Praktického lékaře by u nás mnozí lidé bohužel nejspíš popsali jako člověka, k němuž si jdou pro recept, když mají chřipku, v horším případě je pošle ke specialistovi. Je to takový zdravotní dispečer. Pacienti přitom netuší, jak důležitou roli může sehrát třeba ve včasném odhalení nádorových onemocnění, například karcinomu prostaty nebo tlustého střeva. Úspěch léčby přitom závisí na tom, jak efektivně funguje trojúhelník praktik - biochemik - specialista. Považujete dnešní součinnost za uspokojující?
Já bych jako základ úspěchu viděl především rovnocenný vztah mezi praktikem a pacientem. Ke specialistovi by přece měli tihle dva přistupovat spolu, a ne jen pacient sám. Vím však, že praxe bývá zatím odlišná: kontakt se často omezí pouze na ono doporučení. No a u specialistů bývá zase pacient vystaven nepřiměřeně dlouhým objednacím lhůtám, takže onen klasický trojúhelník přestává fungovat. K tomu bych ještě přičetl fakt, že mnozí specialisté jsou skoupí ve svých konečných doporučeních nebo vůbec nenapíšou zprávu, a tak nám chybí zpětná vazba. Pak není praktický lékař vtažen do procesu a stává se oním dispečerem.

Kdo za to vlastně podle vás může: mizerné lidské vztahy, nebo pracovní šlendrián?
Od každého trochu. Mezi specialisty ještě pořád převládá pocit jakési oborové nadřazenosti. Výkon praktického lékaře vnímají jako svůj výkonný aparát. Často se stává, že specialista nestanoví diagnózu ze svého oboru, ale odešle nemocného k dalšímu specialistovi na další vyšetření. To je však kompetence praktického lékaře, aby ho nasměroval dál. Řeknu příklad: pokud posílám svého pacienta na ORL, pak s tím, aby otorinolaryngolog vyloučil bolest v krku, ne proto, aby ho pak rozeslal po poliklinice na všechny strany. Očekávám prostě, že mi zodpoví problém, který vytyčím. Navíc přes nás je to pro kapsu pojišťovny úspornější.

To sice zní logicky, ale na druhé straně praktici čistý štít zrovna tak nemají.
Samozřejmě. Někomu role dispečera vyhovuje. Aby to tak nebylo, snažíme se vřadit do systému motivační prvky v odměňování, tedy mimokapitační platby. Praktický lékař může být hodnocen také za racionální farmakoterapii a za správnou praxi, což jsou ekonomické ukazatele, které zvýhodňují a motivují. Nejlepší motivací je ovšem hodnocení ze strany pacienta. V něm však dosud přetrvává pocit neodpovědnosti sám za sebe či pasivita, takže mnohdy nedokáže kvalitu péče, kterou dostává, ani vyhodnotit.

Na ležérní přístup pacientů si už stěžuje kdekdo, ale jak ho změnit?
Jsem si jist tím, že o svém zdraví začneme víc přemýšlet v okamžiku, kdy budeme konečně přesně vědět, jaké prostředky do zdravotní péče vkládáme ze své kapsy. Kdy bude možné bonifikovat pacienty a penalizovat pacientydoktory. Dnes chybí dialog mezi pacientem a zdravotní pojišťovnou, která vše, co směřuje k pacientovi, řeší přes nás. To už ale dlouho dělat nelze.

Mně se zase zdá, že je to hudba budoucnosti.
Ne. Systému nic jiného nezbyde. A čím dřív, tím líp. Vždyť je to paradox: jak pojišťovna, tak pacient jsou de facto plátci a já jim dodávám hodnotu. Už jste viděla investora, potažmo majitele rodinného domu, aby poškodil to, co mu stavební firma udělala? A právě toho jsme svědky denně. Těch léků, které pacienti nezkonzumují, těch opakovaných vyšetření... A proč ne, když je to vlastně zadarmo. Vlastně ne zadarmo, jenže za všech okolností dominuje příznak řekl bych „pseudosolidární solidarity“. Ty prostředky ovšem už teď začínají chybět, a tak možná ani nezbyde na tu opravdickou solidaritu. Obě strany by si měly uvědomit, že prostě nemohou chtít mramorové schody, když mají jen na betonové. Jestli jim to připomene stát nebo se samy rozhodnou, že začnou hospodařit vážně, to snad už na sebe nenechá dlouho čekat. Chybí i popis standardní péče -pacient se domnívá, že musí dostat vše gratis, a lékař prakticky nemá čím argumentovat. Tento všeobjímající a bezbřehý pohyb a konzumace pacienta v systému není ale ve světě obvyklý. Pacient to však neví, protože mu to veřejně nikdo neřekl.

Mám pocit, že praktičtí lékaři by dosáhli vyššího uznání v očích kolegů a pacientů i tím, kdyby byli mnohem vzdělanější než dosud. Před časem jsem se ovšem s údivem dočetla, že pro lékaře byla zřízena telefonická poradna týkající se předepisování statinů. Tahle cesta k informacím mi přišla přece jen poněkud laická...
Přes linky rozhodně nevede, protože na druhé straně obvykle nesedí ti nejkompetentnější lidé. Šlo, pokud vím, o firemní iniciativu, která jistě neměla s edukací nic společného. Já vidím dvě ideální formy. Tou první jsou semináře, kongresy, sympozia, které už hojně pořádáme. Jelikož ale vždycky budou lékaři aktivní a také ti pasivní, chybí podle mého názoru nejzákladnější, a přitom nenákladný a operativní prvek - audit per review. No a zároveň je třeba výrazně prohloubit bezprostřední komunikaci na místní úrovni, například prostřednic-tvím klinických dní. Měly by napomoci například tomu, abychom ve složitějších případech, kdy si nejsme jisti správným výsledkem nebo postupem, mohli konzultovat se specialistou nad dokumentací pacienta. Jsem si jist tím, že vzájemná setkávání by odstranila jednu absurditu: nezažil jsem ještě, aby primář přizval ke konciliu u svého pacienta jeho praktika. Ten by ale měl být v některých případech součástí týmu. Jenže za branami nemocnice jako by neexistoval. Nedávno mi ošetřující lékař jedné specializované kliniky přes sestřičku vzkázal, že mi vše nutné sdělí v propouštěcí zprávě. Bezprostřední konfrontace se prostě nenosí.

Co považujete za praprazdroj takového vztahu?
Například internisté na nás udržují pohled z doby, kdy se praktické lékařství od interny odštěpilo, a mají tendence do našeho oboru vstupovat bezprostředně. Ale všeobecné lékařství není česká záležitost, je to obor sui generis i jinde na světě. Proč by to mělo u nás být jinak? Když už zatím nefunguje rovnocennost, měl by fungovat alespoň onen neustále zmiňovaný vliv trhu. Když už nejsme partnery odbornými, tak jsme přece partnery ekonomickými!

Na 7. kongresu EFIC věnovaném léčbě bolesti, který se v září 2003 konal v Praze, zmínil profesor Richard Rokyta, ředitel Fyziologického ústavu, tristní skutečnost: 60 procent zdejších praktických lékařů si ani nevyzvedlo recepty na preskripci opioidů. Je to projev opiofobie, neznalosti, nezájmu?
V léčbě bolesti u nás opravdu panuje zmatek. Je to vidět už z toho, že existuje několik doporučených postupů, a bolest je jedna. Je obecně známo, že naše pacienty analgetiky poddávkováváme. Snad je v tom mýtus závislosti nebo pocit, že to je přílišný komfort. Vždyť tady zatím neexistuje možnost si za bezbolestný zákrok připlatit! Naše odborná společnost však s finanční pomocí Nadačního fondu Praktik provedlo studii, v níž jsme mimo jiné sledovali, jakým způsobem se analgetika užívají a jaká z nich praktici předepisují nejčastěji. To abychom získali povědomí, jaké znalosti o léčbě bolesti lékaři mají. Celkové výsledky sice ještě nemáme, ale už z dílčích vyplývá například to, že během dvou posledně sledovaných týdnů přivedla 70 procent pacientů do ordinace praktického lékaře právě bolest, v prvé řadě zad a kloubů, a domů si nejčastěji odnášeli medikament obsahující ibuprofen. Tuto jednostrannost si vysvětluji jedině přetrváváním tradice.

A jak si vysvětlujete současnou mohutnou preskripci antibiotik? Roz-sáhlý audit pediatrů, provedený už dokonce třikrát Sdružením praktických lékařů pro děti a dorost, odhalil, že až 70 procent jejich pacientů užívá antibiotika zbytečně. Včetně makrolidů, které se doporučují pouze u indikovaných případů. Vy takovou inventuru nechystáte?
Zatím ne. Jsem přesvědčen o tom, že bychom dopadli o něco lépe, protože nejsme pod tlakem maminek. A situace se ještě zlepší s omezením průchodnosti Lékařské služby první pomoci, kde se často alibisticky indikují antibiotika na všechny horečnaté stavy. Podílíme se ovšem na tvorbě doporučených postupů.

Nebylo by rozumnější mít místo praktických lékařů rodinné? Už jen proto, že při dlouhodobé znalosti zázemí té které rodiny lékař spíše odhalí stále běžnější situaci, kdy zdravotní potíže jsou vlastně převlečené starosti a stres.
Právě před rokem jsme zahájili intenzivní diskusi s pediatry. Myslím si, že se tomuto institutu mohou bránit, ale existuje objednávka ze strany rodin, je to obvyklý obor i mimo naše hranice, a tak by to byla jen a jen pštrosí politika.

Ať už se terminologie a pojetí změní nebo ne, jedno je jisté: zatímco v západoevropských zemích i USA hraje prim samoléčba, u nás je to návštěva lékaře. Příliš nákladné pořadí... Kdy se obrátí?
Opět jsme u odpovědnosti za vlastní zdraví. Fakt, že jsem se s potížemi rovnou svěřil lékaři, přece ještě neznamená, že bych je nezvládl sám. Naši pacienti jsou na to prostě navyklí. Důchodci se k nám vydávají zhusta kvůli tomu, aby si s někým popovídali, ti mladší zase kvůli pracovní neschopence a všichni dohromady pro spoustu potvrzenek, které jsou alibistické pro další úřady. Myslíte si třeba, že papírek o tom, že nemohoucí člen domácnosti není ze zdravotních důvodů schopen podpisu převzetí starobního důchodu, zabrání tomu, aby mu ho mladí nerozebrali?

Co říkáte jako zkušený lékař praxi mnoha zahraničních firem, které poskytují svým zaměstnancům ročně několik dní volna na marodění, které jim ovšem v plné výši zaplatí?
Shodou okolností jsem před pár lety pracoval jako závodní lékař ve firmě, kde zaměstnancům v případě pracovní neschopnosti dopláceli nemocenskou do průměrného výdělku. Zastávali totiž heslo „lepší zdravý pacient než nemocný pracovník“. Pracovní neschopnost rozhodně nestoupla, naopak to byl pro lidi důkaz toho, že jim vedení důvěřuje. Jenže na něco takového u nás bohužel neexistují zákonné normy, je to prostě gentlemanská dohoda.

Zdravotnické noviny se před časem zabývaly případem, kdy praxi zemřelého praktického lékaře včetně dokumentace pacientů odkoupila od pozůstalých místní nemocnice, ale nyní je popotahována kvůli porušení utajování osobních dat. Mám pocit, jako bych sledovala absurdní divadlo. Jaký názor zastává vaše odborná společnost?
Tady je jasné právní vakuum. Neexistuje právní výklad, jak zacházet s dokumentací při náhlém úmrtí lékaře, nelze ani koupit smlouvu s pojišťovnou. Prodeje probíhají na základě výběrových řízení a dohod mezi lékaři a pacienty. Samosebou bychom neradi dál obcházeli zákon jako dosud tím, že člověk prodá praxi, respektive všechen mobiliář, a kartotéku jakoby omylem zapomene ve skříni. Argumentujeme tím, že máme svobodnou volbu lékaře, takže po prodeji je na pacientovi, zda zůstane u nového lékaře, nebo si zvolí jiného.

Když jste před devíti lety přijal funkci předsedy a poté místopředsedy Společnosti všeobecného lékařství, uložil jste si nějaký konkrétní úkol? Nebo jste si říkal, že počkáte, jaké úkoly k vám čas přivane?
To první. Slíbil jsem si, že pomohu vytvořit prostředí pro rovnocenný dialog nás praktiků s kolegy z ostatních oborů. To se už jednoznačně podařilo v akademických kruzích i na ministerstvu zdravotnictví. Máme řadu kontaktů po celém světě, naše společnost je řádným členem významných odborných organizací, máme zastoupení v mezinárodních oborových pracovních skupinách. Odlišné je to na úrovni České lékařské komory, kde dodnes žijí v přesvědčení, že praktického lékaře může dělat každý. Obecně mohu říci, že za ty roky se podařilo zvýšit kompetence praktiků. Výsledkem je například to, že už můžeme předepisovat statiny, sartany, COX2, PPI. Odborná společnost je významným partnerem v projektu včasného záchytu CRCA, který jsme dělali ve spolupráci s nadací VIZE 97.

Hlavně v tomto období roku vám pacienti den co den přinášejí do ordinace hejna bacilů. Jak jim odoláváte?
Dobrou myslí a pohybem.

To je poměrně široký pojem...
Dobře, upřesním ho: hory, lyže, kolo. Přesně v tomhle pořadí.

Kam jste se zatím dostal nejvýš?
Do 4900 metrů nad mořem, v Kirgizii. Chystal jsem se ještě výš, do Peru, ale to mi zatím nevyšlo. Což ovšem neznamená, že bych ten plán vzdal. Já se vzdávám málokdy.

 MUDr. Otto Herber (47)
- studium na LF UK v Praze ukončil roku 1972
- coby praktický lékaře absolvoval v postgraduálním studiu kurzy rehabilitace a fyziatrie, intenzivní medicíny a kurzy managementu řízení zdravotnictví
- má dvě atestace ze všeobecného lékařství
- v letech 1994 - 2002 byl předsedou Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, od roku 1994 je členem prezidia ČLS JEP
- podílí se na projektech PHARE a WHO aplikovaných v ČR
- je spoluautorem odborných sdělení o depistáži kolorektálního karcinomu v ČR; této problematice se věnuje i jako člen Rady pro depistáž CRCA při Nadaci Dagmar a Václava Havlových VIZE 97
- je iniciátorem uceleného sledování aplikace vybraných statinů v primární péči
- obor všeobecné lékařství zastupuje jako člen Vědecké rady MZ ČR, je předsedou správní rady Nadačního fondu Praktik
- je členem redakční rady odborných periodik a recenzentem odborných publikací

Renata Červenková
Autorka pracuje v časopise Marianne