Glaukomové poškození je definováno jako ztráta nervových buněk sítnice a jejich vláken (která tvoří zrakový nerv). V důsledku toho se vytvářejí v zorném poli defekty, které pacient zpočátku nepozoruje. Pro léčbu je zcela zásadní včasné odhalení glaukomu.
(Joseph Flammer: Glaukom)

Glaukom představuje stále celosvětový problém. Podle WHO, Světové zdravotnické organizace, je pro toto onemocnění léčeno na 70 milionů osob. Bohužel s poklesem zrakových funkcí na každém léčeném třetím oku. A dá se předpokládat, že do roku 2030 bude pacientů dvakrát tolik.
Cílem tohoto sdělení je podat stručný přehled současných možností medikamentoz-ní léčby glaukomu.

Klinický obraz
Existuje okolo 30 druhů glaukomových onemocnění. Jejich společným znakem je, že odumírá zrakový nerv, který přenáší informaci o zrakovém vjemu do mozku.
Nejčastější typ, tzv. chronický glaukom otevřeného úhlu, bývá ve svých důsledcích velmi závažný. Někdy se toto onemocnění nazývá plíživý zloděj světla. Onemocnění probíhá nepozorovaně nebo bývá provázeno občasnými pocity tlaku za okem. Někdy pacienti přicházejí s tím, že se jim rychleji kazí zrak - častěji vyměňují brýle za vyšší dioptrie.
Zraková ostrost je u pacientů s glaukomem zachována až do pozdního stadia onemocnění. S postupným odumíráním vláken zrakového nervu dochází k drobným výpadům v zorném poli, v centrální oblasti. Ty se postupně zvětšují.
A u neléčeného nebo špatně léčeného glaukomu může dojít k poklesu vidění, až ke slepotě.

Terapie
Lék první volby - takový lék, který lékař zvolí v přesvědčení o jeho vhodnosti na snížení nitrooční tenze u daného pacienta.
(Guidelines Evropské
glaukomové společnosti)

Vzniku primárního glaukomu nelze bohužel zabránit. Primární prevence tedy neexistuje. Cílem sekundární prevence je vyhledávání rizikových faktorů. Pouze včasné zjištění a správná léčba mohou pacientovi poskytnout naději, že jeho zrak bude zachován do konce života.
Podle stadia onemocnění volíme léčbu pomocí očních kapek, léčbu laserem a léčbu klasickou nitrooční operací pod mikroskopem.
Je zapotřebí pacientovi vždy zdůraznit, že glaukom nelze ani vyléčit, ani odoperovat. Naší snahou je onemocnění tzv. stabilizovat, získat hodnotu optimálního nitroočního tlaku, nastavit takové podmínky v oku, při kterých nedochází k dalšímu poškození.
Stále platí, že rizikový faktor vyššího nebo kolísavého nitroočního tlaku klademe na první místo, přestože víme, že celý prob-lém je daleko komplexnější. Odehrává se na molekulární úrovni.
V současné době máme k dispozici okolo 20 léků na snížení nitrooční tenze. Můžeme je roztřídit do skupin podle mechanismu účinku.
Většinou nedráždí, neovlivňují šíři zornice, dávkování se řídí charakterem účinku léku.
Výše nitroočního tlaku (NT) je určena poměrem mezi tvorbou komorové tekutiny a snadností jejího odtoku. Tekutina je tvořena ve výběžcích řasnatého tělesa duhovky poměrně složitým mechanismem. Jedná se o sled biochemických reakcí, které lze přerušit působením na receptory sympatické části nervového systému nebo enzymatickými inhibitory.
Tvorba je ovlivněna denním biorytmem, endokrinními změnami i stavem hydratace organismu. Změny v produkci jsou ale malé a jsou vyrovnávány změnami odtokové snadnosti. Tekutina vyplňuje přední a zadní komoru oka a je odváděna především drenážním systémem trámčiny do episklerálních a intrasklerálních cév. Částečně se na odtoku podílejí i uveosklerální odtokové cesty. Funkce nitrooční tekutiny není pouze mechanická - udržení tvaru oka. Při průtoku se komorová voda účastní metabolismu tkání oka (sklivce, čočky, rohovky a trámčiny).
Léky ve svém působení buď snižují produk-ci, ovlivňují odtok (anebo mají tzv. duální charakter), nebo jsou to preparáty působící osmoticky.

BETABLOKÁTORY
Betablokátory jsou za posledních téměř 30 let stálou součástí léčby glaukomu.
Mají dobrý vliv na snížení NT, jsou dobře snášeny, neovlivňují šíři zornice a podávají se dvakrát denně. Mechanismus snížení NT je ve snížení produkce nitrooční tekutiny.
Alergické reakce se vyskytují poměrně zřídka. Všechny místně podané léky do spojivkového vaku mohou být cestou slzných cest přítomny i na sliznici dutiny nosní a krční, a tedy v tělním oběhu. Bohužel jsou schopny vyvolat systémové nežádoucí účinky, a to v síle podobné podání nitrožilnímu. Nejzávažnější jsou vyvolání astmatického záchvatu u predisponovaných osob, zpomalení srdeční frekvence, ale také nespavost, deprese a fobie.

V současné době máme k dispozici několik betablokátorů:
TIMOLOL
Timolol byl prvním místním betablokátorem schváleným pro léčbu glaukomu, máme s ním tedy největší zkušenosti. Používáme roztok 0,25% a 0,5% v dávkování 2x denně, ráno a večer. Vzhledem k jeho mechanismu účinku na receptory sympatiku by měl být podáván v denních hodinách, v noci nepůsobí.

LEVOBUNOL
V účinnosti má obdobné účinky jako timolol, podává se 2x denně, v koncentraci 0,25% a 0,5%. Ale jeho efekt je 24hodinový. Tento preparát můžeme v indikovaných případech aplikovat 1x denně, ráno. Preparát Vistagan s účinnou látkou levobunololem navíc obsahuje umělé slzy, je tedy dobře snášen.
BETAXOLOL
Účinek tohoto léku je o něco slabší než účinek timololu pro jeho selektivitu na beta-1 receptory (při tvorbě nitrooční tekutiny se především uplatňují beta-2 receptory). Selektivita je ale i přínosem léčby - pro zachování přirozené mikrocirkulace na očním pozadí. K dispozici máme roztok v koncentraci 0,5% a suspenzi 0,25%.

CARTEOLOL
Jediný betablokátor s „vnitřní sympatomimetickou aktivitou“, to znamená, že nejen blokuje, ale i mírně stimuluje sympatický systém. Výsledkem je menší zátěž kardiovaskulárních vedlejších účinků a i možný vliv na obsah lipidů.
Preparát se podává 2x denně, v koncentraci 1% a 2%.

INHIBITORY KARBOANHYDRÁZY
Karboanhydráza je enzym, který je v lidském těle zodpovědný za řadu biochemických reakcí. Při tvorbě nitrooční tekutiny se nejvíce uplatňují izoenzymy II a IV - katalizují chemickou reakci přeměny oxidu uhličitého a vody na kyselinu uhličitou a naopak. Blokátory nebo inhibitory karboanhydrázy jako lék na glaukom jsou k dispozici od roku 1954. Nitrooční tenzi snižují pomocí metabolické acidózy. Systémově podávaná léčba je spojená s řadou vedlejších účinků. Nejzávažnější je riziko ledvinových kamenů, průjmů, nechutenství, ale i deprese. Od roku 1995 známe i lokální preparát, jehož hlavním přínosem je právě snížení výskytu vedlejších systémových účinků.

ACETAZOLAMID se podává ve formě tablet.
DORSOLAMID se používá lokálně v kapkách v dávkování 2-3x denně ve 2% koncentraci. Podobně jako u tablet je u lokálního preparátu popisované zlepšení oční perfuze. Někteří pacienti si stěžují na přechodnou hořkou chuť v ústech po aplikaci do spojivkového vaku.
BRINZOLAMID - jedná se o 1% suspenzi v dávkování 2x denně, v účinnosti srovnatelné s Dorsolamidem.

PARASYMPATOMIMETIKA (miotika)
V roce 1876 se začal pro léčbu glaukomu používat pilocarpin, extrakt alkaloidu z listů jihoamerického keře. Parasympatomimetika usnadňují odtok tekutiny trabekulární trámčinou. Pro řadu jejich nepříjemných vedlejších účinků (zúžení zornice a akomodační obtíže) je jejich použití v současné době omezeno na akutní glaukom s uzavřeným komorovým úhlem.
PILOCARPIN - roztok v koncentraci
od 1 do 3 %, v aplikaci 3 až 5x denně, gel pro jednodenní aplikaci.

SYMPATOMIMETIKA
(adrenergní agonisté)
Sympatomimetika působí snížení nitrooční tenze snížením produkce nitrooční tekutiny. Pomocí alfa adrenergního efektu vazokonstrikce dochází k redukci ultrafiltrace plazmy do ciliárních výběžků. Neselektivní sympatomimetika jsou nyní v léčbě glaukomu na ústupu pro možné nepříjemné vedlejší účinky především ve smyslu makulárního edému. Ze selektivních sympatomimetik uvádím brimonidin.
BRIMONIDIN - v podávání 2x denně je v účinnosti o něco silnější než selektivní betablokátor, ale slabší než neselektivní. Má tzv. duální charakter účinku, omezuje tvorbu nitrooční tekutiny, ale také usnadňuje uveosklerální odtok. Nevýhodou jsou častější alergické reakce, které mizí po vysazení léku.

ANALOGY PROSTAGLANDINU
Prostaglandiny, biologicky aktivní látky, patří mezi eikosanoidní hormony. Jsou uvolňovány z fosfolipidů uložených v buněčné membráně a jsou důležitými lokál-ními regulátory mnoha biologických procesů.
LATANOPROST, UNOPROSTON, TRAVAPROST
BIMATOPROST - PROSTAMID
Tyto léky snižují nitrooční tenzi usnadněním odtoku nitrooční tekutiny především uveosklerální cestou. Během dne je většina nitrooční tekutiny odváděna skrze trabekulární trámčinu a jen malé množství odchází uveosklerální cestou. V noci je úloha uveosklerální cesty naopak význam-nější. A tyto preparáty tento průtok zvyšují. Léčba postačí v jediné aplikaci 1x denně na noc.
Pouze Unoproston působí na jiné receptory, jeho kapacita ve snížení NT je nižší a je zapotřebí aplikace 2x denně.

OSMOTICKÉ LÁTKY
Hyperosmotické léky se podávají při léčbě masivního zvýšení NT u akutních glaukomů s uzavřeným úhlem. V této situaci bývá na daném oku tak vysoký tlak, že pronikání lokálních preparátů je ztíženo. Podáváme systémově léky, které se do oka dostanou krevní cestou. Lze podat glycerol perorálně nebo manitol nitrožilně.
Důležité není pacienta pouze správně vyšetřit, stanovit diagnózu a vhodnou léčbu. Důležité je také zachovat kvalitu života pacienta léčeného pro glaukom. Kombinace jednotlivých preparátů bývá někdy neúnosná pro četnost aplikace jednotlivých kapek. A selhání léčby z důvodu „noncompliace“, tedy neschopnosti pacienta dodržovat léčebný režim, je velmi časté. Velkou výhodou je léčba tzv. kombinovanými preparáty, kdy v jedné kapce léku jsou obě účinné látky.
Neexistuje žádné obecně platné pravidlo pro nasazení léčby nebo jak invazivní má tato léčba být. Hlavním cílem léčby glaukomu je zachovat zrakové funkce, zpomalit progresi optické neuropatie. Tedy zabránit ztrátě buněk a vláken zrakového nervu. Stále je léčba směřována na snížení nitrooční tenze. Ale v poslední době upřednostňujeme i současné podávání preparátů s neuroprotektivním účinkem: podávání tzv. blokátorů kalciových kanálů, magnezia či preparátů s extraktem gingko biloba (Egb 761).
I představa ideálního léku se velmi různí z pohledu výrobce, očního lékaře a především pacienta.
Výrobce se snaží o maximální efekt preparátu na snížení NT. Důležitý je i tzv. „contact time“, dostatečná délka působení, a minimum vedlejších účinků.
Pro oftalmologa je představa ideálního léku v dostatečném působení na nitrooční tlak a současné stabilizaci mikrocirkulace na očním pozadí spolu s možným působením na neurodegenerativní proces zániku gangliových buněk a vláken zrakového nervu.
Pacientova představa o léčbě glaukomu se zcela odlišuje od naší. Již samotná diagnóza znamená pro něho stres. V době záchytu onemocnění je pacient prakticky bez obtíží, nemá problémy s rizikovými faktory ani s raným stadiem onemocnění, a my ho zatížíme četností kapání, pravidelnými prohlídkami a časově náročnými vyšetřeními.
Je vždy zapotřebí vysvětlit, že na správně aplikované léčbě závisí průběh onemocnění. A pouze při pravidelných kontrolách může ošetřující lékař odhalit případné zhoršení a léčbu upravit. Volit léčbu laserem, či operaci.
Vždy je nutné objasnit, že kromě těžké námahy a stresových situací nemá pacient s glaukomem žádná omezení (TV, počítač, čtení, sport, řízení motorových vozidel). Naopak je vhodné podporovat aktivity, které mohou případný stres odblokovat. Je vhodnější pít častěji menší dávky tekutin, ne až v závěru dne větší množství najednou. Nositelé kontaktních čoček by měli pamatovat na aplikaci antiglaukomatik v době, kdy kontaktní čočky nemají nasazeny. V případě plánovaného těhotenství je zapotřebí se poradit s ošetřujícím lékařem.
Podle naší Unie nevidomých a slabozrakých je v ČR registrováno 100 tisíc zrakově handicapovaných občanů, přesné procento pacientů s glaukomem není známo. Čísla odpovídají světovým statistikám, okolo 2 % populace starší 40 let.
V roce 2001 byl Českou glaukomovou společností vyhlášen pod záštitou ministerstva zdravotnictví projekt Česká republiko, neslepni. Prostřednictvím médií byla veřejnost informována o glaukomu. Ve 20 městech ČR proběhly Glaukomové dny, pacienti byli preventivně vyšetřováni na veřejném prostranství i v ambulancích při tzv. Dnech otevřených dveří. K dispozici byla Zelená telefonní linka. Byl vydán překlad knihy Glaukom švýcarského profesora Josepha Flammera. Tato kniha je určena nejen lékařům, je vhodná i pro pacienty. Nyní je Program prevence směřován na doškolování praktických lékařů.
I přes možnosti, které v současné době máme, zůstává léčba glaukomu někdy problémem. Ale problémem celosvětovým. Ze statistik je znám fakt, že četnost návštěv pacientů s glaukomem v ordinaci očního lékaře zaujímá druhé místo.
Úspěch léčby, tedy zachování zrakových funkcí, je vždy výsledkem pečlivé práce lékaře, ovšem za spolupráce pacienta.

Oční klinika JL, Praha