Když v r. 1948 vyšla „bible osteologů“, Albrightova a Reifensteinova kniha The parathyroid glands and metabolic bone disease, bylo zřejmé, že OP je prokazatelně patologický stav, syndrom, který má více příčin. Od té doby se také začaly množit práce, které se OP zabývaly z hlediska epidemiologie, patogeneze, diagnostických možností a ovšem i léčby a prevence. Stavu aktuálních poznatků v naší literatuře koncem 20. století byly věnovány nesčetné články a také monografie. Byly vypracovány organizační návody týkající se specializovaných pracovišť pro diagnostiku a léčbu OP. Byla založena i samostatná odborná společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně (Společnost pro metabolická onemocnění skeletu - SMOS ČLS JEP). V přítomné době jsou s OP dobře seznámeni nejen lékaři, ale i vzdělaní laici. Představuje kromě ryze medicínských aspektů i významné problémy ekonomické a sociální.
Souhrnně lze uvést, že na rozvoji léčby OP se podílely zejména epidemiologické studie prokazující vzestup výskytu OP a jejích komplikací, tj. zlomenin (jmenovitě obratlů, dolního předloktí a nejnebezpečnější z nich, zlomeniny krčku stehenní kosti). Dále nové poznatky o patogenezi OP, nové diagnostické možnosti (zobrazovací technika), pokroky farmakologické a postupně se zlepšující i systém péče o nemocné s přihlédnutím k sociálním i ekonomickým možnostem. Ustálila se také definice OP jako syndromu s patologicky vystupňovanou kostní resorpcí, která spolu se změnami mikrostruktury kosti podmiňuje zvýšenou náchylnost ke zlomeninám. Do podrobností se také studují rizikové faktory a mechanismy pádů tak, aby se rozšířily léčebné a preventivní možnosti.
Výskyt OP se odhaduje zhruba na 7 % populace. Reálný výskyt je ale asi vyšší, protože mnoho nemocných může být zcela bez obtíží a prvním příznakem může být až zlomenina. Statistiky jsou zajedno v tom, že OP v civilizovaném světě přibývá. Tento nárůst má několik příčin, z nichž některé jsou považovány právě za negativní vlivy civilizační, jež se uplatňují i u jiných tzv. civilizačních chorob (např. kardiovaskulárních). Jsou to zejména nezdravý životní styl (nedostatek pohybu, nízký příjem vápníku, silné kuřáctví aj.). Nepochybnou příčinou je stárnutí populace a snad i environmentální vlivy (působící např. snížení UV záření). Někteří autoři uvažují i o stresovém způsobu života.
Anatomicky je kost složena z kosti kortikální a trabekulární. Při OP je postižena zejména kost trabekulární. K základním kostním buňkám patří osteoblasty, které kost tvoří, osteoklasty, které ji odbourávají, a osteocyty, které působí jako mechanostat.
V patogenezi OP se uplatňují i vlivy genetické. V posledních letech se studují např. genetické vlivy na receptory pro vitamin D, na geneticky podmíněnou schopnost vytvořit co nejvyšší fond minerálu (tzv. vrchol kostní hmoty - peak bone mass - PBM) a kostní minerál (bone mineral density - BMD), věk menopauzy a další a na genetický potenciál organické části kosti.
Dnes je prokázáno, že kostní hmota narůstá zhruba do věku 25 až 30 let (tedy převládá činnost osteoblastů), poté nastává určité různě dlouhé plató a poté pokles BMD, zprvu podobný u mužů i žen, u nichž později, po menopauze, se tento úbytek urychluje a asi u 20 % postmenopauzálních žen se rozvíjí OP (převaha činnosti osteoklastů). Zvýšený úbytek u postmenopauzálních žen je způsoben výpadkem estrogenů, které průkazně mají ochranný vliv na kost. To také podmiňuje terapeutický účinek hormonální substituce při léčbě postmenopauzální OP. Kostní obrat je ovšem ovlivněn mnoha dalšími endogenními faktory, k nimž patří „osteotropní“ hormony parathormon, aktivní metabolity vitaminu D a kalcitonin. Parathormon má anabolický účinek, je-li secernován (nebo léčebně podáván) ve fyziologických dávkách a pulzně. Při hyperparatyreóze však působí zvýšenou kostní resorpci. Hlavním účinkem aktivních metabolitů vitaminu D je podpora střevního vstřebání vápníku. Fyziologický účinek kalcitoninu není znám. Léčebně však působí útlum osteoresorpce a prostřednictvím vlivu na CNS působí i analgeticky. Z dalších hormonů se uplatňují sexuální hormony (účinněji estrogeny než testosteron) a růstový hormon (jenž se rovněž zkouší jako lék OP). Zvýšenou osteoresorpci působí glukokortikoidy a tyroideální hormony v suprafyziologických koncentracích způsobených příslušnými endokrinopatiemi nebo léčbou.
Z exogenních vlivů mají vliv kromě shora uvedených (vápník, vitamin D, tělesná zátěž a kouření) i alkoholismus, různé toxické vlivy a patologické stavy (jaterní, ledvinové, střevní, endokrinní, revmatické aj.).
Diagnóza OP spočívá v klinickém vyšetření, v kostní denzitometrii, ve stanovení
markerů kostní tvorby a resorpce a případně i ve vyšetření histomorfometric-kém. Nejvýznamnějším pokrokem bylo zavedení denzitometrického vyšetření, zejména pomocí denzitometru o dvojí energetické hladině (dual energy X ray absorptiometry - DXA). Pomocí této přesné metody lze zjistit i malý úbytek kostního minerálu a odlišit OP od menšího stupně demineralizace - osteopenie nebo od normálního stavu. Standardně se měří BMD bederních obratlů a krčku stehenní kosti, případně i dolního předloktí. Pomocí DXA lze monitorovat i účinek léčby, podobně jako pomocí markerů kostní přestavby. U nás jsou dnes obě tyto diagnostické metody běžně dostupné. Vhodnou screeningovou metodou je i ultrasonografie, jež má určitou výpovědní hodnotu i pro posouzení strukturálních změn kosti.

Obecné zásady léčby OP
Je všeobecný souhlas s tím, že základní podmínkou úspěšné léčby OP jsou správná výživa, především dostatečný přívod kalcia jako nezbytného minerálu pro stavbu kosti a v širším smyslu jako regulátoru kalciotropní hormonální kalciové homeostázy, dále přiměřená dostupnost vitaminu D, zejména jeho aktivní formy 1,25 - dihydroxycholekalciferolu (1,25 (OH)2 D3) a konečně přiměřená tělesná aktivita jako nejfyziologičtější stimulátor osteoblastické aktivity.
K obecným zásadám léčby patří ovšem i omezení škodlivých vlivů, jako jsou kouření, alkoholismus a léčba příčin sekundární OP (různé patologické stavy, intoxikace, pravděpodobně nepříznivé ekologické vlivy a dlouhodobě působící stresové situace - OP jako civilizační choroba).
Kalcium
Léčebný i preventivní účinek kalcia tkví v jeho schopnosti tlumit kostní obrat pravděpodobně prostřednictvím poklesu sekrece parathormonu (PTH) a stimulace sekrece kalcitoninu (CT). U nás, stejně jako jinde v Evropě je denní příjem vápníku nízký. Podle našich odhadů činí zhruba 700 mg namísto doporučovaných 1000 až 1500 mg. Nízký příjem je u zdravých mladých osob kompenzován zvýšenou střevní absorpcí. Tento střevní adaptační fenomén, podmíněný zvýšenou tvorbou 1,25 (OH)2D3, však slábne s postupujícím věkem a ve stáří většinou mizí zcela. Proto také jsou starší lidé na nedostatek vápníku podstatně citlivější než osoby mladé. Zjistili jsme, že v naší populaci osmdesátiletých a starších je 5 % osob s kalcémií nižší než 2,0 mmol/l. U 12 % je přítomna i hypovitaminóza D (25 -hydroxycholekalciferol). Zásah do homeostázy kalcia může ve všech věkových kategoriích nastávat také vlivem nadměrného přijímání fosforu (v limonádách) a při nadbytku příjmu soli. Nadměrný příjem bílkovin (masa) působí acidogenně a zvyšují se ztráty kalcia močí. Při každém zvýšení příjmů živočišných bílkovin o 40 g nebo při zvýšeném příjmu o 2,3 g soli denně nastane zvýšení vylučovaného kalcia močí za 24 hod. o 1 mmol. Také hyperinzulinémie při nadbytku příjmu cukru nebo z jiných důvodů může být doprovázena hyperkalciurií. Vysoký přívod tuků (opět častý u nás) působí inzulinorezistenci a porušenou glukózovou toleranci, jež může vyústit v úbytek kosti podobně jako u diabetu. Doporučovaná vláknina má i své negativní stránky. Vlákniny snižují střevní absorpci kalcia vazbou na fytát a oxalát, s nimiž tvoří nerozpustné sloučeniny.
Kalcium v dostatečném množství má nepochybně důležitou úlohu při udržení kalciové homeostázy. Týká se to zejména celé metabolické sekvence, iniciované zvýšenou sekrecí PTH při poklesu kalcémie z jakýchkoli důvodů. Vzestup PTH pak přispívá ke ztrátě kosti.
Nové výzkumy na velkých souborech potvrdily původní nálezy, že denní příjem kalcia v dávce 1000 mg a více snižuje riziko OP zlomenin minimálně o 30 %. Současné podávání vitaminu D, zejména v zimním období, je u starších osob nezbytné vzhledem k jeho snížené tvorbě a k sníženému účinku 1,25 (OH)2D3 na střevní absorpci kalcia.
Obecně nízký příjem kalcia při tvorbě kosti u dětí a adolescentů je spojen s nižším vrcholem kostní hmoty (PBM) dosaženým v mládí, a tedy malou rezervou po menopauze, ve stáří a u stavů spojených se zvýšenou kostní resorpcí.
Hlavním přirozeným zdrojem kalcia jsou mléko a mléčné výrobky, a tam, kde je tento zdroj kalcia dostatečný, není třeba doplňovat zdroje uměle.
Za minimální přívod vitaminu D při nedostatečné insolaci se dnes považuje 800 j. denně. Z vlastní zkušenosti víme, že riziko předávkování není velké - s jednou výjimkou, a tou je současná hyperparatyreóza. Hyperkalcémii jsme pozorovali jen výjimečně, hyperkalciurii i po 600 000 j. jen tam, kde byla kalciurie hraniční již před podáním preparátu.
Při dlouhodobé léčbě kalciovými preparáty a vitaminem D je nezbytné provádět laboratorní vyšetření kalcémie a kalciurie před léčbou a během léčby. Tato vyšetření by se měla provádět dvakrát za rok, a není-li riziko zvýšených hodnot, tedy přinejmenším jedenkrát za rok.
Při osteoporotickém algickém syndromu podáváme s oblibou kalcium v nitrožilní infuzi, a to zpravidla 10% calcium glukonát. S touto léčbou máme dlouhodobé vynikající zkušenosti. Nápadný je zejména analgetický účin, který přetrvává i několik měsíců.
Kalciové preparáty přicházejí na trh v podobě různých solí (karbonát, laktát, glukonát, citrát, ossein - hydroxyapatit aj.). Je nutno si uvědomit, že zatímco vstřebatelnost kalcia z těchto solí je u mladých osob téměř úplná, u starších osob je individuálně různě snížená. Absorpce ve střevě se snižuje i po menopauze, kdy se vlivem úbytku estrogenů snižuje citlivost enterocytů na 1,25 (OH)2D3.
Někteří autoři upozorňují na to, že pitná voda jako jeden ze zdrojů nutričního kalcia (a magnezia) může mít snížený obsah těchto iontů a je nutno na to myslet i při optimalizaci denního příjmu kalcia. Kostní metabolismus kromě magnezia ovlivňují rovněž další prvky (měď, mangan, zinek).
Podle nových poznatků působí kalcium i přímo na kost, zejména na osteoblasty, kde působí stimulačně na diferenciaci a funkci. Účinek je zprostředkován kalciovými receptory (senzory), jež jsou přítomny kromě na osteoblastech i v buňkách tvořících kalciotropní hormony. Kalciové receptory patří k velké skupině receptorů spřažených s G - proteinem.
Stále platí, že přiměřená tělesná zátěž je nejvýznamnějším podnětem osteoblastické aktivity a strukturální remodelace kosti, a naopak, že imobilizace působí rychlou ztrátu kosti. Platí to zejména pro dospělé a starší lidi. Nepřiměřeně vysoká zátěž (u atletek) však může být příčinou snížené ovariální funkce a sekrece estrogenů s následným urychleným úbytkem kosti. Navíc se může uplatnit i nízká tělesná hmotnost.
Tělesná zátěž, cvičení, podporuje odolnost celého muskuloskeletálního systému, a je tedy i určitou prevencí pádů. K této prevenci, jež nesmí být v terapeutickém plánu zanedbávána, lze ovšem řadit i další, obecně známá opatření.

„Specifická léčba OP“
K lékům, které tlumí kostní resorpci, patří estrogeny v rámci hormonální substituční (replacement) terapie (HRT), látky typu SERM (selektivní modulátory estrogenových receptorů), bisfosfonáty a kalcitonin. Tyto léčebné prostředky tlumí především resorpci. Účinek antiresorpční léčby představuje zvýšení BMD o 5 a více % v bederní páteři během 2 let po menopauze. Po této době se pak již zpravidla BMD nezvyšuje, ale resorpce nepokračuje původním tempem.
Hormonální substituční léčba je při znalosti zásad správného použití, a je-li lékař dobře obeznámen s celou problematikou, vhodná, dovolí-li to ovšem stav pacientky, souhlasí-li s ní a je-li žena kooperativní. Za standardní před zahájením léčby a v jejím průběhu jsou interní a gynekologické vyšetření a vyšetření prsů.
Další léčbou je použití tzv. selektivních modulátorů estrogenových receptorů, v přítomné době zejména raloxifenu. Raloxifen není steroidní hormon, jde o benzothiofenový derivát, který se váže na kostní estrogenové (E) receptory (R). Dnes známe dva druhy receptorů pro E, ER alfa, jež jsou lokalizovány v prsu, játrech, uteru, a ER beta, které jsou v cévách, kosti, plících, urogenitálním systému. ER alfa i beta jsou v CNS, ovariích. E mají různou funkci, agonistickou a antagonistickou podle přítomnosti určitého typu ER.
Z klinického hlediska je kombinace protektivního účinku na kost bez stimulačního vlivu na prsní a endometriální tkáň mimořádně výhodná. Nevýhodou raloxifenu je to, že nesnižuje intenzitu postmenopauzálního syndromu, zejména výskyt návalů. Nemá asi ani podpůrný vliv na CNS a kognitivní funkce. Kontraindikací je tromboembolická nemoc.
Bisfosfonáty jsou analoga fyziologického pyrofosfátu. Jde o léky účinné, snadno aplikovatelné, bez častějších a vážnějších nežádoucích účinků (dodržuje-li se návod k použití). Podstatou účinku bisfosfonátů je útlum kostní resorpce. Nejužívanějšími léky jsou alendronát a risedronát. Oba léky jsou na trhu ve výhodné formě tablet, které lze užívat jedenkrát týdně. Indikací je zejména postmenopauzální OP.
Kalcitonin (CT) patří stále mezi osvědčené léky osteoporózy, protože ve farmakologických dávkách tlumí zvýšenou kostní resorpci, působí analgeticky, mírně zvyšuje kostní novotvorbu, nemá kontraindikace (s výjimkou vzácné přecitlivosti), jde o bezpečný lék bez větších vedlejších účinků, je snadno aplikovatelný (zejména v nazálním spreji).
K lékům podporujícím kostní novotvorbu patří fluorid, jehož mechanismus účinku není dostatečně objasněn a názory na léčebné použití sloučenin fluoru nejsou zdaleka ustálené.
K perspektivním lékům zvyšujícím novotvorbu kosti patří parathormon, dále anabolické hormony. Ve stadiu experimentů je růstový hormon.
Je nepochybné, že výzkum OP bude i nadále pokračovat a léčebné možnosti se budou rozšiřovat. Pozornost se soustřeďuje zejména na některé cytokiny, které se uplatňují v patogenezi OP. Upravují se pravidla pro HRT, hledají se vhodné kombinace léků. Nezanedbatelné jsou ovšem i farmakoekonomické aspekty léčby OP.

Endokrinologická a osteologická ambulance ÚVN Praha a VLA JEP