Zánětem může být postižena na předním segmentu oka spojivka, episkléra, skléra, okohybné svaly, rohovka a přední uvea (duhovka), zánětlivou afekcí zadního segmentu je intermediální a zadní uveitida a zadní skleritida. Je třeba zmínit i onemocnění slzných cest, víček a především očnice, která bývají velmi závažná, s výraznou lokální i celkovou symptomatologií. V tomto stručném přehledu jsme se soustředili na přední a zadní segment oka.

Záněty spojivek (conjunctivitis)
Infekční konjunktivitidy jsou jedním z nejběžnějších očních onemocnění. Setkáváme se s nimi v akutní (vzácněji hyperakutní) nebo chronické formě. Z etiologických agens se typicky uplatňují viry (adenoviry, herpes simplex), bakterie (stafylokoky, streptokoky, Haemophillus influenzae, H. aegyptius, Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis, Pseudomonas aeruginosa), mykózy. V klinickém nálezu obvykle dominuje hypersekrece, podle etiologie vodnatá (virový zánět), hlenohnisavá či hnisavá (bakteriální zánět). V případě alergických konjunktivitid převažuje hlenovitá sekrece. Při stanovení diagnózy nám bývá dále nápomocna přítomnost či absence preaurikulární adenopatie, folikulů, membrán či hemoragií.

Hyperakutní konjunktivitida se vyznačuje náhlým až dramatickým začátkem, je doprovázená značnou bolestivostí, výrazným otokem víček, chemózou spojivek a sekrecí, stejně jako přítomností zánětlivých membrán a preaurikulární lymfadenopatií. Etiologicky se uplatňuje především Neisseria gonorrhoeae, klinicky velmi podobný průběh způsobuje Neisseria menin-gitidis. Léčba je systémová, lékem první volby jsou antibiotika penicilinové řady.

Vznikem avaskulárních oválných elevací spojivky, tzv. folikulů, se vyznačuje akutní folikulární konjunktivitida. Zde se nejčastěji jako patogen uplatňuje adenovirus či virus Herpes simplex typu I. Folikulární zánět spojivek se může demonstrovat jako epidemická keratokonjunktivitis, typicky vyvolaná adenovirovými sérotypy 8, 19 a 37. Hlavním klinickým projevem je zánět spojivek a postižení rohovky, bez systémových příznaků. Pacienti jsou infekční prvních 14 dní onemocnění. Léčba je pouze symptomatická, v případě perzistujících rohovkových opacit jsou indikovány steroidy.
V klinickém obrazu faryngokonjunktivální horečky, rovněž adenovirového zánětu, dominují kromě konjunktivitidy systémové symptomy - horečka a faryngitida. Léčba je symptomatická.
Herpetické viry postihují výrazně především rohovku.
Akutní nefolikulární zánět spojivek je obvykle doprovázen mírnou mukopurulentní sekrecí. Etiologicky se nejčastěji uplatňují Streptococcus a Haemophillus. Afekce bývá unilaterální, spojená se zánětem rohovky, bez systémových projevů. Léčba je cílená, antimikrobiální.

Jako chronickou folikulární konjunktivitidu označujeme zánět spojivek trvající déle než 3 týdny. Typickou infekcí z této řady je trachom, vyvolávaný Chlamydia trachomatis sérotypu A a C. Typickým nálezem jsou folikuly horního tarsu, lineární jizvení tarsální spojivky, panus a limbální folikuly. Nález doprovází zánět rohovky a obvykle také preaurikulární adenopatie. Účinnou léčbou je podávání tetracyklinu.

Záněty skléry a episkléry
(scleritis, episcleritis)
Episkleritida je benigní zánět postihující vaskularizovanou pojivovou tkáň mezi tenonskou fascií a sklérou. Onemocnění bývá rekurentní, typicky postihuje mladé jedince, častěji ženy. Začátek je náhlý, pacienti si stěžují na slzení, světloplachost, někdy bolest oka. Při vyšetření nacházíme ohraničené či difuzní překrvení ve vrstvě episkléry. Episkleritida se často pojí s onemocněním pojiva, spondylartropatiemi, infekčními chorobami, rosaceou či atopickým ekzémem. V léčbě jsou efektivní lokálně podávané steroidy, u perzistujících zánětů lokální i celková nesteroidní antiflogistika.
Skleritida je, na rozdíl od předchozího onemocnění, závažná afekce, charakterizovaná edémem a buněčnou infiltrací skléry. Vyznačuje se rychlým nástupem, dominujícím symptomem je bolest, dále slzení a fotofobie. Zánětlivé změny skléry může doprovázet nebo komplikovat zánět rohovky, duhovky, glaukom či katarakta, exsudativní odchlípení sítnice, edém terče zrakového nervu nebo makulární edém. Skleritidy rozdělujeme podle kliniky na přední či zadní, přední dále dělíme na nodulární, difuzní a nekrotizující. Rovněž skleritidy se často pojí se systémovým onemocněním - infekcí, rosaceou, atopií. Terapie je lokální i celková, podáváme steroidy, nesteroidní antiflogistika, imunosupresiva.

Záněty rohovky (keratitis)
Etiopatogeneze zánětů rohovek je velmi pestrá a stanovení přesné diagnózy může být někdy obtížné. Zánětlivé onemocnění rohovky, ať už mikrobiálního nebo imunologického původu, může mít poměrně pestrou symptomatologii. Často je doprovázejí záněty víček nebo trichiáza, preaurikulární lymfadenopatie, zánět spojivek, poruchy slzného filmu, rohovka bývá postižena ve své centrální nebo/a periferní části. Onemocnění se může manifestovat jako povrchová nebo intersticiální keratitis.
Povrchový zánět (keratitis superficialis) postihuje rohovkový epitel a povrchní lamely rohovkového stromatu. Klinicky se projevuje jako tečkovitá epiteliální eroze, tečkovitá epiteliální nebo subepiteliální keratitida. Eroze jsou traumatického, toxického nebo zánětlivého původu. Pacient si stěžuje na pocit cizího tělíska v oku, slzení, světloplachost, nález doprovází blefarospasmus. Léčba je závislá na příčině afekce.
Tečkovitá epiteliální keratitis je již zánět-livé postižení rohovky typicky virového původu (adenovirus, herpes simplex). Klinické projevy jsou prakticky stejné, bývá doprovázená preaurikulární lymfadenopatií, často se pojí s blefaritidou či blefarokonjunktivitidou.
Pro intersticiální zánět (keratitis interstitialis) je typická přítomnost stromálních opacit bez ulcerací a nacházíme jej u pacientů se syfilis. Etiologicky jej vyvolává Treponema pallidum a dnes se obvykle vyskytuje v kongenitální formě.
Bakteriální keratitidy mají vcelku jasnou symptomatologii, přesto může být obtížné stanovit přesnou diagnózu a cílenou léčbu. V krajních případech, při neodpovídající nebo nedostatečné terapii, mohou vést ke ztrátě zraku, dokonce ke ztrátě oka. Infekční zánět se manifestuje jako rohovkový vřed. Vyvolávají ho nejčastějí Neisseria gonorrhoeae, Haemophillus spp., Pseudomonas aeruginosa, dále stafylokoky či streptokoky. Typicky se projeví zarudnutím oka, poklesem zrakové ostrosti, fotofobií, epiforou a purulentní sekrecí. Nález někdy komplikuje reaktivní zánět duhovky. Na rohovce nacházíme epiteliální defekt se stromální infiltrací a edémem. Léčba je lokální, podáváme antibiotika podle citlivosti.
Mykotické záněty rohovky jsou nejčastěji vyvolané kmenem Aspergillus nebo Candida, obvykle exogenně, v souvislosti s traumatem rohovkového epitelu. Riziko infekce zvyšuje užívání kontaktních čoček. Na rohovce nacházíme šedobílé infiltráty, oko je podrážděné, rohovkový nález bývá doprovázen přední uveitidou s hypopyem. Léčba je cílená, antimykotika by měla být podávána alespoň 3 měsíce. Steroidy jsou v tomto případě kontraindikovány.
Virové keratitidy reprezentuje zánět vyvolaný viry Herpes simplex a Varicella zoster. Herpetická infekce obvykle postihuje rohovkový epitel, méně obvyklá je infiltrace stromatu. Na povrchu rohovky vznikají charakteristické dendritické ulcerace, nález často doprovází přední uveitida. Ulcerace je příčinou značných bolestí, slzení a fotofobie. Léčba je cílená, podáváme virostatika, přísně kontraindikovány jsou v tomto případě steroidy. Infekce virem Varicella zoster - Herpes zoster ophtalmicus - postihuje inervační oblast první větve trigeminu. Klinicky se manifestuje výsevem herpetických kožních erupcí, které poměrně rychle splývají a vytvářejí na kůži jizvy. Afekce je doprovázená bolestí hlavy a horečkou. Nález na oku je rozmanitý, zahrnuje tečkovitou epiteliální keratitidu, pseudodendritickou keratitidu, stromální infiltraci, uveitidu, neurotrofickou keratitidu. Závažnou komplikací bývá postherpetická neuralgie. Antivirovou terapii doplňujeme léčbou symptomatickou.

Záněty živnatky (uveitis)
Uveitidy představují širokou a rozmanitou skupinu zánětů předního i zadního segmentu oka. V klasifikaci obvykle používáme dělení z anatomického hlediska: přední
(iritis, iridocyclitis), intermediální (pars planitis) a zadní uveitidy (chorioiditis, chorioretinitis).
Nejběžnější formou je akutní přední uveitida. Charakteristický je pro ni náhlý začátek s bolestí a zarudnutím oka a s výraznou fotofobií. Objektivní nález zahrnuje smíšenou infekci, pupilární miózu a drobné precipitáty (tj. nakupení zánětlivých elementů) na endotelu rohovky. Známkou aktivity zánětu je zkalení a přítomnost buněk v tekutině přední komory. Klinický obraz doprovází pokles zrakové ostrosti, obvykle způsobený vyjmenovanými zánětlivými projevy. Známá je asociace předních uveitid se systémovými onemocněními a jejich souvislost s HLA B27 pozitivitou. Ze zánětlivých systémových chorob doprovází např. ankylozující sponylartritidu, Reiterův syndrom, psoriatickou artritidu, granulomatózní enterokolitidu, Crohnovu chorobu nebo Bechtěrevovu chorobu. Léčíme lokální aplikací kortikosteroidů a mydriatik, léčbu můžeme doplnit systémovým podáváním nesteroidních antiflogistik.
Zcela klidné oko nacházíme často při chronické přední uveitidě. Rohovkové precipitáty mohou být drobné i poměrně velké, koncentrované v dolní centrální části rohovky. Reakce v přední komoře chybí. Na duhovce nacházíme jednak typické uzlíky, jednak následkem zánětu vznikají srůsty pigmentového listu duhovky s předním pouzdrem čočky, tzv. zadní synechie, které často zneokrouhlují zornici a mohou být příčinou sekundárního glaukomu. Z pozdních komplikací je třeba připomenout kataraktu a pásovou keratopatii. Chronické uveitidy často doprovázejí juvenilní chronickou artritidu. V léčbě jsou indikovány steroidy, mydriatika, v případě vzniku sekundárního glaukomu podáváme betablokátory, alfa-2-agonisty či inhibitory karboanhydrázy. Komplikovanou kataraktu odstraňujeme chirurgicky.
U intermediální uveitis (pars planitis) je zánětlivě postižena periferní sítnice a sklivec. První známkou onemocnění bývá pokles zrakové ostrosti se zkalením sklivce. Nález nedoprovází bolest, podráždění oka ani světloplachost, jak je tomu u předních uveitid. Objektivní vyšetření odhalí organizovanou fibrovaskulární tkáň v oblasti pars plana, sklivec je zkalený, zvlášť agresivní záněty komplikuje krvácení z novotvořených cév. Nález může být komplikován peripapilárním a makulárním edémem.
Intermediální uveitis je popisovaná u 27 %
pacientů s roztroušenou sklerózou. Léčba spočívá v topickém a systémovém podávání kortikosteroidů, u těžkých infekcí jsou indikována imunosupresiva. Další terapeutickou možností je kryoterapie a vitrektomie.
Označení zadní uveitidy zahrnuje retinitis, retinochoroiditis, choroiditis a chorioretinitis. Zánětlivé změny mohou primárně postihnout sítnici nebo chorioideu, často bývají postižené obě vrstvy současně. Zánět se klinicky projeví choroidálními či retinálními lézemi - žlutavými uzlíky rozmístěnými v periferii i na zadním pólu sítnice. Tyto léze mohou poškodit funkci retinálního pigmentového epitelu, s čímž souvisí alterovaná funkce fotoreceptorů. Sklivec je zkalený, s množstvím zánětlivých buněk. Podle závažnosti může být onemocnění komplikováno cystoidním makulárním edémem, edémem terče zrakového nervu, akutním sítnicovým cévním uzávěrem, ischemickým retinálním edémem, exsudativní amocí sítnice, atrofií sítnice s pigmentovými změnami, vaskulitidou, vznikem choroidální neovaskulární membrány nebo subretinálním krvácením.
Zadní uveitidy se často vážou k systémovým bakteriálním infekcím, např. lymeské borelióze, leptospiróze, tuberkulóze, brucelóze, virovým infekcím (např. Herpes simplex, virus Varicella zoster, rubeola, virus Epstein-Barr), parazitárním onemocněním (např. toxoplazmóza, toxokaróza) i mykotickým infekcím (kandidóza nebo histoplazmóza).
Specifické místo mezi uveitidami zaujímá sympatická oftalmie. Jedná se o bilaterální granulomatózní panuveitidu, která je komplikací penetrujícího poranění oka. Trauma vede k zánětu nejen zraněného, ale i kontralaterálního bulbu. První příznaky nastupují u 65 % pacientů do 2 týdnů až 2 měsíců po poranění, v 90 % do 1 roku. Nástup je nenápadný, pozvolný, zarudnutí očí doprovází fotofobie, pokles zrakové ostrosti a mírná bolest. Postupně se vyvíjí obraz přední a zadní uveitidy. Mikroskopickým vyšetřením nacházíme typickou morfologickou známku, Dahlen-Fuchsovy uzlíky. Léčba spočívá v enukleaci poraněného bulbu, lokálním a systémovém podávání steroidů, event. imunosupresiv.

Závěr
Tato stať nepodává vyčerpávající přehled zánětlivých onemocnění oka, ani zdaleka nebylo možné vyjmenovat všechna. Jejím cílem bylo poskytnout stručný přehled zánětlivých afekcí předního a zadního segmentu oka a zmínit alespoň ty nejčastější či nejzávažnější, s jejich systémovými souvislostmi. 

Oční oddělení Fakultní
Thomayerovy nemocnice, Praha