Akutní cestovní průjem je definován minimálně 3 stolicemi denně a alespoň jedním dalším gastrointestinálním příznakem, jako je nausea, zvracení, křeče v břiše nebo nucení na stolici. Klinický průběh akutního průjmu cestovatelů bývá benigní se spontánní úzdravou během 2-3 dnů, pokud cestovatel netrpí nějakým základním onemocněním (např. diabetes mellitus, kardiopatie, imunosuprese). K letálnímu zakončení nemoci dochází velmi vzácně. Pokud průjmové příznaky trvají déle než 14 dní (asi u 1 % cestovatelů), hovoříme o perzistujícím nebo chronickém průjmu. Předpokládá se, že ročně onemocní průjmem minimálně 11-12 milionů cestovatelů, jen 1 % z nich je hospitalizováno, 20 % přeruší cestu a 40 % mění kvůli onemocnění svůj cestovní plán.
Incidence průjmu cestovatelů vrcholí 3 dny po příjezdu do cílové země. Tato časová prodleva vede k podezření, že příčina onemocnění je infekční, i když průjem může být způsoben i neinfekčními příčinami, jako je stres, změna stravovacích návyků nebo jet-lag.Většina průjmů cestovatelů je vyvolána enteropatogenními mikroorganismy, v 85 % případů to bývají bakterie, paraziti hrají důležitou roli u průjmů chronických, viry jsou hlavní příčinou průjmů dětí v rozvojových zemích.
Zdrojem infekce bývá nejčastěji voda. 1 minutové převaření vody nebo dezinfekce chlorem může být dostačující k likvidaci bakterií, ale cysty některých prvoků mohou být k dezinfekci chlorem rezistentní. Za bezpečné nápoje jsou považovány čaj a káva, pokud je pijeme ještě horké. Balená voda bývá bezpečná, zejména když její pH klesne při obohacení oxidem uhličitým, který znesnadňuje přežití patogenů. Maso a ryby mohou být kontaminovány zasyrova nebo může k jejich kontaminaci dojít při manipulaci. Jídlo by mělo být dostatečně vařené nebo propečené, konzumované bezprostředně po úpravě. Syrovým rybám a mléčným produktům je lépe se vyhnout. Zelenina může být kontaminována při hnojení lidskými výkaly, měla by být dezinfikována a vařena, ovoce opatrně oloupáno.
Pravděpodobně jediným důležitým faktorem, který má vliv na průjem cestovatelů z průmyslových zemí do tropů, je destinace. Vysoké riziko nákazy je v rozvojových zemích tropů a subtropů, střední riziko v Karibiku, jižní a západní Evropě, Izraeli, Japonsku a Jižní Americe, nízké riziko je v Kanadě, USA, severní a východní Evropě, Austrálii a Novém Zélandu. Bylo prokázáno, že předchozí pobyt v tropech delší než 12 měsíců vede ke snížení četnosti průjmových onemocnění u cestovatelů, pravděpodobně v důsledku vzniku protilátkové ochrany. U bakteriálních průjmových onemocnění cestovatelů byla prokázána také souvislost s ročním obdobím, např. v zimě onemocněli cestovatelé do Maroka zejména kampylobakteriózou, na podzim enterotoxigenní E. coli a salmonelózou, v Nepálu byla pozorována podobná spojitost období dešťů a případů onemocnění Cyclosporou cayetanensis. Dalším faktorem může být způsob cestování a kvalita ubytování. Neplatí ovšem, že čím dražší hotel, tím bezpečnější stravování. Předražené hotely, kde jsou podávány speciality připravované ručně nebo podávané zastudena, jsou rizikovější než hotely méně drahé. Nejčastěji onemocní průjmem cestovatelé 20-29letí, což je způsobeno dobrodružnějším způsobem cestování a údajně větší chutí k jídlu.
Nejčastější bakteriální příčinou průjmu cestovatelů jsou enterotoxigenní E. coli, ale průjmy mohou být vyvolány i salmonelami, shigelami, Campylobacterem jejuni, enteroinvazivními E. coli, vibrii, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigeloides a Yersinia enterocolitica. Z virů jsou nejčastěji diagnostikovány rotaviry a Norwalk viry, z parazitů Giardia intestinalis, kokcidie včetně kryptosporidií, Isospora belli, Blastocystis hominis, Entamoeba histolytica, Ascaris lumbricoides, Cyclospora cayetanensis aj.
V patogenezi průjmového onemocnění hraje roli invazivita mikroorganismu, obranyschopnost hostitele a množství mikroorganismů (infekční dávka). Některé mikroorganismy vyvolávají onemocnění produkcí toxinů (Staphylococcus pyogenes aureus), jiné jsou vybaveny kolonizačními faktory (adheziny), které umožní osídlení sterilního tenkého střeva (E. coli, lamblie), některé jsou schopny se usídlit na střevní sliznici a destruovat ji v místě uchycení (enteropatogenní E. coli). Shigelly, enteroinvazibní E. coli a rotaviry jsou schopny pronikat do střevní sliznice, kampylobakter, yersinie a salmonely pronikají nejen do střevní sliznice, ale i do podslizničních tkání.
Zvýšené riziko onemocnění mají osoby léčené anacidy, inhibitory protonové pumpy nebo H2 blokátory.
V klinickém obraze dominuje po požití kontaminované vody nebo jídla vodnatý průjem, může být přítomna nausea, zvracení, kolikovité bolesti břicha, teplota obvykle nebývá. Hlen a krev se ve stolici objevují při postižení tlustého střeva. V těžkých případech se projeví známky dehydratace a celková alterace stavu. Vzácně se tyto příznaky stávají chronickými nebo vedou k postinfekční malabsorpci.
V léčbě průjmu cestovatelů je důležitá rehydratace. Život zachraňující je podání perorálních rehydratačních roztoků u choleriformních průběhů průjmů a u dětí, k rehydrataci lehkých průběhů onemocnění většinou stačí slané polévky a minerální vody.
Nespecifická terapie zahrnuje podání střevních adsorbens (diosmectit - Smecta, carbo adsorbens), střevních dezinficiens (chloroxin - Endiaron, nifuroxazid - Ercefuryl), antimotilik (loperamid -Imodium, difenoxylát - Reasec) a probiotik (Santax S, Hylak forte, Lacteol forte). Adsorbencia je vhodné podat u alimentárních intoxikací a virových průjmů, dezinficiencia u průjmů s předpokládanou bakteriální příčinou, podávají se jen krátkodobě. Antimotilika způsobují zpomalení střevní pasáže, jejich podání redukuje počet stolic až o 65 %, ale neléčí vlastní průjmové onemocnění. Pokud je onemocnění vyvoláno invazivními patogeny, mohou antimotilika průběh onemocnění zhoršit, protože může dojít k invazi bakterií ze střeva do krve. Jejich podání je kontraindikováno u pacientů s horečkou a příměsí krve a hlenu ve stolici. Probiotika jsou kultury bakterií nebo metabolické produkty bakterií mléčného kvašení, vhodné jsou u postantibiotických průjmů. V poslední době máme dobré zkušenosti s poměrně novým preparátem Santax S, obsahujícím Saccharomyces boulardii, který váže patogenní mikroorganismy, blokuje růst patogenů a inhibuje vazby toxin - receptor. V loňském roce proběhla v zahraničí klinická studie s novým antisekrečním lékem rostlinného původu SP-303 (Provir). Podání tohoto léku snížilo četnost stolic u nemocných o 21 %, nezhoršilo průběh invazivních forem onemocnění ani nevyvolalo poléčebnou obstipaci.
Celková antibiotická léčba je indikována pouze u závažných průběhů průjmových onemocnění. Neindikované podání antibiotik může způsobit postantibiotickou kolitidu, také vede k nárůstu rezistence
na některá antibiotika a chemoterapeutika, nyní např. v Thajsku rezistence kampylobaktera na fluorované chinolony, které jsou lékem volby v léčbě průjmu cestovatelů ve většině zemí světa. Vzhledem k benignímu průběhu průjmových onemocnění a obtížím při izolaci patogena v terénu je průjem cestovatelů léčen empiricky.
V antibiotické léčbě průjmu cestovatelů se v poslední době začal používat nový přípravek rifaximin (Normix), semisyntetický derivát rifampicinu. Rifaximin inhibuje bakteriální syntézu RNA a in vitro je účinný proti grampozitivním i gramnegativním bakteriálním enteropatogenům. Vstřebává se méně než z 1 %, vylučuje se prakticky v nezměněné podobě stolicí, vylučování močí a žlučí je nepatrné. Používá se nejen k léčbě střevních infekcí, ale také jaterní encefalopatie, divertikulózy střevní, ulcerózní kolitidy a střevní dysmikrobie. Během klinických studií v Latinské Americe a v Keni byl kromě antibakteriálního účinku zaznamenán i účinek na některé parazity, zejména kryptosporidie. Klinické studie z let 1996 až 2000 prokázaly vynikající bezpečnostní profil léčiva, z nežádoucích účinků byla popsána výjimečně urtika. Hlavní nebezpečí při podání rifamixinu je ekologické povahy: rifaximin vytváří selekční tlak na střevní flóru, což může do budoucna indukovat rozvoj rezistence na rifampicin u mnoha klinicky významných patogenů.
Otázkou zůstává, zda je vhodné podání rifaximinu cestovatelům s dyzenteriformními průjmy. Klinická účinnost proti potenciálně invazivním patogenům, jako je salmonela, shigela a kampylobakter, byla prokázána u pacientů s lehkými formami onemocnění, kdy průjmy neprobíhaly pod dyzenteriformním obrazem. Studie u průjmů cestovatelů v současnosti probíhají. Zdá se, že účinná může být léčba kratší než 3 dny. Výhodou rifaximinu je možnost podání dětem, nemocným alergickým na sulfonamidy a potenciálně těhotným ženám.
Profylaktické podání antibiotik je velmi diskutabilní. Podle literatury je možno doporučit profylaktické podání antibiotik v mimořádných individuálních případech u cest kratších než 3 týdny u osob, u nichž průjmové onemocnění ohrozí výkon práce (vojáci, piloti, politici, obchodníci apod.).
Následkem prodělaného průjmového onemocnění v tropech může být malabsorpční syndrom. Jeho příčinou bývá sekundární deficit laktázy, který se projevuje osmotickými průjmy doprovázenými bolestmi břicha a nadýmáním po požití mléka a mléčných výrobků. Jinou příčinou malabsorpce a perzistujících průjmů mohou být parazitární onemocnění, jejichž význam vzrostl s rozšířením HIV infekce. V případě perzistujících průjmů je tedy nezbytné parazitologické vyšetření stolice a kauzální léčba dle zjištěného etiologického agens.

3. LF UK Praha, FN Na Bulovce, Praha