V našich podmínkách se nejčastěji setkáváme s larvální toxokarózou, která však patří spíše k nákazám autochtonního charakteru. Importované tkáňové helmintózy (zejména echinokokóza, cysticerkóza, schistosomóza, filarióza, trichinelóza a strongyloidóza) jsou diagnostikovány ojediněle. Přestože se v posledních letech výrazně zvýšil počet osob navštěvujících rizikové oblasti, není u nás každoročně diagnostikováno více než 20 případů těchto nákaz. Jedním z možných vysvětlení tohoto stavu je skutečnost, že většina našich občanů cestuje s turistickými kancelářemi a v endemických oblastech je ubytována v zařízeních, kde je nákaza infekčním agens minimální. Na druhé straně je však třeba zvážit možnost, že tato onemocnění mohou unikat pozornosti a skutečný počet nakažených osob bude pravděpodobně vyšší. Počáteční fáze infekcí totiž probíhají většinou asymptomaticky a k rozvoji závažných klinických projevů může dojít až roky po nákaze. To potvrzují i výsledky získané naší laboratoří během posledního desetiletí: v souboru osob, u nichž byla v ČR diagnostikována importovaná tkáňová helmintóza, dosud převládají imigranti z endemických oblastí a osoby, které v těchto oblastech pobývaly delší dobu a měly možnost se pohybovat jinde než ve vymezených turistických komplexech.
Dosavadní nízký počet osob s prokázanou importovanou tkáňovou helmintózou může být ovlivněn i současnými diagnostickými možnostmi. Zvláště obtížná je diagnostika počátečních fází infekce, kdy nedošlo k rozvoji typických klinických symptomů. Je to dáno tím, že jak paraziti, tak imunitní odpověď zaměřená proti nim, se vyvíjejí velmi pomalu, což znemožňuje získat během prvních týdnů až měsíců po infekci objektivní výsledky zobrazovacími, sérologickými i mikroskopickými metodami. Diagnózu navíc komplikuje rozvoj přechodných klinických příznaků, které odrážejí prvotní reakci hostitelského organismu na migrující parazity, kteří se pouze dočasně usídlují v různých tkáních hostitele. Přechodně se např. může objevit kašel, jakožto reakce na pasáž parazitů plícemi, přičemž zobrazovacími metodami je možné prokázat tkáňové infiltráty. Na druhé straně, pokud se již parazitární stadia trvale usídlí v určité tkáni, mohou vyvolávat projevy, které zprvu vůbec nemusí být spojovány s možností infekce helminty; typickým doprovodným příznakem tkáňových helmintóz bývá např. urtikaria. Na základě výše uvedeného je proto vhodné, aby se i u pacientů krátkodobě pobývajících v rizikových oblastech provádělo kontrolní vyšetření 2-3 měsíce po návratu. Vzhledem k tomu, že ne každý organismus reaguje shodně na přítomnost parazitárního agens, postupujeme obdobně i v případě, kdy se při prvotním vyšetření prokážou subhraniční nebo nízké titry protilátek či léze, které mohou být nedostatečně vyvinuté.
Při správné diagnóze máme ve většině případů k dispozici vhodnou chemoterapii, v některých případech však provádíme i invazivní zákroky. I když léčba proběhne úspěšně, je třeba mít na zřeteli, že k poklesu titrů protilátek dochází pozvolně. S velmi pozvolným poklesem intenzity specifické protilátkové odpovědi (i roky po léčbě) se setkáváme zejména po chemoterapii.
 
Diagnóza helmintóz je založena na souhrnném vyhodnocení anamnestických, klinických a laboratorních údajů. Vedle základních anamnestických údajů o pacientovi (věk, předchozí jiná onemocnění, probíhající terapie, gravidita apod.) je nezbytné získat informace o místě pobytu (včetně údajů o délce pobytu a doby, která uběhla mezi možným kontaktem s infekčním agens a datem vyšetření). Svůj význam mají i údaje o charakteru hygienických podmínek, aktivitách pacienta (např. koupání v přirozených vodních nádržích, kontakt se zvířaty, zahradničení, pobodání krevsajícím hmyzem při pobytu v terénu apod.), charakteru stravy (např. konzumace nedostatečně tepelně zpracovaného masa, pití závadné vody apod.). Oblasti rizika nákazy různými tkáňovými helmintózami jsou dobře zmapovány a informace o nich je možné získat mimo jiné na webových stránkách SZO (1).

Klinické projevy tkáňových helmintóz jsou velmi rozmanité (2 - 5) a stupeň jejich závažnosti závisí na lokalizaci parazitárního agens, infekční dávce, délce trvání infekce a imunitním stavu pacienta. Ve stručném přehledu lze uvést některé manifestní formy, které mohou signalizovat nákazu helminty:
Intestinální - bolesti břicha, nekrvavé i krvavé průjmy, meléna, flatulence, tenesmy, tvorba polypů: střevní schistosomóza; vzácně strongyloidóza, trichinelóza; při krvavých průjmech je nezbytné vyloučit amébózu.
Urogenitální - a) hematurie, tvorba nodulárních nebo difuzních lézí s hyperplazií nebo proliferací; tvorba polypů následkem ztluštění a metaplazie epitelu močového měchýře směrem vzhůru: močová schistosomóza; v některých případech je hematurie následkem renální hydatidózy; b) bolestivost v oblasti pánevní, poruchy v menstruačním cyklu, zvýšená krvácivost, zánětlivé změny ženských reprodukčních orgánů: močová i střevní schistosomóza.
Kožní - hodnotíme vzhled lézí, jejich lokalizaci a velikost, vývoj, zdali migrují či nikoliv:
a) urtikaria - většinou spojená s eosinofilií může doprovázet průběh všech zmiňovaných helmintóz; při vzniku přecitlivělosti se mohou objevit edémy, dechové obtíže (až astmatické záchvaty), zvracení.
b) pruritus - cerkáriová dermatitis, filariózy (loaóza, onchocerkóza, dirofilarióza), strongyloidóza; ale také kutánní larva migrans či gnathostomóza, diferenciálně diagnosticky odlišujeme kontaktní dermatitidu, pobodání různými členovci, myiázu, trombikulózu, svrab;
c) podkožní noduly a otoky: filarióza (onchocerkóza, loaóza, wuchererióza), drakunkulóza, cysticerkóza, echinokokóza;
d) pohyblivé kožní léze: loaóza.
Neurologické - křeče (ložiskové až generalizované) ojedinělé nebo vedoucí ke status epilepticus, intrakraniální hypertenze se zvracením, bolesti hlavy, psychické poruchy, myelitis, paraparesis: v úvahu připadá zejména cysticerkóza, ale také schistosomóza, echinokokóza.
Oční - iritis, conjuctivitis, chorioretinitis, endophalmitis, exoftalmus, poruchy vizu apod.: z importovaných připadá v úvahu zejména cysticerkóza, echinokokóza, dirofilarióza, loaóza; nutno vyloučit oční formu larvální toxokarózy, která se vyskytuje v ČR jako autochtonní nákaza a naši občané mohou být infikováni ještě před odjezdem do zahraničí.
Jaterní - zpočátku trávicí obtíže, dyspepsie, zvracení, parestézie, hepatomegalie, tlak v pravém hypochondriu, žloutenka, ascites, detekce cyst: echinokokóza; nutno vyloučit extraintestinální formu amébózy.
Slabost, postupný úbytek tělesné hmotnosti, nadmutí břicha po jídle, tupé bolesti v levém hypochondriu, hepatomegalie, cirhotické změny na játrech v důsledku portální hypertenze, ascites: schistosomóza; hepatomegalii doprovází i zvětšení sleziny (hepatosplenomegalie).
Splenické - splenomegalie: schistosomóza; bolest a tlak v levém horním horním kvadrantu břicha následkem vývoje cysty: echinokokóza.
Plicní - dráždivý kašel, bolesti na hrudi, někdy hemoptýza - echinokokóza, ale i schistosomóza (počáteční i chronická fáze), dirofilarióza vzácně cysticerkóza; počáteční fáze larvální toxokarózy či strongyloidózy.
Renální - bolestivost, proteinurie, mikroskopická hematurie a průkaz cyst: echinokokóza.
Svalové - horečky, intenzivní bolesti svalů, edémy obličeje: trichinelóza.

Laboratorní testy: Z výsledků testů bývá nápadná zvýšená eozinofilie, leukocytopenie, hypergamaglobulinemie (včetně IgE), průkaz specifických protilátek; v některých případech, pokud v člověku cizopasí dospělá stadia helmintů, je možný i mikroskopický průkaz vajíček nebo larev ve stolici (střevní schistosomóza, strongyloidóza, počáteční fáze trichinelózy), v moči (močová schistosomóza), ve sputu (paragonimóza; velmi vzácně počáteční infekce toxokarózou), v krevních roztěrech (filarióza) (6). Zobrazovacími metodami (rtg, sonografie, magnetická rezonance, CT) detekujeme typické parazitární útvary. V některých případech je možný histologický průkaz agens v orgánových biopsiích (schistosomóza, trichinelóza, strongyloidóza, některé filariózy) (7); použití těchto metod pro diagnostiku echinokokózy a cysticerkózy má své limity (viz dále) a platí zásada, že biopsie provádíme až poté, co vyšetření všemi předcházejícími metodami bylo negativní.

Materiál zasílaný k sérologickému a parazitologickému vyšetření:
Krev: 5 ml srážlivé krve nebo sérum získané z tohoto množství krve pro sérologická vyšetření (v případě podezření na každou z uvedených tkáňových helmintóz); periferní krev ke zhotovení krevních nátěrů (tenký nátěr a tlustá kapka) - při podezření na filariózu odebíráme každých 6 hodin.
Stolice: 3 vzorky velikosti lískového oříšku odebírané obden - je možné, že pacient nasbírá vzorky sám a přinese je do laboratoře najednou v den, kdy byl získán materiál z poslední defekace; po celou dobu je však materiál uschováván v chladném prostředí (nesmí zmrznout).
Moč: poslední kapky moče odebrané během posledních 24 hodin - vzorek dopravujeme co nejdříve do laboratoře.
Sputum: odebíráme do zkumavky kdykoliv během dne.
Sklivec: maximálně 20 (l neředěného materiálu.
Biopsie: vzorky buď uskladníme ve fyziologickém roztoku a okamžitě dopravíme do laboratoře, nebo fixujeme v Bouin-Hollandově fixáži či 4% formalinu a vzorek zašleme; pokud se nechávají vzorky zpracovat přímo na patologii, je nezbytné, aby byly preparáty barvené Harrisovým hematoxylinem a PAS - v případě nejasností je možné do diagnostické laboratoře zaslat již hotové histologické preparáty.

Hydatidóza (echinokokóza)
Již od konce 18. století jsou hydatidózy diagnostikovány na území dnešní ČR většinou jako importovaná nákaza. Nejčastější formou onemocnění je tzv. cystická hydatidóza (echinokokóza), která je vyvolávána Echinococcus granulosus. S výjimkou Islandu, Grónska a částečně i Nového Zélandu, Tasmánie a jižního Kypru se tasemnice tohoto druhu vyskytují kosmopolitně. V jejich životním cyklu se uplatňuje řada hostitelů. Dospělé tasemnice žijí v tenkém střevě masožravců (pes, vlk), produkují vajíčka, která se dostávají s trusem zvířat do vnějšího prostředí. Následný larvální vývoj probíhá v různých druzích přežvýkavců a člověku. Mezi oblasti s nejvyšším rizikem humánních infekcí jsou řazeny ty, kde psi jsou používáni k hlídání pasoucích se zvířat (hlavně ovcí). Patří k nim například některé oblasti Číny, severní a východní Afriky a Jižní Ameriky (zvláště Uruguay). Velký počet nákaz je rovněž hlášen z Balkánského poloostrova a ze středomořských oblastí jižní Evropy.
Pokud k infekci člověka dojde, z vajíčka se uvolňuje embryo, které se po průniku do střevní stěny dostává krevním řečištěm do vnitřních orgánů a tam se pomalu přeměňuje v cystu (hydatida). Ta je tvořena dvěma stěnami: vrstvou germinativní, ze které vznikají zárodky tasemnic (protoskolexy), případně dceřinné cysty, a vrstvou laminární, kterou si parazit vytváří jako obranu proti imunitní reakci hostitele. Zevně je vyvinutá cysta obklopena dobře vyvinutým vazivovým pouzdrem (adventiciální membránou). Při narušení stěny cysty může dojít k rozsevu germinativních buněk a protoskolexů do přilehlých i vzdálených orgánů a vzniku sekundárních hydatid. Starší cysty mohou kalcifikovat; při spontánním zániku se svrašťují a útvar podléhá zjizvení. Spontánní zánik hydatidy může souviset s odumřením parazita následkem bakteriální infekce.
Po dlouhou dobu (řádově roky) hydatidy rostou velmi pomalu; nárůst se většinou pohybuje v rozmezí přibližně 1-31 mm v průměru za rok. Velikost cyst je variabilní a pohybuje se většinou kolem 1-15 cm v průměru, ojediněle se setkáváme s většími útvary.
Symptomatologie je závislá na typu postiženého orgánu, velikosti cyst a jejich umístění, interakci expandující cysty s přilehlými orgány. Závažné problémy vznikají po prasknutí cysty a po bakteriální infekci léze. Zpočátku probíhá nákaza asymptomaticky a přítomnost malých (menších než 5 cm v průměru), dobře ohraničených cyst nemusí vyvolávat žádné obtíže. Doposud nebyla přesně definována délka inkubační doby, je však známo, že klinické projevy infekce se mohou projevit až po letech. U 40-80 % pacientů bývá postižen jen jeden orgán, ve kterém se vyvíjí jedna cysta; zpravidla bývají postižena játra (60-70 %), méně často plíce (15-20 %), ledviny (4 %), slezina (3 %), svaly a kůže (2 %), mediastinum, srdce (1 %), mozek (1 %) a jiné orgány. V hyperendemických oblastech se často setkáváme s postižením více orgánů najednou.
V játrech bývají cysty lokalizovány většinou v pravém jaterním laloku. Tlak vyvíjený rostoucí cystou vede k poškození k atrofii okolní tkáně a komprese intrahepatálních cév a žlučových cest má za následek překrvení a městnání žluči. Cysty mohou růst různým směrem a posléze mohou perforovat např. do žlučových cest; hydatická cholangitida vede k hepatitidě. Cysty rostoucí proti brance jaterní mohou vyvolat obstrukční žloutenku. Druhá nejčastější lokalizace hydatid je v plicích (nejčastěji v pravé plíci a dolním laloku obou plic).
Při počáteční fázi infekce se mohou objevit trávicí obtíže, dyspepsie, zvracení, parestézie na pravé části hrudníku, dechové obtíže, horečka a zvětšení jater; až v pokročilém stadiu dochází k vyklenutí cysty. Při kompresi choledochu se objevuje mechanická žloutenka se žlučovými kolikami. Následkem lokalizace cysty v plicích se objevuje bolest na hrudi, dráždivý kašel, horečka, dechové obtíže a při ruptuře kapilár krvácení. Při renální hydatidóze se objevuje bolest, proteinurie a mikroskopická hematurie. Lokalizace cyst ve slezině vyvolává bolest a tlak v levém hypochondriu. Závažnou komplikací infekce je cerebrální lokalizace cyst, která se projevuje se symptomy zvýšeného nitrolebního tlaku, postižení kostí se prozradí jako kostní nádor, v pokročilém stadiu spontánní frakturou nebo vznikem deformity. Při hydatidóze se často objevuje alergický syndrom, který je vyvolán postupným vstřebáváním antigenních substancí z parazita; k intenzivním projevům dochází zejména při ruptuře cysty, následkem punkce cysty či při operačním výkonu, kdy dochází k vylití obsahu hydatid. Příznaky jsou pruritus, kopřivka, edémy, dechové obtíže - až astmatické záchvaty, zvracení, průjmy a anafylaktický šok, někdy doprovázené zvýšenou teplotou, leukocytózou a zvýšenou eozinofilií.
Diagnóza spočívá na vyhodnocení souboru údajů: klinických projevů, laboratorních testů, výsledků zobrazovacích metod a anamnestických údajů. Eozinofilie nemusí být vždy zvýšena a jaterní testy mohou být jen málo změněny. Většinou lze detekovat specifickou protilátkovou odpověď a onemocnění je možné diagnostikovat sérologickými metodami. Diagnostická punkce cyst silnější jehlou nebývá indikována kvůli nebezpečí spojeného s rizikem ruptury cysty a anafylaktického šoku vyvolaného rozsevem germinativních buněk či protoskolexů a možností vývoje sekundární hydatidózy. Méně riskantní je cílená perkutánní aspirační biopsie tenkou jehlou (tzv. „fine needle biopsy“) za kontroly ultrazvukem. Pokud však k takovému zákroku přistoupíme, je vždy vhodné 14 dní před zákrokem aplikovat chemoterapii, která vede ke snížení tlaku v cystě, a minimalizaci rizika ruptury. Obsah cyst vyhodnocujeme mikroskopicky, v některých případech je možné detekovat protoskolexy nebo jejich zbytky (háčky).
Sérologickým vyšetřením někdy prokážeme specifické protilátky i u asymptomatických pacientů, kteří zpravidla žijí v oblasti endemické na echinokokózu. V případě, že následné vyšetření některou ze zobrazovacích metod neprokáže přítomnost parazitárních útvarů, vedeme takové pacienty v evidenci a provádíme kontrolní vyšetření minimálně 1x za 1-2 roky. Tato kontrolní vyšetření děláme proto, aby se zachytil případný počáteční vývoj parazita; bylo zjištěno, že humorální odpověď může signalizovat budoucí vývoj hydatidy. V některých případech však můžeme sérologickým vyšetřením detekovat nespecifické protilátky, které vznikají během jiné infekce a zkříženě reagují s antigeny rodu Echinococcus. Z tohoto důvodu bývá výhodné vyšetřit sérum pacienta na přítomnost protilátek i proti jiným parazitárním agens a výsledky jednotlivých testů porovnat.
Lékem volby je albendazol; je možné použít i mebendazol či praziquantel. Při vhodné lokalizaci lze většinu orgánových cyst chirurgicky odstranit. V poslední době je doporučována metoda PAIR (punkce-aspirace-injekce-reaspirace) v kombinaci s chemoterapií: obsah cysty odsajeme, vnitřek promyjeme protoskolicidním roztokem (cetremonium) a obsah opět odsajeme.

Poznámka: Vedle cystické echinokokózy se v podmínkách střední Evropy můžeme setkat i s alveolární echinokokózou, která je vyvolávaná larválními stadii tasemnic E. multilocularis, jež v dospělosti žijí ve střevě lišek, psů a koček. Onemocnění se vyskytuje na severní polokouli, jeho výskyt je velmi sporadický; v ČR byl doposud diagnostikován pouze jeden případ a v Evropě nebylo za posledních padesát let prokázáno více než 700 konfirmovaných nákaz.

Cysticerkóza
Cysticerkóza je onemocnění, které je vyvoláno larválními stadii tasemnic druhu Taenia solium. Endemické rozšíření je podmíněno úrovní hygieny. S největším rizikem nákazy se setkáváme zejména v Latinské Americe a subsaharské Africe, v Evropě a USA jsou nálezy vzácnější.
Podobně jako u echinokokózy k nákaze dochází po konzumaci vajíček tasemnic, které v dospělosti žijí ve střevě člověka. Po infekci se z vajíčka uvolňuje larva, která však na rozdíl od echinokokózy migruje až v 70 % případů do CNS, méně často do jiných orgánů (např. svaly, podkoží). Tam se během 2-3 měsíců vyvíjí boubel (cysticercus cellulosae), který dosahuje velikosti kolem 5-25 mm (ojediněle až 60 mm); někdy, následkem extenzivního růstu, nabývá parazit laločnaté nebo rozvětvené formy (cysticercus racemosus).
Symptomatologie je odvislá od lokalizace cyst, jejich počtu a stadiu vývoje. S výjimkou lokalizace v CNS probíhá onemocnění většinou asymptomaticky. Neurocysticerkóza se projevuje křečemi, intrakraniální hypertenzí se zvracením, bolestmi hlavy, poruchami vidění, psychickými poruchami. Pokud se cysticercus vyvine v oku, objevuje se iritis, conjuktivitis i exophtalmus.
Cysticerkóza je diagnostikována sérologicky, pomocí rtg, sonografie a CT. V některých případech není možné u neurocysticerkózy detekovat signifikatní protilátkovou odpověď a jsme odkázáni pouze na výsledky zobrazovacích metod. Nákazu léčíme albendazolem (popř. praziquantelem), při postižení CNS se terapie doplňuje kortikoidy. V závislosti na lokalizaci je možné cysty odstranit chirurgicky.

Schistosomóza (bilharzióza)
K nákaze dochází ve sladkovodních nádržích tropů a subtropů po penetraci larválních stadií (cerkárií) motolic rodu Schistosoma, které jsou původci střevní či močové formy infekce. Všechny druhy motolic cizopasí v krevním řečišti hostitele. Oplozené samičky kladou vajíčka, která se hromadí buď v kapilárách urogenitálního systému (S. haematobium), nebo střev a jater (S. mansoni, S. intercalatum a S. japonicum) a odtamtud se dostávají do vnějšího prostředí, kde se z nich líhnou obrvené larvy, které infikují různé vodní plže (mezihostitele). Larvální vývoj je zakončen vylučováním volně plovoucích cerkárií, které se vyznačují schopností aktivně vyhledávat kůži člověka. K nákaze dochází pouze v těch vodních nádržích, kde se vyskytují specifické druhy mezihostitelů.
Po penetraci do kůže se cerkárie transformují ve schistosomuly, které migrují krevním řečištěm přes plíce až na místo své typické lokalizace, kde dozrávají a kladou vajíčka. Průběh onemocnění odráží vývoj parazita a je odvislý od množství proniknuvších cerkárií. Již během pobytu ve vodě se mohou objevit v místech průniku cerkárií drobné makuly, na jejichž místě se vyvíjejí papuly. Důležitým anamnestickým údajem je vývoj kožních projevů pouze v místech styku pokožky s infikovanou vodu. Průběh onemocnění v akutní (zhruba 4 -12 týdnů po nákaze) a chronické (zhruba v období 3 měsíce po nákaze) fázi je odlišný podle druhu patogenního agens. Dospělé motolice mohou žít v člověku několik let a po celou dobu mohou klást vajíčka, která mohou být diseminována krevním řečištěm do různých orgánů.
Akutní fáze infekce S. haematobium se obvykle manifestuje dysurií, polakisurií a hematurií. Hematurie je následkem pasáže vajíček sliznicí močového měchýře. Některá vajíčka zůstanou deponována ve stěně měchýře a kolem nich se posléze vyvíjí zánět. Zánětlivé reakce vedou zejména v oblasti trigona a kolem ústí ureterů k tvorbě bělavých hrbolků až polypů, svalovina následkem obstrukce hypetrofuje. V důsledku sekundárních bakteriálních infekcí se tvoří ulcerace, cysty a objeví se pyurie. Někdy se objevuje obvykle oboustranná schistosomóza ureterů, která může vést ke stenózám a sekundární dilataci močovodů i pánvičky. V chronickém stadiu se hematurie stává méně intenzivní, pyurie progreduje a v měchýři, který postupně kalcifikuje, se tvoří konkrementy. U obyvatel endemických oblastí se v chronické fázi infekce setkáváme s dlaždicobuněčným karcinomem močového měchýře, postižením genitálu, hnisavými abcesy a píštělemi na hrázi, v konečníku atd. S progresí infekce S. haematobium u žen se mohou objevit závažné patologické změny na reprodukčních orgánech, které mohou vyústit až ve sterilitu; manifestními projevy jsou dysmerorrhoea a bolesti v pánevní oblasti, poruchy v menstruačním cyklu, menorrhagia, dyspareunia apod. Zánětlivé reakce kolem vajíček jsou nejčastěji detekovány v cervixu a vaginální stěně. V neposlední řadě mohou být vajíčka diseminována krevním řečištěm i do jiných orgánů, avšak pravděpodobnost rozsevu je nižší než v případě nákazy střevními schistosomami.
Při nákazách S. mansoni, S. intercalatum a S. japonicum je v místech zánětu střevní sliznice nejprve hyperemická a edematózně prosáklá, s progresí infekce se objeví adenoidní hyperplazie. Vznikají polypy, které snadno nekrotizují a krvácí. Klinické projevy infekce jsou různé intenzity a závisí na množství usídlených parazitů: neurčité bolesti břicha, krvavé průjmy nebo meléna, při silných infekcích i anémie. Následkem embolizace vajíček bývají primárně postiženy játra a slezina (hepatosplenická forma) - v důsledku granulomatické reakce kolem parazitů v jaterní tkáni se vyvíjí portální hypertenze. S progresí infekce se můžeme se zánětlivými změnami kolem vajíček setkat i v pankreatu, žlučníku, močovém měchýři, CNS, pohlavních orgánech apod. Neuroschistosomóza se manifestuje např. encefalitidou, myelitidou či paraparézou. V posledních letech se ukazuje, že i střevní schistosomy mohou vyvolávat závažné gynekologické problémy podobné těm, které jsou známy u nákaz S. haematobium.
Doposud je poněkud opomíjené postižení plic, kde se mohou objevit zánětlivé změny 7-14 dní po penetraci cerkárií, kdy je plicní epitel narušen migrujícími schistosomulami, či v chronické fázi, kdy dochází k vývoji granulomů kolem vajíček, která jsou do orgánu zanášena krevním řečištěm. Manifestními projevy těchto infekcí je dráždivý kašel, bolesti na hrudi, někdy hemoptýza.
V diagnostice je nezbytné získat údaj o pobytu v místě výskytu infekce a kontaktu s vodou. Spolehlivá diagnóza močové schistosomózy je založena na mikroskopickém průkazu vyšetření močového sedimentu, při podezření na střevní schistosomózu vyšetřujeme stolici, popř. v obou případech bioptické vzorky. Cíleně provádíme vyšetření bioptických vzorků při gynekologických obtížích. Vedle histologie je možné získat výsledek i vyšetřením nativních preparátů (tzv. roztlakovou metodou, kdy část tkáně roztlačíme dvěmi podložními skly a mikroskopicky prohlížíme). Možné je i sérologické vyšetření, ale vývoj imunitní odpovědi proti parazitům je pomalý a protilátky nelze detekovat v počátečních fázích infekce - toto vyšetření provádíme proto až od 2-3 měsíců po nákaze. Lékem volby je praziquantel.

Poznámka: Cerkárivou dermatitidu vyvolávají i zvířecí druhy schistosom, které ale svůj vývoj v člověku nedokončují. K těmto infekcím dochází na celém světě, tedy i v ČR.

Filariózy
K onemocnění dochází v tropech a subtropech. Je vyvoláno relativně velkými červy, kteří žijí v lymfatických cestách (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi), pojivové tkáni podkoží různých orgánů (Loa loa) či podkožních nodulech (Onchocerca volvulus) člověka. Infekce však mohou být vyvolány i některými druhy zvířecích filárií (Dirofilaria immitis, D. repens apod.).
Samičky po oplození rodí živé larvy (mikrofilárie), které cirkulují v krevním řečišti, odkud jsou nasávány hmyzím přenašečem. V něm se vyvíjejí infekční larvy, které jsou při dalším nasátí přenášeny do nového hostitele. Inkubační doba je několik měsíců. S typickými manifestními projevy onemocnění se setkáváme zejména u primoinfikovaných pacientů. Lymfatická filarióza (W. bancrofti, B. malayi) se projevuje ve formě zánětlivých procesů lymfatického systému (lymfangiotis, lymfadenitis), ve kterém se mohou tvořit varixy, jejichž prasknutím v oblasti močových cest vznikne chylurii. Pozdní projevy onemocnění ve formě elefantiázy končetin, šourku, prsů nebo vulvy jsou relativně málo diagnostikovaným projevem infekcí.
Jedním z typických projevů infekcí L. loa je vznik tzv. kamerunských nebo kalabarských boulí, což jsou edémy o průměru několika cm, které jsou obvykle lokalizovány na horních končetinách a obličeji. Jsou elastické, tuhé, nebolestivé a mohou se pod kůží stěhovat. Při vzácné loaoftalmii vnikají červi mezi bulbus a konjuktivu a vyvolávají nebolestivý tlak, pálení a slzení.
Fibrózní noduly o velikosti několik cm se mohou objevit v podkoží při nákaze O. volvulus. V nodulech (onchocerkomata) žijí stočené samičky a nakladené mikrofilárie pronikají přes lymfatické dráhy do podkoží a často i do oka. V kůži působí chronickou dermatitidu s následnou sklerodermií, xenodermií a depigmentací. Napadení oka se manifestuje konjuktivitidou, keratitidou, chorioretinitidou, v endemických oblastech i slepotou (tzv. říční slepota) jde o typický patologický projev u značné části nakažených.
Přirozeným definitivním hostitelem dirofilárií jsou pes, vlk, liška a kojot, u nichž vlasovci žijí v podkožním vazivu a migrují do různých orgánů. Člověk je infikován náhodně a nákaza se manifestuje většinou podkožní formou, kterou působí paraziti lokalizovaní v podkožním vazivu, kde se vytvářejí noduly zpravidla nepůsobící obtíže. Při lokalizaci parazitů v plicích detekujeme většinou solitární plicní léze a onemocnění je spojeno s mírným kašlem, bolestmi na hrudi, někdy hemoptýzou. Vzácně je možné parazity detekovat v oku (v orbitě, pod spojivkou, v přední komoře nebo ve sklivci); nákaza se manifestuje otoky víček a hyperemií spojivky.
Diagnóza je založena na mikroskopickém průkazu mikrofilárií v krvi nebo v kožní biopsii a jejich následné determinaci. Mikrofilárie jsou do periferní krve vyplavovány periodicky podle aktivity hmyzích přenašečů. Vzhledem k časovému posunu mezi místem nákazy a místem vyšetření je v našich podmínkách nezbytné provádět odběry krve každých 6 hodin bez ohledu na denní dobu. V kůži jsou mikrofilárie přítomny permanentně a je možné je prokázat histologickým vyšetřením biopsií. Sérologicky je možné detekovat druhově nespecifické protilátky. Lymfatické filariózy a loaóza se léčí pyrazínovými preparáty - dietylkarbamazinem a nespecificky antialergiky; onchocerkóza ivermectinem.

Trichinelóza
Dospělí červy rodu Trichinella (nejznámější T. spiralis) žijí krátkodobě ve střevě člověka, prasat, medvědů apod. Oplozené samičky rodí živé larvy, které pronikají střevní stěnou do lymfatických a krevních drah a po migraci se usídlují v buňkách příčně pruhovaných svalů, kde se opouzdřují. K nákaze dalšího hostitele dochází po pozření masa nebo výrobků z něj (klobásy), které obsahují encystované larvy; v zažívacím traktu dochází k uvolnění larev, které se zavrtávají do střevní sliznice a dospívají. Rozšíření je kosmopolitní, u nás většinou jako importovaná nákaza. Symptomatika je odvislá od počtu pozřených larev a fáze infekce. Slabé nákazy mohou probíhat asymptomaticky. Silnější infekce se mohou projevit nejprve střevními obtížemi (nespecifická gastroenteritis), později se objevují horečky, intenzivní bolesti svalů, edémy obličeje, poruchy vidění. Diagnostika vychází z klinických příznaků a anamnestických údajů a lze ji potvrdit sérologicky; v některých případech připadá uvažujeme o histologickém vyšetření svalové tkáně. Lékem volby je albendazol.

Strongyloidóza
Původcem infekce je háďátko střevní (Strongyloides stercoralis), které žije ve střevu člověka a některých zvířat (pes, kočka, primáti). S infekcí se setkáváme především v tropech a subtropech. Paraziti se vyznačují složitým životním cyklem: dospělé hlístice žijí zavrtány do sliznice střeva, kde samičky produkují vajíčka, ze kterých se líhnou larvy, které odcházejí se stolicí do vnějšího prostředí, kde tvoří volně žijící generace. Z vajíček neparazitické generace se líhnou larvy, které při styku s hostitelem pronikají pokožkou a migrují přes plíce do trávicí trubice, kde dospívají. Symptomatika odráží fázi infekce: kožní (makuly až edémy a urtikárie), plicní (kašel, bronchopneumonie) a střevní (bolesti v epigastriu).
Následkem autoinfekcí může docházet k diseminaci velkého množství larev po celém těle s postižením plic, srdce, jater, žlučníku a střeva, kde se kolem parazitů vyvíjí zánětlivá reakce; infekce pak bývá doprovázena výraznou eozinofilií. S velmi těžkým průběhem infekce se setkáváme u osob s deficitem buněčné imunity včetně AIDS (hyperinfekční syndrom, diseminovaná forma onemocnění), časté jsou těžké průjmy, bronchopneumonie a ileus.
Z diagnostického hlediska je významný mikroskopický průkaz larev ve stolici nebo v duodenální aspirátu. Při postižení vnitřních orgánů je možné infekci diagnostikovat sérologickými metodami. Léčíme thiabendazolem, albendazolem, u HIV pozitivních pacientů bylo docíleno úspěchu léčbou ivermectinem.

Larvální toxokaróza
I když larvální toxokaróza nepatří k typickým importovaným nákazám, je třeba, vzhledem ke kosmopolitnímu rozšíření, na ni brát ohled při diferenciální diagnóze. Po perorální infekci člověka vajíčky škrkavek druhu Toxocara canis nebo T. cati se uvolňují larvy, které pronikají střevní stěnou a poté migrují krevním a lymfatickým oběhem přes pravé srdce do plic a odtamtud do různých orgánů, kde se parazité neschopní dospět opouzdřují. Symptomatologie a patogeneze závisí na druhu postiženého orgánu a na stupni poškození těchto orgánů; v současné době rozeznáváme dvě základní formy onemocnění: viscerální (larva migrans visceralis) a oční (larva migrans ocularis). Viscerální forma se v akutní fázi může manifestovat teplotami, eozinofilií, hypergamaglubulinémií, kašlem a hepatomegalií. Oční forma není doprovázena eozinofilií a projevuje se jako endophtalmitis. Přítomnost larev v oku často vede k poruchám vidění a ke vzniku granulomatických lézí sítnice.
Diagnostika je založena na průkazu specifických protilátek v séru či ve sklivci pacienta; současné sérologické metody umožňují detekovat stáří infekce. Léčíme albendazolem či thiabendazolem.

Závěr
Z diagnostického hlediska patří tkáňové helmintózy mezi nákazy, které se u našich občanů prokazují velmi obtížně. Valná většina turistů pobývá v endemických oblastech krátkodobě, a proto, i když k nákaze dojde, bývá infekční dávka nízká a onemocnění pak může probíhat léta asymptomaticky. Pokud posléze dojde k rozvoji klinických obtíží, pacient ani ošetřující lékař nevedou v patrnosti, že k nákaze mohlo dojít dlouhou dobu před vyšetřením. Proto je nezbytné získávat co nejkompletnější údaje o všech cestovatelských aktivitách pacienta.
Někdy jsou však u pacienta náhodným vyšetřením detekovány zvýšené hladiny určitých protilátek, přičemž následná vyšetření jinými než sérologickými metodami přinášejí pouze negativní výsledky. Vedle možnosti, že by se mohlo jednat o případ, kdy se imunitní systém napadeného organismu sám (bez terapie) dokázal vyrovnat s parazitárním agens a sérologické výsledky by tak mohly dokumentovat proběhlou infekci, je třeba zvážit, zdali se jedná o skutečně specifickou reakci antigen - protilátka. K nespecifické vazbě protilátek séra a použitých antigenů může docházet nejen při vyšetřování sér osob, u nichž probíhá nákaza, která není parazitárního původu, ale např. i u jedinců s imunitním deficitem. Proto, pokud sérologie nepodává jednoznačný výsledek, vyšetření opakujeme podle doporučení laboratoře. Konečnou diagnózu však nikdy nestanovujeme pouze na základě sérologických výsledků, ale při hodnocení zvažujeme i zdravotní obtíže, výsledky jiných laboratorních vyšetření (zobrazovací metody, histologie apod.) a anamnestické údaje.
Literatura:
World Health Organisation
(http:// www.who.int).
Carlo Denegri Foundation: Atlas of Medical Parasitology (http://www.cdfound.to.it).
Cook G.C. & Zumla A.I. (eds). Manson, s Tropical Diseases. 21. vydání, W.B. Saunders, 2003.
Gutirez Y. Diagnostic Pathology of Parasitic Infections with Clinical Correlations. Oxford University Press, New York, 2000.
Jíra J. Lékařská helmintologie. Helmintoparazitární nemoci. Galén, Praha, 1998.
The Ohio State University: Parasites and Parasitological Resources. (http://www.biosci.ohio-state.edu/~parasite/home.html).
Orihel T.C. ( Ash L.R. Parasites in Human Tissues. The American Society of Clinical Pathologists, Chicago, 1995.

Pozn. Zlepšování kvality diagnostických metod je věnována velká pozornost. Tato činnost je součástí i výzkumné aktivity grantových projektů Ministerstva zdravotnictví ČR; výzkumu schistosomózy se věnují např. projekty IGA MZ ČR: NJ/6718-3 a NJ/7545-3.

Národní referenční laboratoř
pro tkáňové helmintózy IPVZ a Ústav
lékařské mikrobiologie 3. LF UK, Praha