Setkání „našich“ sester bylo novinkou, výroční konference byla jako každoročně jakýmsi vyvrcholením kontinuálního vzdělávání praktických lékařů. Zúčastnili se jí také hosté z několika evropských zemí. Za všechny jmenujme prof. Rogera Jonese, M. D., profesora všeobecného lékařství z Velké Británie, který přednesl přednášku Všeobecné lékařství jako akademická disciplína. Další kolegové v panelové diskusi vystoupili na téma Praktické lékařství v Evropě a měli odborná sdělení v gastroenterolo-gickém bloku. Významný byl celek několika přednášek soustředěný na provádění retrospektivních studií: jak vést dokumentaci a sbírat potřebná data atd. A proč byl tak významný? Protože poprvé zazněly určité teoretické základy a úvody do vědecko-výzkumné činnosti praktických lékařů. SVL ČLS JEP bude ve všeobecném - praktickém lékařství jistě brzy plnit svou roli definovaného vědeckého oboru v plném rozsahu a toto byl jeden z kroků, jak si pomoci, jak se dozvědět, „jak na to“!

Má obor praktického lékařství svou historii? Rozvíjí se, nebo stagnuje, nebo dokonce jeho aktivit ubývá na úkor oborů vysoce specializovaných, svým rozsahem úzkých, zato zasahujících do hloubi teorie jednotlivých lékařských disciplín? Jednoznačně je možno napsat: ANO, rozvíjí se.
Jak se obor všeobecného lékařství vyvíjí a rozvíjí, kde je jeho místo mezi ostatními obory? Co je náplní činností a dovedností praktických lékařů?
Jaká role je přisouzena pacientovi, jaká lékaři v době na počátku 3. tisíciletí?
Jaký je vzájemný vztah pacienta či zdravého klienta a lékaře, jaký je vzájemný vztah lékařů jiných oborů?
S kým praktický lékař bezprostředně spolupracuje?
Je zapotřebí praktického lékařství v šíří, kterou zaujímá, má se dále rozšiřovat, respektive měnit se jeho koncepce?
Co se skrývá za dosud užívaným oficiálním názvem všeobecné lékařství, co za praktic-kým lékařstvím a co za stále více diskutovaným rodinným lékařstvím?
A rojí se další a další otázky. Mnohé odpovědi by mohly být jednoznačné, spíše však jednoznačnost - v této chvíli - chybí.
Vznik praktické medicíny počítáme od Hippokrata a Galéna, její rozkvět shledáváme v 18. a 19. století, příklad všestranně medicínsky vzdělaného lékaře nalézáme třeba v osobě Benjamina Rushe. Důraz na podrobnost a důkladnost anamnézy, jak konstatuje ve své Historii medicíny Roy Porter, byl pro praktického lékaře základem jeho práce v každé době.
Historií praktického lékařství se lze zabývat samostatně. Jen snad nutno poznamenat, že dříve praktické lékařství splývalo s lékařstvím rodinným a praktický lékař samozřejmě byl v podstatě synonymem lékaře rodinného. Definice z poloviny minulého století charakterizovala všeobecné (praktické, rodinné) lékařství jako obor, který pečuje o jemu svěřenou skupinu obyvatel bez ohledu na věk, tedy od narození až po smrt jedince, bez ohledu na pohlaví, na druh onemocnění (tkáň, orgán), akutní či chronické onemocnění. Častý kontakt mezi pacientem a lékařem vytváří mezi nimi pevné pouto: lékaři napomáhá k lepšímu pochopení pacienta, pacientovi poskytuje důvěru v lékaře. Péče o jedince svěřené populace znamenala holistický přitup k nemocnému, přístup v biopsychosociální a spirituální jednotě.
Velký rozkvět jednotlivých specializací, institualizace nemoci, umírání a smrti byly přirozenými důsledky způsobu života a pokroku v medicíně, a to jak v diagnostice, tak v terapii.
Péče u praktických lékařů je věnována novorozencům i seniorům, pacientům dětského či dospělého věku, pacientům s chronickým onemocněním, a to nejen při sledování jejich základního onemocnění, ale také při akutních chorobách, které chronické onemocnění komplikují. Nezáleží, jak již bylo řečeno, ani na druhu postižené tkáně, orgánu či skupiny orgánů, nezáleží na aktivitě či chronicitě procesu. Péče je věnována také jedincům zdravým, kteří k lékaři přicházejí jen pro nezávažné akutní onemocnění nebo k preventivní prohlídce. Všech těchto kontaktů specifického postavení využívá lékař k individuální péči o pacienta, a to nejen po stránce somatické, ale i psychické, psychosociální a duševní (ke zjišťování vlivu a vztahu pacienta k rodině, k pracovnímu a společenskému prostředí). Vztah lékaře a pacienta v podmínkách praktického lékařství je jedinečný a nikde jinde se neobjevuje. Této jedinečnosti musí praktický lékař s nasazením všech svých vědomostí využít k návratu pacientova zdraví v biopsychosociálním kontextu.
Pokud jde o přívlastky praktické a rodinné a všeobecné lékařství, jsou užívány „promiskuitně“, ale je potřebné tyto rozdíly pojmenovat. Už s ohledem na to, že v ČR se stále diskutuje funkce rodinného lékaře. Názvy GP v angličtině nebo Allgemeinearzt v němčině vystihují náplň práce všeobecného lékaře lépe nebo jsou mnohem více zažity, než je tomu s názvem „všeobecný lékař“ u nás (uvědomme si, že po absolvování LF jsou všichni studenti absolventy všeobecného lékařství), dochází ke splývání tohoto pojmu s praktickým lékařem, a je to specializace jako každá jiná, po absolvování postgraduálního studia, tj. I. atestace.
Proto pravděpodobně mnohem výstižnější -„praktičtější“ - je a bude název praktické lékařství a praktický lékař. Jednak nastiňuje, že jde o lékaře se širokým záběrem znalostí a praktických dovedností, a dělení, které u nás používáme (praktický lékař pro děti a dorost a praktický lékař pro dospělé), nepotřebuje další vysvětlení, rovněž je tak jasné, že jde o lékaře prvního kontaktu.
Pokud se jedná o rodinného lékaře, domnívám se, tak jako většina představitelů oboru všeobecného, tedy praktického lékařství (zrovna tak dětského lékařství v I. kontaktu), že by mělo jít o nový obor se samostatnou novou specializační průpravou. Tradice ambulantní pediatrie, tedy PLDD, má u nás tradici a je nezastupitelná, tak jako PL pro dospělé. Rodinný lékař by byl obor nový, samostatný, např. pro lékaře - zájemce o práci v těch zemích, kde je Familly Doc-tor tradicí a je odborníkem v primární péči. U nás by našel své uplatnění v místech vzdálených nemocnicím, univerzitním centrům a tam, kde počet praktických lékařů je nedostatečný, nejsou v místě trvale přítomni. Byl by to lékař pečující o členy rodiny od narození až do smrti, v podstatě sice na jedné straně omezující svobodnou volbu lékaře u dospělých, na druhé straně však zajišťující péči o všechny členy rodiny v biopsychosociálním kontextu, s dobrou znalostí rodinného, pracovního, socioekonomického prostředí a spirituálních potřeb.
Diskutuje se neustále, zda obor rodinného lékaře je u nás vůbec nutný. Jak PLDD, tak PL pro dospělé (nenechme se zmást názvy jako by přísně a ostře oddělujícími dvě věkové skupiny) pečují velmi často o celé rodiny, v několika generacích, kdy pouze to kratší období, období dětství a dospívání, je vyčleněno; zde pak je tak úzká a blízká možnost vzájemné spolupráce a ovlivňování zdraví rodin, jejich generací. Ale i tito lékaři, tito specialisté si dovedou vytvořit ty správné vztahy nejen s pacientem, ale i s jeho příbuznými, lidmi v okolí, pokud jsou mezi jim svěřeným obyvatelstvem delší dobu. Umějí dobře komunikovat, znají rodinné prostředí atd., prostě naplňují definici rodinného (praktického) lékařství právě tak dobře, jak stanovuje definice či všechny definice rodinného lékařství. Toto je totiž hlavní argument oboru rodinné lékařství. Víme a souhlasíme s rodinným lékařstvím jako samostatným oborem zvláště pro budoucnost, kdy pro EU, a zvláště pro některé země, bude RL zapotřebí. Zajistí se tak také více pracovních možností pro naše mladé kolegy. Pohled na odborné zajištění péče o děti je a bude určitě řešitelný. (Na druhé straně je nutno si uvědomit, že Česká republika má své odborníky- pediatry v I. linii, kteří nejsou jen naší specialitou, a terénní pediatry najdeme v mnoha zemích.) Větší starost by však měla působit, a samozřejmě působí, narůstající, a to značně, čísla týkající se seniorů, týkající se stárnutí populace. Již nyní je patrný nárůst počtu seniorů. A víme, kudy a jak se budou demografické křivky vyvíjet v blízké a vzdálenější budoucnosti. Uvědomujeme si, jako odborná společnost, kam bude zapotřebí nasměrovat kontinuální vzdělání praktických lékařů - ke gerontologii a geriatrii -, a bude také zapotřebí zaměřit vzdělání a myšlení lékařů více na sociální a psychosociální a i spirituální oblast života. Větší počet starých lidí s sebou nese větší počet handicapovaných a polymorbidních pacientů, kteří žijí sami, bez partnera, nebo dokonce bez rodiny, či pacientů, kteří sice rodinu mají, ale z určitých důvodů se s ní nestýkají. Je třeba počítat se šikanou nejen dětí, zaměstnaných dospělých, ale právě starých lidí. S násilím na těchto lidech (bohužel často právě od těch nejbližších) je třeba počítat, zrovna tak jako s polymorbiditou a s komplikujícími se socioekonomickými problémy.
A netřeba zdůrazňovat, že právě toto všechno se odrazí na duševním, ale i somatickém stavu našich seniorů. Tady tedy bude zapotřebí praktického lékaře, všech jeho znalostí a všech jeho sil. U mladých a mladších generací budou praktičtí lékaři směřovat svou činnost, věřme, spíše k prevenci, a to i k prevenci primární, a k edukaci.
A co vztah lékař a pacient, pacient a lékař?
Zde mělo dojít u všech lékařů k jedné z nejvýraznějších změn oproti stavu do 80. let minulého století. Patriarchální vztah lékaře k pacientovi by již neměl být vidět v žádné ordinaci. Nikde a nikdy by nemělo docházet k nedorozuměním, nedostatečnému vysvětlení diagnostiky a terapie choroby, kterou pacient trpí. Pacienta nutno brát jako sobě rovného. V možnosti volby diagnostiky a terapie - jen usměrňovat a trpělivě vysvětlovat, pokud volba pacienta by měla být jednoznačná k zachování zdraví či života. Vždy by mělo jít o dialog pacienta a lékaře, o konzultaci, která pacientovi vysvětluje všechny jeho otázky, které jeho choroba či chorobný stav přináší. Je také zapotřebí, i když pochopitelně citlivě, sdělit pacientovi jeho diagnózu, byť i infaustní, a naopak být velmi obezřetný ve sdělování „pravdy“ jeho rodině.
Pacienti se o své onemocnění zajímají, nejednou čtou i vysoce odborné nejnovější informace např. z internetu. Mnohdy to lékaře až zaskočí. I na to musíme být připraveni. Stále samozřejmě platí, že nejtěžším na diagnostice, anamnéze, vyšetření a vlastní diagnóze je její sdělení a sdělení prognózy choroby pacientovi.
I toto je jedinečnost praktického lékařství, protože často vztah pacient - lékař je tak silný a pevný, že pacient vysvětlení chce od svého PL, byť je již slyšel od odborníka, či chce konzultaci, jež je vzdálena zdravotnímu stavu a týká se problémů matrimoniálních, ekonomických atp. Jindy je tento
vztah naopak křehký a potřebuje mnoho diplomacie. Vždy je zapotřebí vnímat nejen změněné fyzické, ale především duševní pocity, třeba i neadekvátnost reakce pacienta při vyšetření, při hovoru o chorobě...
Další jedinečností je rozsah všeobecného lékařství, otázka primodiagnostiky, rozpoznání závažných symptomů od méně závažných, opakovaný kontakt s chronickým pacientem pro jiná onemocnění, než je to chronické.
Otázky, které klade praktické lékařství, jsou přemnohé. Některé pochopitelně byly zodpovězeny - i praktické lékařství, GENERAL PRACTICE, FAMILLY MEDICIN, ALLGEMEINEMEDIZIN, má své profesory, učitele, má své klasiky. I teorie medicíny má své klasiky, své popularizátory.
Já chci v závěru jen zdůraznit, že praktické lékařství svou šíří, potřebou znalostí k primodiagnostice ční nad jinými obory, a nás praktické lékaře tak zavazuje k nesmírné zodpovědnosti k pacientovi, ale i k sobě samým, a že pečovat o pacienta v biopsychosociálním a spirituálním kontextu je to nejkrásnější z medicíny, byť málokdy se podaří zcela naplnit. Nicméně vývoj zaznamenal zvláště v posledních
20 - 30 letech takový pokrok v praktické medicíně, že ta se stává jednoznačně oborem se svým výzkumem, výukou, akademickými učiteli. Tím a svou systematičností a svými vzdělanými lékaři musí sloužit k dalšímu růstu oboru.

Praktická lékařka, vedoucí katedry prim. péče NCONZO, Brno