměrně závažné důsledky, nejen odborné, ale i ekonomické. ICD jsou v současné době velmi drahé, což v celé řadě zemí vede k určitému omezení počtu implantací. Nejlevnější ICD dnes stojí cca 750 000 Kč, dvoudutinové jsou i dražší než
1 000 000 korun.
V České republice jsou ICD implantovány v 10 centrech, počty jsou uvedeny na obr. 10. Implantace každého ICD musí být předem schválena celostátní indikační komisí, poté je přístroj hrazen zdravotní pojišťovnou nad paušál. Počty ICD se postupně zvyšují, a lze říci, že v této oblasti kopírujeme trend patrný ve vyspělých zemích.

III. interní-kardiologická klinika, Kardiocentrum 3. LF UK
a FNKV, Praha
Literatura:
1. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary artery disease at high risk of ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillation Implantation Investigators. N Engl J Med 1996; 335:1933-40.

2. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med 1999; 341:1882-90.

3. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346:877-83.

4. Working Group on Cardiac Pacing of the European Society of Cardiology: Update of the Guidelines on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology, Web site of the European Society of Cardiology, it.