Lidé se odedávna snažili léčit hluchotu různými způsoby a se střídavými úspěchy. První odvážlivec, který před dvěma sty lety zkoumal vliv elektrického proudu na slyšení, byl Alessandro Volta. Zvuk, který uslyšel při přiložení elektrod na ucho, přirovnával k „vření viskózní kapaliny“. Záhy po něm se Grapengiesser pokoušel léčit tinnitus elektrickým proudem (1801). Vznikl tehdy celý lékařský obor zabývající se komplexním vlivem elektrického proudu na sluch, který se nazýval „elektrootiatrie“. První vědecké experimenty s drážděním sluchového nervu u neslyšících lidí se uskutečnily ve 30. letech
20. století ve Spojených státech a v Sovětském svazu, avšak bez jakéhokoliv praktického dopadu na případný vývoj sluchové protézy. V roce 1957 Djourno, Eyries a Valancien vyvolali stimulací sluchového nervu elektrickým proudem zvukový vjem. Až v roce 1964 uveřejnil Blair-Simmons ze Standfordské univerzity výsledky stimulace sluchového nervu bipolární elektrodou u hluchého člověka. V roce 1968 Michelson provedl experimentální studie na zvířatech a ověřil bezpečnou a dlouhodobou funkci elektrod. Široké publicity se dostalo pacientu Charlesu Graserovi, kterému House v Los Angeles poprvé úspěšně implantoval kochleární neuroprotézu. V roce 1973 implantoval House již 11 neslyšících. První konference o kochleárních implantátech se konala pod záštitou Sooy v San Francisku v roce 1973. V Austrálii začal v roce 1967 Clark fyziologické výzkumy elektrické stimulace u zvířat a v roce 1973 uveřejnil studii o 4 implantovaných kočkách; v roce 1978 připravil vícekanálovou neuroprotézu a první implantace u člověka provedl v letech 1978-1979. K prudkému rozvoji kochleárních implantací dochází
v 80. letech, kdy končí stadium klinického experimentování a začínají rutinní implantační programy.
Kochleární neuroprotéza (neboli kochleární implantát) je elektronické zařízení, které dokáže zčásti nahradit sluch lidem, kteří se buď narodili jako neslyšící, anebo sluch ztratili v průběhu života. Kochleární implantát je především vhodný u osob, u kterých je poškození vnitřního ucha tak velké, že nelze použít sluchadla. Konvenční sluchadla zvuk pouze zesilují a k jejich dobrému účinku jsou nutné alespoň nějaké zbytky sluchu, naproti tomu kochleární neuroprotéza pracuje na jiném principu: zvukové vlnění přeměňuje v elektrické impulzy, které jsou složitým způsobem upraveny (kódovány) a pak použity k přímému dráždění sluchového nervu. Kochleární neuroprotéza představuje tedy jakousi nedokonalou náhražku vnitřního ucha - hlemýždě. Každý kochleární implantát se obecně skládá ze dvou částí:

1. z části vnitřní, což jsou elektronické obvody a prvky zapouzdřené ve vhodném materiálu, které lidské tělo dobře snáší a které organismu neškodí. Z tohoto zařízení vychází svazek jemných drátků - elektrod. Vnitřní část se ukládá v průběhu operace do lůžka ve spánkové kosti za uchem, elektrodový svazek se zavádí do vnitřního ucha (hlemýždě) tak, aby se elektrody nalézaly co nejblíže zakončení sluchového nervu. Po skončení operace se rána zašije a po zhojení zůstane na kůži za ušním boltcem jen ve vlasech skrytá jizva.

2. z části zevní, která zahrnuje mikrofon, řečový procesor, vysílací cívku a spojovací kablíky. Řečový procesor, malou krabičku velikosti walkmana, nosí pacient v kapse košile nebo na opasku a vysílací cívku si přikládá zevně na kůži za ucho nad vnitřní, implantovanou část neuroprotézy. Spojení mezi vnitřní a zevní částí je tedy bezdrátové, přes kůži, na principu rádiových vln. Cívka je přichycena na to správné místo silou páru magnetů, z nichž jeden se nalézá zevně v cívce, druhý pod kůží v implantované vnitřní části.

Na světě dnes používá kochleární neuroprotézu přes 70 000 pacientů, dětí i dospělých. Cena kochleární neuroprotézy je vysoká. Vyplývá to z aplikovaných technologií a špičkové kvality materiálů použitých v konstrukci vnitřní části, které musí odolávat agresivnímu působení vnitřního prostředí lidského organismu. Užívané materiály též nesmí organismu škodit. Ideálním cílem všech implantačních týmů je jediná operace za život, tedy doživotní spolehlivost zařízení. Spolehlivost současných neuroprotéz se pohybuje mezi 98 a 99 %. Cenu nelze nikterak srovnávat se společenským přínosem jedince, který se ocitl ve světě slyšících. Studie zabývající se ekonomic-kými aspekty kochleárních implantací prokazují, že jejich dlouhodobý ekono-mický přínos je vysoký a je srovnatelný například s operací koronárních cév při jejich ucpání.
V České republice pracují dvě centra pro kochleární implantace. Jedno sídlí na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku I. LF UK IPVZ FN Motol, druhé pak na Otolaryngologické klinice II. LF UK FN Motol. První centrum se podílelo na vývoji české kochleární neuroprotézy a zabývá se převážně implantacemi dospělých, zatímco centrum druhé implantuje výlučně děti. Od zahájení běžného implantačního programu v počátku 90. let minulého století bylo v České republice implantováno přes 250 pacientů; ve všech případech byla použita australská neuroprotéza Nucleus. Všichni operovaní implantát používají a mají z něho užitek.
Jaký je vhodný pacient pro implantaci kochleární neuroprotézy? Je-li to dospělý, pak je to postlingválně hluchý, tedy takový člověk, který se sice narodil slyšící, avšak ztratil sluch v průběhu života. Má dosud v paměti zvuky, jejich výšku a intenzitu, a ví, jak zní lidská řeč. Musí mít o neuroprotézu zájem, musí být dostatečně motivován podstoupit nejen předoperační vyšetřování, operaci s následnou hospitalizací, ale především dlouhodobou a náročnou rehabilitaci, která trvá vlastně celý život. Musí být jinak zdravý, aby se mohl bez rizika podrobit operačnímu výkonu, musí mít funkční sluchové dráhy v mozku. Ani výkonné sluchadlo mu nepomáhá v rozumění řeči. Kanálek hlemýždě ve vnitřním uchu, kam se elektrodový svazek zavádí, musí být volný, nesmí být zarostlý kostí, jak se někdy stává po zánětu mozkových blan. Musí být zdráv i po psychické a neurologické stránce. U dětí je posuzování vhodných kandidátů podstatně složitější. Je nezbytné stanovit především stupeň sluchového postižení a úroveň dosavadní rehabilitace. Bereme v úvahu postoj rodičů, jejich realistické očekávání od neuroprotézy, ochotu podrobit se s dítětem náročné rehabilitaci, pravidelně navštěvovat foniatra, logopeda a centrum, které může být dosti vzdáleno od místa bydliště. Stav po hnisavém zánětu mozkových blan komplikovaný hluchotou představuje indikaci k brzké implantaci, neboť vlivem zánětu hrozí již zmíněné zarůstání hlemýždě novotvořenou kostí.
Každý kandidát kochleární implantace je komplexně posuzován v implantační komisi, jejímiž členy jsou zástupci obou klinických center, logoped, psycholog, představitelé pojišťoven a Českého svazu neslyšících. Komise zasedá každého čtvrt roku a po schválení kandidáta kochleární implantace lze přistoupit k operaci.
Co vlastně takový implantovaný pacient slyší? Bylo by chybou pokládat implantovaného pacienta za člověka normálně slyšícího. Jeho handicap trvá, stejně jako u nedoslýchavého s běžným sluchadlem. Zvuky vznikající při elektrickém dráždění sluchového nervu jsou naprosto nepodobné zvukům způsobeným normální stimulací funkčního hlemýždě. Vlastní operací teprve začíná dlouhá, často obtížná a strastiplná cesta rehabilitace, při níž se pacient teprve učí novému slyšení. Je zřejmé, že tento proces trvá celý život a vyžaduje plnou účast implantovaného, u dětí i jeho rodičů. Nelze pacienta opero-vat a pustit ze zřetele, neboť bez náležité a kvalifikované rehabilitace není možné kochleární neuroprotézy plně využít. Jaký přínos neuroprotéza neslyšícímu přinese lze jen velmi těžko přesně před operací odhadnout. Ve skupině implantovaných lze nalézt nejpočetnější skupinu osob, které jsou s neuroprotézou spokojeny a používají ji nejen jako pomůcku při odezírání, ale dokážou rozumět řeči často i bez kontroly zrakem. Na jednom konci spektra pak stojí hvězdní pacienti, kteří mají z kochleárního implantátu maximální zisk. Ti mohou s neuroprotézou dokonce telefonovat, poslouchají i hudbu a chodí na koncerty. Na opačném konci pak nalézáme malý počet těch, kteří s neuroprotézou nejsou příliš spokojeni. Naším cílem je, aby právě tato skupinka byla díky pečlivému výběru co možná nejmenší.
Kochleární neuroprotéza vrací sluch ne-slyšícím a pomáhá jim nalézt cestu do světa zvuků a lidské řeči. Není to však jakési „elektronické ucho“, které by beze zbytku nahrazovalo slyšení, je to jen protetická pomůcka, která usiluje o nahrazení - třebaže nedokonalé - nefunkčního hlemýždě.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
1. LF UK, FN Motol, Praha