Jeho plazmatická hladina se zvyšuje u všech druhů zánětlivých procesů bez ohledu na etiologii, a to již za 6-12 hodin od začátku zánětu. Vyšetření CRP je považováno za nejčastěji indikované vyšetření ve vyspělých zemích západního světa, a to od úrovně praktického lékaře až po vysoce specializovaná pracoviště.

Základní informace o CRP
CRP je cyklický pentamérový sérový protein, kde se každá z 5 jednotek skládá z 206 aminokyselin. Je syntetizován v játrech a epiteliálních buňkách.
Reakce akutní fáze je vrozená obranná reakce organismu, bez specificity a paměti, která vzniká nezávisle a paralelně s cílenou imunitní odpovědí. CRP je součástí tohoto nespecifického obranného systému, kde zejména působí jako opsonin v leukocytové fagocytóze a aktivaci makrofágů.
Plazmatická hladina CRP se zvyšuje u všech druhů zánětu bez ohledu na jejich příčinu.
Kinetika sérových změn CRP v závislosti na stupni zánětu je ve srovnání s jinými klinicky využívanými markery zánětu, jako jsou sedimentace erytrocytů nebo leukocytóza, daleko pružnější. Lag fáze CRP (tj. období mezi začátkem zánětu a signifikantními změnami CRP v séru) je 6 - 12 hodin. Plazmatický poločas CRP je asi 19 hodin. To znamená, že návrat k sérové normalizaci po skončení zánětu je také rychlý. Graf znázorňuje rozdíl v rychlosti kinetiky mezi CRP a FW.
Kasuistika:
Pacientka 21 let, asi 12-18 hodin trvající anamnéza celkové nevolnosti a bolesti v hrdle při polykání. Při vyšetření je TT 37,8, hrdlo zarudlé, bez exudátů, palp. citlivé a mírně zvětšené submandibulární LU. FW 3/6, CRP 60mg/l. Pracovní diagnóza zní: pharyngitis acuta, signifikantně zvýšené CRP podporuje suspekci na bakteriální etiologii. Byl proveden výtěr z hrdla, nasazen PNC a vystavena PN s kontrolou za 7 dní - poslední den užívání antibiotik. Výtěr potvrdil přítomnost infekce Str.alfa hemolyticus s dobrou citlivostí na PNC. Při kontrole pacientka sice nemá bolesti v hrdle, není febrilní, ale stále se cítí unavená a slabá. Objektivně mírně zduřelé submandibulární. LU, tonzily bez exudátů, bledé, FW 30/58, CRP je 11 mg/l. Možno konstatovat, že zánět je úspěšně vyléčen a není nutno prodlužovat atb léčbu. PN prodloužena o 3 dny, pacientka poučena o pozvolné rekonvalescenci s kontrolou jen d.p.

Diskuse:
V tomto akutním případě vyšetření sedimentace nepřináší potřebné informace. Na začátku onemocnění je ještě nízká a po skončení infekce přetrvává zvýšená. CRP na druhé straně rychle stoupá a po odléčení infekce opět rychle klesá, přináší tedy cenné informace pro časnou diagnostiku zánětu a monitorování léčby. Aby vyšetření CRP mohlo přinést pomocné informace při řešení akutních stavů, je nezbytné, aby výsledek byl k dispozici co nejdříve, nejlépe ještě během konzultace v ordinaci. V případě odesílání vzorku do laboratoře je to až na naprosté výjimky nesplnitelný požadavek. Dokonce i u pacienta na lůžku dodá nemocniční laboratoř výsledek nejdříve za 2 hodiny. Ideální je tedy situace, kdy můžeme hodnotu CRP vyšetřit přímo v ordinaci. Ve světě existuje již celá řada praktických přístrojů, které jsou schopny měřit hladinu CRP ze vzorku krve přímo v ordinaci. Provést měření je velmi jednoduché a doba od odběru vzorku krve k obdržení výsledku trvá 5-10 min v závislosti na zručnosti vyšetřujícího. Rozlišovací limit přístroje je hladina CRP 8mg/l. Tento přístroj má zatím jednu vadu na kráse, a sice to, že zdravotní pojišťovny nehradí náklady na vyšetření. Náklady na pořízení přístroje jsou asi 30 000 Kč a na materiál pro jedno vyšetření čítají kolem 70 Kč. To by mělo být vyřešeno novým kódem na vyšetření CRP v ordinaci, který by měl vejít v platnost již počátkem roku 2004.
Proč a kdy dát přednost poměrně dražšímu vyšetření CRP před tak dobře zavedeným parametrem, jako je sedimentace erytrocytů (FW)?
Z uvedené tabulky se může zdát, že CRP je téměř ideální pomůckou pro diagnostiku a monitorování zánětu. Jako ostatně všechno v medicíně, ani CRP není kontrastní, černobílý parametr a jeho správná interpretace vyžaduje komplexní klinický pohled a dobrou znalost teorie.

Hodnoty CRP u zdravé populace
Nutno říci, že většina laboratoří dosud není schopna měřit hodnoty CRP nižší než 5 mg/l, někde je dokonce referenční mez stanovena na 10 mg/l. Měření hodnot nižších než 5 je předmětem tzv. ultrasenzitivního měření CRP, které v ČR zatím využívá jen několik laboratoří. Takto získané hodnoty se využívají k hodnocení kardiovaskulárního rizika (tzv. kardiosenzitivní CRP).
Hodnoty CRP
za patologických stavů
Hodí se předeslat krátkou informaci o tom, jaké „nepatologické“ zdravotní stavy mohou ovlivnit hladinu CRP:
CRP u kuřáků:
Střední hodnota CRP u jinak zdravých kuřáků bez rozdílu pohlaví je 11,5 mg/l. Hladina CRP přímo koreluje s počtem vykouřených cigaret za den.
CRP může být mírně zvýšeno po usilovném vyčerpávajícím cvičení.
CRP se mírně zvyšuje během těhotenství, maximální hodnoty do 20 mg/l jsou v době porodu.

Obecné zákonitosti dynamiky CRP u zánětlivých stavů:
- Prvních 12 hodin trvání zánětu může být CRP normální i u fulminantního klinic-kého stavu. U těžkých infekcí s perakutním průběhem je indikováno bezodkladné vyšetření bílého krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem.
- Hladina CRP koreluje s tíží a rozsahem zánětu, při hodnocení je nutno uvážit i dobu trvání onemocnění.
- Lokalizované virové infekce a povrchové bakteriální infekty způsobí jen mírný vzestup CRP, který zpravidla nepřesáhne 40 mg/l.
- Generalizované nebo vnitřní infekce, zejména bakteriální, vyvolají silnou tvorbu CRP.
- Hodnoty CRP vyšší než 100 mg/l obvykle signalizují závažnou klinickou situaci, nejspíše bakteriální etiologie. Hodnoty CRP kolem 100 mg/l se mohou objevit i u těžšího průběhu nekomplikované chřipky.
- Nejvyšší sérové koncentrace CRP, dosahující až 300 mg/,l jsou vyvolány těžkými bakteriálními infekcemi (peritonitis, akutní endokarditis, bakt. meningitis aj.).
- CRP se signifikantně nezvyšuje u SLE (systémového lupus erythematodes), Sjogrenova syndromu, dermatomyositidy a sklerodermie přes jejich zánětlivou podstatu. Někdy i u revmatoidní artritidy zůstává CRP jen málo zvýšeno vzdor pokročilému postižení.
- Hodnota CRP aditivně narůstá u pacientů se zánětlivými polymorbiditami. Proto i děti mají nižší bazální hladinu CRP než starší lidé a je u nich nutno zohledňovat nižší mezní hodnoty než u dospělých.
Hodnoty CRP u močových infekcí
Sérové hladiny CRP u močových infekcí přibližně korelují s jejich lokalizací. U pacientů s cystitidou jsou hodnoty CRP obvykle nižší než 10 mg/l a v provedených studiích nikdy nepřesáhly hodnoty 30-50 mg/l. U pacientů s pyelonefritidou byla průměrná hodnota 75 mg/l, hodnoty často přesahovaly 100 mg/l, nejnižší hodnoty CRP nepodkročily 10-20 mg/l.

Hodnoty CRP u akutního břicha
Kasuistika:
Pacient 25 let, přichází v 8 hodin večer s od rána trvající anamnézou bolestí v pravém podbřišku, které se mírně zhoršují. Je afebrilní, bez průvodní GIT symptomatologie. Břicho je měkké, palp. citlivé v pravém hypogastriu, peritoneální symptomatologie není vyjádřena. Orientační analýza moče deka-phanem je negativní. CRP je 30.
Pacient byl odeslán s podezřením na akut. apendicitis na chirurgii a týž večer odoperován. Histologická dg.: apendicitis acuta.
Problém u akutních bolestí břich může nastat, je-li anamnéza kratší, a to nebývá zřídka, než 12 hodin. CRP u krátkého předchorobí do 12 hodin může být nízké a pro vyloučení nebo potvrzení zánětlivé diagnózy je nutno ho sériově opakovat v několikahodinových intervalech. Průměrné hodnoty u mezenteriální lymfadenitidy nepřesahují 10 mg/l, u apendicitidy trvající 12 hodin jsou průměrné hodnoty 20-30 mg/l, u apendicitidy trvající 12-24 hodin 30-60 mg /l a u trvání zánětu déle než 24 hodin dosahují hodnoty 100-150 mg/l. U gangrenózní apendicitidy se hodnoty pohybují od 150 do 250 mg/l. U břišních bolestí nezánětlivé etiologie CRP nepřesáhne 10 mg/l, ovšem tuto hodnotu je nutno potvrdit sériovým vyšetřením s odstupem.
CRP jako negativní prediktivní
faktor pro rozvoj aterosklerózy
a kardiovaskulárních chorob
(kardio-CRP, ultrasenzitivní CRP)

Jak výše popsáno, CRP u zdravých jedinců v průměru nepřesahuje hodnotu 1 mg/l. Tyto nízké hodnoty je možno stanovit speciálními ultrasenzitivními metodami, a bylo zjištěno, že hodnoty CRP 2-3 mg /l u jinak zdravých jedinců znamenají signifikantně zvýšené riziko vzniku infarktu myokardu nebo nestabilní anginy pectoris. Předpokládá se, že toto mírné zvýšení hladiny CRP koreluje s chronickým zánětlivým procesem v koronárních cévách. Ultrasenzitivní měření se zatím běžně v laboratořích neprovádí.

Shrnutí
- Jako u všech laboratorních vyšetření, i CRP musí být hodnoceno v kontextu s ostatními klinickými a anamnestickými informacemi o pacientovi.
- CRP je lepší zánětlivý marker než FW.
- Sériové stanovení hladin CRP s časovým odstupem má podstatně vyšší výpovědní a diagnostickou hodnotu než jednorázové vyšetření, zejména u nejasných klinických situací.
- U chronických zánětlivých procesů se s výhodou využívá simultánního vyšetření a porovnání obou parametrů, CRP i FW.
- CRP provedený v ordinaci poskytuje cenné doplňkové informace pro klinickou diagnózu ještě během návštěvy pacienta.
- Rychlá diagnostika CRP napomáhá rozlišit mezi virovou a bakteriální etiologií, a tím přispívá k přiměřenější preskripci antibiotik. Omezuje zbytečné podávání antibiotik u pacientů s virovou nebo lehkou spontánně odeznívající povrchovou bakteriální infekcí. Na druhé straně minimalizuje riziko prodlení u těžké bakteriální infekce, která vyžaduje bezprostřední intervenci.

Literatura:
Hansson L-O, Carlsson I, Hansson E, Hovelius B, Svensson P, Tryding N. Measurement of C-reactive protein and the erythrocyte sedimentation rate in general practice. Scand J Prim Health Care 1995; 13: 39-45.
Jonsson JS, Sigurdsson JA, Kristinsson KG, Guđnadóttir M, Magnusson S. Acute bronchitis in adults. How close do we come to its aetiology in general practice? Scand J Prim Health Care 1997; 15: 156-60.
Hellerstein S, Duggan E, Welchert E, Mansour F. Serum C-reactive protein and the site of urinary tract infections. J Pediatr 1982; 100: 21-25
Al-Saigh AH. C-reactive protein in the differential diagnosis of the acute abdomen, especially acute appendicitis. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh 1992; 37: 238-40.

Praktická lékařka, Praha