1. Definice glaukomů
Glaukomy lze definovat jako onemocnění, kde se progresivní ztráta gangliových buněk sítnice a jejich axonů projevuje změnami v zorném poli a atrofií terče zrakového nervu s exkavací.
Na této ztrátě gangliových buněk má velký podíl nitrooční tlak a rizikové faktory.
Hodnoty nitroočního tlaku jsou u zdravé populace 16 +/- 2 mmHg. U žen je tlak vyšší o 0,7 mmHg (6).
Neměli bychom zapomenout, že 80 % lidí se zvýšeným NOT nebude mít nikdy glaukom a 30 % glaukomatiků nebude mít zvýšený NOT (3).

Mezi rizikové faktory patří:
a) věk. I když se glaukom vzácně vyskytuje u novorozenců a dětí, většina nemocných je ve věku nad 40 let.
b) rodinná zátěž.
c) rasa. Např. běloši častěji trpí glaukomem s pseudoexfoliačním syndromem. Pigmentový glaukom je častější u lidí světlejší pleti.
d) pohlaví. U žen je větší výskyt glaukomu s uzavřeným úhlem a glaukomu s normálním nitroočním tlakem. Muži naopak častěji trpí pigmentovým glaukomem.
e) oběhové poruchy. Systémová hypertenze, hypotenze, arterioskleróza, diabetes mellitus hrají významnou roli v patogenezi onemocnění.
f) ametropie. Dalekozraké oko má větší sklon ke vzniku glaukomu s uzavřeným úhlem, zatímco u krátkozrakých očí je větší výskyt glaukomů s pigmentovou disperzí a krátkozraké oči jsou citlivější na vyšší nitrooční tlak.
g) nemocní, kteří jsou léčeni kortikoidy, chemoterapií či radioterapií.

2. Výskyt glaukomů
Glaukom se jako příčina ireverzibilní slepoty řadí ve vyspělých zemích na druhé místo. Nejčastější příčinou vedoucí ke slepotě je věkem podmíněná makulární degenerace. Toto onemocnění způsobuje, na rozdíl od glaukomu, praktickou slepotu vznikem relativního až absolutního centrálního skotomu.
Předpokládá se, že ve světě trpí glaukomovým onemocněním až 90,8 milionu lidí.
48,1 milionu má glaukom s otevřeným duhovko-rohovkovým úhlem. 33,65 milionu s uzavřeným úhlem a 9,6 milionu některý typ sekundárního glaukomu. V evropské populaci trpí glaukomem s otevřeným úhlem 6,9 milionu, glaukomem s uzavřeným úhlem 0,6 milionu lidí (5).
Oboustranně slepých glaukomatiků je v Evropě kolem 2,5 až 8 % (4).
V České republice bylo v roce 2001 dispenzarizováno pod diagnózami nitrooční hypertenze a glaukomů celkem 210 056 nemocných (ÚZIS Praha). Lze očekávat, že s prodlužováním věku obyvatelstva dojde k nelineárnímu nárůstu nejen věkem podmíněných nemocí, ale i glaukomu.

3. Hlavní funkční změny
u glaukomu
Nejcharakterističtějším funkčním projevem úbytku gangliových buněk sítnice (GBS) a jejich axonů u glaukomu jsou změny v zorných polích.
Ztráta 25 až 35 % GBS je spojená se statisticky významnými změnami v zorném poli (bílo-bílá statická automatická perimetrie - SAP) (8).
Pokud budeme stanovovat diagnózu glaukomu až při prvních změnách v zorném poli, musíme mít na paměti fakt, že se jedná již o pokročilý stav onemocnění. Proto je v současné době snaha o časnou diagnostiku glaukomu v tzv. preperimetrickém stadiu.
4. Diagnostické metody glaukomu
4.1. Metody psychofyziologické
- kontrastní citlivost
- barvocit
- SWAP, FDP, HPRP, FP

4.2. Metody elektrofyziologické
- oscilační potenciály ERG
- negativní fotopická odpověď ERG
- PERG

4.3. Morfologické metody zjištění stavu vrstvy nervových vláken sítnice
- kvalitativní - vyšetření
  v bezčerveném světle
- kvantitativní - NFA, OCT
- SLO (TopSS, HRT)

4.1.1. Citlivost na kontrast
V lidské sítnici se nacházejí hlavně dva typy gangliových buněk: parvocelulární a magnocelulární.
Parvocelulární aferentují převážně z centrální části sítnice a odpovídají za barevné rozlišování podnětů, centrální zrakovou ostrost a reagují na podněty s nízkým kontrastem.
Magnocelulární buňky aferentují převážně z periferie sítnice a reagují na vysokokontrastní a velké, rychle se pohybující podněty.
Glaukomové onemocnění poškozuje oba typy gangliových buněk.
Z toho lze usuzovat, že u glaukomu dojde k poruše citlivosti na kontrast v celé šíři prostorových frekvencí, a to dříve, než dojde k prvním změnám v perimetru.

4.1.2. Porucha barvocitu
Glaukomové onemocnění poškozuje barvocit v oblasti modré, modro-žluté a modro-zelené části spektra.
Porucha v modro-žluté části spektra předbíhá změny v zorném poli o 3-6 let.

4.1.3. A) Short wavelength automated perimetry (SWAP)
Krátkovlnná automatická perimetrie používá k vyšetření zorného pole modrý světelný podnět na žlutém pozadí.
V jejím základu stojí poškození modrého barevného spektra u glaukomu.
Změny v krátkovlnné perimetrii předbíhají strukturální změny terče zrakového nervu a/nebo změny ve vrstvě nervových vláken (9).
Senzitivita vyšetření je vyšší a zjištěné defekty jsou větší a hlubší u SWAP než u bílo-bílé statické automatické perimetrie.

4.1.3. B) Frequency-doubling technology perimetry (FDP)
Tato vyšetřovací metoda využívá citlivosti na kontrast, velikosti struktury a pohybu, které tvoří stimul pro vyšetření zorného pole.
Sinusoidální pruhy o velikosti 0,25 cyklu na stupeň se zdánlivě pohybují (mění se z negativního do pozitivního obrazu) rychlostí 25 Hz v různých místech zorného pole. Velikost tohoto obrazu je 10 stupňů. Během stimulace se mění kontrast pruhů, přičemž nemocný reaguje na objevení se dané struktury. Touto perimetrií se vyšet-řuje zorné pole do 20 stupňů.
Podobně jako SWAP je i tato metodika citlivější ke změnám v zorném poli než bílo-bílá SAP (12).

4.1.3. C) High-pass resolution perimetry (HPRP)
V 50 testovacích místech zorného pole do 30 stupňů jsou promítány kruhy o různé velikosti. Nejmenší má velikost 0,8 stupňě. Prahovým je označený nejmenší kruh, který vyšetřovaný vidí.
Výhodou této technologie je kromě větší senzitivity i kratší doba vyšetření. Je vhodná zvláště pro sledování progrese glaukomového onemocnění (7).

4.1.3. D) Flicker perimetry (FP)
Jednou z vlastností oka je i rozlišování blikajících podnětů. V centrální části zorného pole je nejvyšší a směrem do periferie jí ubývá. Poškozením gangliových buněk sítnice dochází i k poklesu schopnosti rozlišovat rychle blikající světelné podněty. Na tomto principu je založena flicker perimetrie.
Výsledky ukazují, že citlivost této metody je vyšší než SAP (1).

Elektrofyziologické metody měří objektivně stav sítnicových struktur (ERG) a zrakového analyzátoru jako celku (VEP).

4.2.1. Oscilační potenciály
Lidský elektroretinogram se skládá z negativní vlny a) o latenci 20 ms. Po ní následuje s latencí 30 ms pozitivní vlna b). Na jejím vzestupném raménku jsou patr-né drobné oscilace (oscilační potenciály), které lze z oka sejmout při použití speciálních filtrů. S latencí 75 ms je v ERG registrovatelná malá negativní vlnka označovaná jako fotopická negativní odpověď.
Vlna a) je generována ve fotoreceptorech. Vlna b) vzniká ve středních sítnicových strukturách (obr. 2).
Negativní a) vlna v gangliových buňkách sítnice.
Dopaminergní amakrinní buňky generují oscilační potenciály. GABA a glycinergní amakrinní buňky se podílejí na tvorbě prahového skotopického potenciálu.
Význam měření oscilačních potenciálů sítnice je založen na faktu, že u glaukomu je v sítnici vyšší koncentrace glutamátu (15). Glutamát tlumí uvolňování dopaminu a NMDA receptory, na které se váže, glutamát je přímo inhibován dopaminem (16). To znamená, že čím je v sítnici vyšší hodnota glutamátu, tím registrujeme nižší amplitudu oscilačních potenciálů.
4.2.2. Negativní fotopická odpověď
Podmínkou pro vybavení tohoto potenciálu je použití červeného záblesku k selektivní stimulaci čípků, na modrém pozadí k potlačení odpovědi tyčinek. Tato odpověď vzniká v gangliových buňkách sítnice. Její senzitivita pro glaukom je 83% a specificita 90% (14).

4.2.3. Pattern electroretinogram (PERG)
Strukturovaný ERG na rozdíl od zábleskového stimuluje jen centrální část sítnice. V jeho podstatě stojí kontrastní strukturovaný vzor, který se v časovém sledu mění z pozitivu do negativu (pattern reversal). Je-li tato změna v časovém pásmu 2-6 Hz, mluvíme o transientním PERG. V druhém případě (reverzace cca 16 Hz) pak o stálém (steady-state PERG). Transientní PERG se skládá z negativní vlny (N35), pozitivní (P50) a opět negativní vlny (N95ms). N35 vzniká ve fotoreceptorech, P50 ve středních sítnicových strukturách a N95 v SGB.
Současné práce doporučují měřit PERG pro její užitečnost v časné diagnostice poškození SGB (2).
4.3.1. Vyšetření v bezčerveném světle
Aby světlo vyvolalo elektrické změny napětí ve fotoreceptorech sítnice, musí projít její tloušťkou. Proto je sítnice průhlednou strukturou. Vrstva nervových vláken nepatrně reflektuje světlo, ale pigmentový epitel a pod ním cévnatka dávají fundu červeněhnědavou barvu. Při selektivním odstranění tohoto barevného pozadí užitím zelených nebo modro-zelených filtrů je možné zvýšit viditelnost vrstvy nervových vláken (VNV).
Nervová vlákna, která jsou nejlépe vidět kolem terče zrakového nervu, mají vzhled světle-tmavě světlých pruhů. Fokální defekty vrstvy nervových vláken mají oproti ostatní sítnici tmavší barvu. Difuzní atrofie VNV způsobuje zhoršenou viditelnost pruhování a zároveň zlepšuje viditelnost hlub-ších sítnicových cév.

4.3.2. A) Nerve fiber analyser (NFA)
Vyšetření sítnice v bezčerveném světle umožňuje kvalitativní posouzení VNV.
Pro kvantitativní analýzu, hlavně pak sledování v čase, je nutno použít technik měřících tloušťku této vrstvy. K tomuto účelu slouží v dnešní době dvě techniky. Jedna využívá polarizovaného světla a druhá interferometrie.
Když dopadne polarizované světlo na povrch s pravidelnou strukturou, rozdělí se paprsek na dvě vzájemně kolmé roviny. Rychlost v těchto rovinách je různá, přičemž rozdíl rychlostí je úměrný tloušťce zkoumané tkáně. Takovou tkání je i VNV.
Tohoto jevu je využito v analyzátoru nervových vláken - GDx.
4.3.2. B) optická koherentní tomografie (OCT)
Jevu interferometrie využívá optická koherentní tomografie. Jedná se o podobnou metodu jako vysokofrekvenční ultrazvuk (B-scan). Touto technikou jsou prováděny řezy sítnicí a terče zrakového nervu s rozlišovací schopností 5-10 µm.

4.3.3. C) skenovací laserová tomografie (SLO)
Laserový skener pracuje na principu měření odraženého laserového světla od vyšetřované struktury. Abychom mohli v prostoru posoudit stav dané struktury, využíváme konfokálního efektu. Takový přístroj nezachycuje všechno světlo odražené z daného bodu na sítnici, ale měří světlo odražené od určité roviny. Takto můžeme provést v tloušťce 1mm 32 skenů.
Na tomto základě pracuje TopSS a HRT.

Senzitivita (schopnost detekovat abnormality) a specificita (schopnost detekovat normální stav) je u HRT, GDx a OCT různá (13).
Vedle těchto vysokorozlišovacích technik se používá ke zhodnocení stavu terče zrakového nervu i fotografických technik. Výhodnější je srovnání stereoskopických snímků v čase, kde se posuzuje velikost exkavace terče, šířka neuroretinálního lemu a další parametry.
Je nutné doplnit, že ze žádného z těchto testů nemůžeme jednoznačně stanovit diagnózu počínajícího glaukomu. Klinickým vyšetřením spolu s gonioskopií a za použití výše uvedených technik se lze dopracovat k cíli. Někdy však ani za těchto okolností si nejsme jisti správností našeho postupu. Proto nemocné sledujeme v čase a při jasných známkách onemocnění zahajujeme léčbu.
Vzhledem k závažnosti a četnosti výskytu glaukomového onemocnění by měl být každý pacient starší 40 let vyšetřen oftalmologem. Osoby s pozitivními rizikovými faktory ihned při jejich zjištění. Další kontroly stanoví oftalmolog. Jedině tak se dá předejít ireverzibilním změnám zrakového analyzátoru.
Oční klinika JL, Praha
Literatura
1. Austin, M.W., O´Brien, C.J., Wishart, P.K.: Flicker perimetry using a luminance threshold strategy at frequencies from 5-25 Hz in glaucoma, ocular hypertension and normal control.
Curr. Eye Res. 13, 1994, s. 717-723.
2. Bach, M.: Electrophysiologic approaches for early detection of glaucoma.
Eur. J. Ophthal. 11, Suppl. 2, 2001, s. 41-49.
3. Flammer, J.: Glaukom. Triton 2003.
4. Fuchs, H.J., Nissen, K.R., Goldschmidt, E.: Glaucoma blindness in Denmark. Acta Ophthalmol. 70, 1992, s. 73-78.
5. Goldberg, I.: How common is glaucoma worldwide? In Glaucoma in the 21st Century, Mosby International Ltd., 2000.
6. Hornová, J.: Fyziologické hodnoty nitroočního tlaku u naší populace. ČS. Oftal. 53, 1997, s. 88-93.
7. Chauhan, B., House, P., McCormick, T., LeBlanc, R.: Comparison of conventional and high-pass resolution perimetry in a prospective study of patients with glaucoma and healthy controls. Arch. Ophthal. 117, 1999, s. 24-33.
8. Kerrigan-Baumrind, L.A., Quigley, H. A, Pease, M.E., Kerrigan, D.F., Mitchel, R.S.: Number of ganglion cells in glaucoma eyes compared with threshold visual field tests in the same person. Invest. Ophthal. Vis. Sci. 41, 2000. S.741-748.
9. Mansberger, S.L., Zangwill, L.M., Sample, P.A., Choi, D., Weinreb, R.N.: Relationship of optic disk topography and visual function in patients with large cup-to-disk ratios. Am. J. Ophthalmol. 136, 2003, s. 888-894.
10. Otori, T.: Basic and clinical aspects of modern perimetry. Nippon Ganka Gakkai Zasshi, 102, 1998, s. 779-795.
11. Qi Shaowen, Jiang Youqin.: SWAP in diagnosis of early glaucoma: comparison with standard automated perimetry. Chung-hua Chin. J. Ophthal. 38, 2002, s. 31-35.
12. Quigley, H.A.: Identification of glaucoma - related visual field abnormality with the screening protocol of frequency doubling technology. Amer. J. Ophthalmol. 125, 1998, s. 819-829.
13. Sanchez-Galeana, C., Bowd, C., Blumenthal, E.Z., Gokhale, P.A., Zangwill, L.M., Weinreb, R.N.: Using optical imaging summary data to detect glaucoma. Ophthalmology 108, 2001, s. 1812-1818.
14. Viswanathan, S., Frishman, L.J., Robson, J.G., Walters, J.W.: The photopic negative response of the flash electroretinogram in primary open angle glaucoma. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 42, 2001, s.514-522.
15. Vorwek, C.K., Gorla, M.S., Dreyer, E.B.: An experimental basis for implicating excitotoxicity in glaucomatous optic neuropathy. Surv. Ophthalmol. 43, 1999, Suppl. 1, s. 142-150.
16. Wu, Y., Pearl, S.M., Zigmond, M.J., Michael, A.C.: Inhibitory glutamatergic regulation of evoked dopamine release in striatum. Neuroscience, 96, 2000, s. 65-72.