Úvod
Karcinom prsu je nejčastějším solidním zhoubným nádorem žen. V rozvinutých zemích má předpoklad onemocnět karcinomem prsu každá 8. (USA) až 12. (státy západní a střední Evropy) žena. Incidence tohoto onemocnění se stále zvyšuje, což souvisí se stoupajícím věkem a prodlužující se střední délkou života žen ve zmíněných zemích. Bohužel se zdá, že nádory obecně se přesouvají stále více do mladších věkových kategorií. Tím se stává morbidita maligního nádoru prsu problémem celospolečenským, neboť je nutné jej posuzovat a řešit nejen v rovině medicínské a individuální, ale i v rovině celospolečenské, ekonomické a etické.
Českou republiku lze z hlediska incidence karcinomu prsu zařadit mezi vyspělé země: incidence onemocnění je vysoká, pohybující se kolem 85/100 000 se stoupa-jící tendencí, mortalita s tendencí spíše stacionární nežli klesající - 36/l00 000.
To znamená záchyt zhruba 4500 nových případů ročně, necelá polovina tohoto počtu na tuto diagnózu zemře. Navíc pro české země je charakteristický stále více western life style, který je v souvislosti s karcinomem prsu rizikovější nežli tzv. eastern life style, běžný u populací Dálného východu.
Kauzální příčinu karcinomu prsu neznáme. Samozřejmě obecně u solidních nádorů předpokládáme, že nádor je důsledkem sledu mutací v epiteliálních somatických buňkách, ale specifickou sekvenci těchto mutací, jejímž výsledkem je invazivní růst mutovaného maligního klonu, neznáme. Nevíme ani, proč dochází v individuálních případech k selhání reparačních mechanismů, což je dalším faktorem podmiňujícím maligní zvrat a následně i metastatický proces.
Pouze některé geneticky podmíněné karcinomy je možné definovat přesně identifikovatelnými genovými mutacemi.
Neznáme sice kauzální příčinu(y) karcinomu prsu, ale je možné definovat rizikové faktory, které hrají v onkogenezi tohoto onemocnění významnou nebo jen okrajovou roli. Některým z nich je přikládán mimořádný význam, o jiných se spekuluje, další jsou podrobovány přezkoumávání, zda je jejich vliv opravdu tak velký, jak se dříve předpokládalo, a navíc se objevují stále nové důkazy o existenci dosud v úvahu nebraných skutečností a agens, které mohou a mají vliv nejen na vznik onemocnění, ale i na jeho průběh.
Tento článek má za cíl podat souhrnně a přehledně stávající možnosti i postupně se integrující kroky do algoritmu managementu diagnostiky karcinomu prsu. Podrobné vysvětlení mechanismu účinku jednotlivých faktorů přesahuje jeho rámec. Přesto stručně pojedná o všech aspektech, které prognózu tohoto onemocnění ovlivňují.

Rizikové faktory
Faktory životního stylu (western style)
- kouření, požívání alkoholu, stravovací návyky, obezita, fyzická aktivita. Vesměs faktory související se stimulací či alterací nejrůznějších enzymů, ovlivněním hladiny estrogenů v organismu, event. stimulací imunitního systému.
Faktory osobní anamnézy - geografická oblast, bydliště, životní prostředí, psychologické aspekty, věk - nejvýznamnější rizikový faktor, tělesná výška a TK, radiace na oblast hrudníku, hlavně v mladém a dětském věku.
Gynekologické a hormonální faktory - věk menarché a menopauzy, věk při prvním porodu, počet donošených těhotenství (porodů), délka kojení, přítomnost proliferativních, hyperplastických a atypických lézí v prsní tkáni, gynekolo-gické operace (ovarektomie), hormonální léčba. Tyto faktory souvisí s délkou expozice prsní tkáně steroidním hormonům. Souvislost vývoje karcinomu prsu s působením hormonů nepochybně existuje. Svědčí o tom historická zkušenost snížení výskytu primárních i sekundárních tumorů prsu po ovarektomii.
Vzhledem k tomu, že s rozvojem endokrinologie se ve 2. polovině 20. století stále více uplatňuje hormonální terapie žen, ať již za účelem zábrany početí či naopak při indukci ovulace a dalších manipulací k ovlivnění průběhu gravidity nebo při prevenci a terapii postmenopauzálního estrogenního deficitu a jeho následků, se otázka vlivu hormonů na prsní tkáň a možnost ovlivnění vzniku a rozvoje karcinomu prsu stala velmi aktuální. V posledních letech se uskutečnily a stále probíhají četné studie, které zkoumají vliv a možnou souvislost hormonální substituční terapie s karcinomem prsu. Obecně lze říci, že zatím platí zobecněný závěr souhrnu studií, že steroidní hormony je možné pokládat za promotory nádorového bujení.
Je jistě možné polemizovat o narušení (mutaci) hormonálních receptorů v nádoru, přes něž by se vliv steroidů měl uplatňovat, je možné předpokládat existenci dalších faktorů, které modifikují hormo-nální vliv, a zcela jistě můžeme jmenovat další agens, která se na kancerogenezi prsních nádorů podílejí. Pro zjednodušení však zatím vliv minimálně na receptorově vybavené tumory brát v úvahu musíme. Konsenzus vyplývající z metaanalýz studií zkoumajících vliv hormonů na prsní tkáň na margo hormonální terapie předpokládá nepříliš významné zvýšení incidence karcinomu prsu u uživatelek hormonální terapie po 5, resp. po 10 le-tech aplikace.
Studie se týkaly převážně postmeno-pauzálních žen, což je cílová skupina pro HRT, ale i jedna z nejrizikovějších věkových skupin populace pro karcinom prsu. Zkoumané preparáty (ať již monoterapie či kombinace estrogen-pro-gestinové) pocházely většinou ze skupiny konvenčních hormonálních substitučních preparátů. V posledních letech se však objevují další hormonální přípravky s jiným mechanismem účinku, u nichž je možné očekávat spíše ochranný nežli stimulační efekt na cílovou tkáň. Jde o preparáty ze skupiny STREAR, SERMs, SEEMs a další. Indikací k jejich podání je důsledek estrogenního deficitu, který je možné selektivně ovlivnit bez negativního zásahu do metabolismu prsní tkáně. Na definitivní odpověď o bezpečnosti aplikace těchto preparátů u běžné populace a vhodnosti pro skupiny se zatíženou anamnézou z hlediska patologie prsní tkáně si však musíme počkat po dokončení aktuálně probíhajících klinických multicentrických studií.
Genetické faktory - mutace supresorových genů BRCA 1 a 2. Jedná se o specifické mutace genů, které lze detekovat na chromozómu 17q21, resp. 13g12-13 u příslušníků rodin s familiárním výskytem karcinomu prsu a/nebo karcinomem ovaria. Genetickou analýzou, která se v současné době provádí v indikovaných případech, je možné stanovit u nositelů/lek genové mutace BRCA 1 riziko vývoje karcinomu prsu v určitém věku. Riziko je vysoké, do 50. let věku 50%, do 70. roku 85%. Mutaci BRCA 2 najdeme až u 35 % geneticky podmíněných karcinomů prsu. Tato mutace je spojena i s nálezem vyššího výskytu dalších malignit - ovaria, endometria, prostaty, pankreatu, laryngu.
Další geneticky podmíněné syndromy, pro něž je kromě jiných neoplazií charakteristický i karcinom prsu, jsou mutace genu p53 (Liu-Fraumeniho syndrom), Peutz-Jeghersův syndrom, Lynchův syndrom II, syndrom Cowdenové a další s nižší penetrací. Z počtu všech karcinomů prsů tvoří geneticky podmíněné cca 10-12 %.
Přestože většina maligních nádorů prsu patří do skupiny sporadických karcinomů, při počtu záchytu 4500 nádorů prsů ročně je více než 400 osob ve vysokém riziku ohrožení, a pro detekci a predikci nádoru je genetické vyšetření prováděné na specializovaných pracovištích velkým přínosem.
Genová terapie sice dosud k dispozici není, ale přesto určitá preventivní opatření (chemoprevence) či jen frekvence kontrol u postižených jedinců může pomoci detekovat v současné době neodvratitelný vznik karcinomu prsu.

Příznaky onemocnění
karcinomem prsu
Předpokladem úspěšné léčby karcinomu prsu je jeho časný záchyt. Tedy nejlépe v době, kdy nelze hovořit o žádných specifických příznacích. Příznaky pozdní, jak jsou popisovány v učebnicích - hmatná rezistence v prsní tkáni, popř. v axile, asymetrie prsů ve velikosti, krvavá sekrece z bradavky, prorůstání nádoru přes kůži hrudníku a další -, jsou důkazem podceňování prevence a nedostatečného vědomí odpovědnosti a péče o vlastní zdraví. K tomu se řadí sice psychologicky pochopitelný, ale logicky neopodstatněný strach ze zjištění či potvrzení maligního procesu. Na tomto poli lze apelovat na osvětovou činnost a podporu péče o vlastní zdraví nejen z mamologického pohledu.
Odpovědnost v této oblasti by se měla stát součástí moderního life style, na který tak rádi poukazujeme, a péče o zdraví, zejména v jeho preventivní složce, by neměla být přesouvána na jiné osoby (zdravotníky) či instituce (stát?), které sice mohou organizačně, metodologicky, eventuálně i diagnostickými a léčebnými zásahy k problematice přispět, ale požadavek a ekonomické zajištění preventivních programů je do značné míry i otázka politická. Čímž se oklikou opět dostáváme k osobní zodpovědnosti za zdraví své i spoluobčanů.
Možnosti diagnostiky
Vraťme se však k problematice časné detekce nádorů prsu v době bezpříznakové, v době existence nehmatné léze. Mnoho let doporučované samovyšetřování nemůže být z dnešního pohledu považo-váno za metodu časné detekce. Jak lze odvodit z rychlosti nádorového růstu, hmatný nádor dosahuje velikosti minimálně 1- 1,5 cm, v praxi spíše větší. V tomto útvaru proběhly stovky mutací a replikací, v tomto stadiu (Ic) již je možné v 5-15 %
očekávat postižení regionálních lymfati-ckých uzlin. Nádor jen o málo větší
(2-3 cm, tj. stadium II) má pravděpodobnost postižení uzlin již 30-57% a pětileté přežití 65%. S další pokročilostí jsou spojena čísla ještě nepříznivější.
Podle epidemiologických studií se mortalita žen provádějících samovyšetřování ne-snížila ve srovnání se skupinami žen toto vyšetření nepraktikujícími. Přesto samovyšetřování může mít svou psychologickou úlohu, neboť vede k pravidelnému uvědomování si možnosti vzniku karcinomu prsu, dává příležitost k prozkoumání individuálního anamnes-tického rizika a podle něj se pak s příslušným odborníkem zvolí adekvátní vyšetřovací algoritmus.
Profylaxe je zatím na úrovni dnešních vědomostí možná pouze u skupiny žen vysokého rizika, u žen nositelek genetic-kých mutací genů BRCA 1 a 2. Je nutno podotknout, že eliminace rizika nikdy není stoprocentní. U takovéto skupiny žen je možné navrhnout primárně preventivní opatření ve smyslu úpravy životosprávy: zvýšit přívod zeleniny a ovoce, snížit spotřebu tuků, masa a uzenin, mít dostatek fyzické aktivity, omezit kontakt se škodlivinami, pamatovat na prevenci nadměrného slunění, prevenci stresu. To jsou ostatně obecně preventivní opatření, která může aplikovat každá žena.
Pro ženy s genetickou mutací pak připadají v úvahu mutilující výkony jako preventivní oboustranná mastektomie, příp. ovarektomie. Oba výkony jsou spojeny s obrovskými následky psychickými i zdravotními, a proto péče o takovéto ženy může být pouze v rukou týmu specialistů, kteří jsou nejen schopni zajistit onkologickou péči, ale i péči doplňkovou (rekonstrukční plastické operace, hormonální terapie, chemoprevence, psychologická podpora aj.). Schéma programu pro tyto ženy je vždy individuální se zvážením individuální míry všech rizik a osobních postojů pacientky.
Sekundární prevence spočívá v diagnostice co nejčasnějších stadií dané choroby. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem je v současné době nejefektivnější metodou k včasné detekci maligních nádorů prsu mamografie (analo-gová). Mamografie dokáže odhalit podle citlivosti přístroje a zkušenosti radiodiagnostika i jen několik milimetrů velký suspektní útvar, dále popíše mikrokalcifikace, struktury charakteristické pro maligní proces. Může detekovat nehmatné léze se suspektními znaky, které jsou histologicky verifikovány jako prekanceróza (CIS, mikroinvaze), tedy ve velké míře nehmatné léze u asymptomatických žen. Samozřejmě ženy symptomatické, s hmatným útvarem v prsu či jinou klinickou patologií jsou indikovány k mamografickému vyšetření rovněž a neprodleně. Pomocným vyšetření pak je sonografické vyšetření, které je možné primárně uplatnit i jako solitární u mladých žen pod 35 let při nesuspektním hmatném tumoru. Většinou je však doplňujícím vyšetřením k mamografii s možností rozlišení dalších detailů (cysty).
Mamografický screening
Mamografický screening je organizované provádění mamografických vyšetření u určitých selektovaných skupin žen. Tato skupina by měla být přesně definována. V naší zemi byla za nejohroženější skupinu žen z hlediska věku vytypována věková skupina žen 45-69letých a na tyto ženy byl cílen screeningový program. Interval mezi jednotlivými mamografickými vyšetřeními byl stanoven na 2 roky.
Přes velké polemiky, které se k tomuto programu vztahovaly, přes nejrůznější námitky z hlediska odborného, tj. od kterého věku začít a s jakou frekvencí MG provádět, z hlediska otázky nepostižení celé cílové skupiny, z hlediska ekonomic-kého (finanční zabezpečení), z hlediska zajištění provozovatelů tohoto programu (garance kvality), přes odvolávání se na ojedinělé studie nepotvrzující prospěšnost mamografického screeningu vzhledem k jeho ekonomické náročnosti (cost-benefit) se přece jen opožděně proti plánu od podzimu 2002 tento program realizuje. Je ještě brzo na jeho zhodnocení, ale snížení mortality ve výše uvedené věkové skupině žen se v souladu s výsledky mnoha randomizovaných studií provedených na srovnatelné populaci a publikovaných v evropských zemích očekává i u nás.
Efektivnější metodu pro včasnou detekci nádorů prsů zatím k dispozici nemáme. Za zmínku však stojí neustále se zvyšující erudice radiodiagnostiků provádějících výhradně mamologickou (MG, sono) neinvazivní diagnostiku. Od roku 1986 se objevují také první zmínky o použití digitální mamografie, technicky dokonalejších přístrojů, umožňující vznik MG v reálném čase a snižující na minimum možnost lidské chyby při technickém provedení vyšetření. Tento nový trend v diagnostice dává možnost i archivace nálezů v digitální podobě a možnost přenosu obrazu na počítačových sítích. Očekává se, že v budoucnu bude do mamografické diagnostiky začleněno prostorové zobrazení 3D, kontrastní mamografie, počítačově asistované diagnostické postupy, tomosyntéza. Pořizovací cena těchto vyspělých diagnostických přístrojů je vyšší než klasických, promyšlenou organizací a selekcí negativních obrazů se však po čase vložené náklady vrátí. Navíc pro pacientku neznamená provedení digitální MG žádný větší diskomfort než MG klasická.

Sonografie
Toto vyšetření se uplatňuje v mamologic-ké diagnostice jako vyšetření pomocné a doplňkové při detekci maligních nádorů prsu, ale jeho výpovědní hodnota je nezastupitelná (detekce mikrokalcifikací). Jak bylo výše uvedeno, bývá prvním vyšetřením mladých symptomatických žen do 35 let a žen těhotných (do 30 let). Ozřejmí i mamograficky nezjistitelné léze, jejichž počet se udává až kolem 10 %. Oddiferencuje solidní nádory od cystic-kých, umožní průkaz a monitoraci léčby benigních nálezů, jako např. abscedující mastitis.
V oblasti maligních lézí může upřesnit jejich charakteristiku v mamograficky nepřehledném (denzním) terénu a lokalitu. Vyloučí nebo potvrdí multifokalitu nádoru, důležitou v předoperační rozvaze. V neposlední řadě vypovídá o stavu lymfatických axilárních uzlin, o jejich možném metastatickém postižení. V rámci follow up sonografie umožňuje časnou detekci možných změn v již operovaném prsu, oblasti jizev, u pacientek s prsními implantáty.
Nepostradatelnou úlohu má sonografie při invazivní diagnostice mamárních lézí, jak bude pojednáno dále.
Invazivní diagnostické metody
Zde se také využívá sonografické detekce a kontroly, neboť získání vzorku tkáně k histologickému vyšetření z velkého a dobře hmatného tumoru není technickým problémem. Odebrat vzorek z nehmatného tumoru minimálních rozměrů, což je cílem časné detekce, však je doménou zkušeného radiodiagnostika, popřípadě ve spolupráci s klinikem. Sonograficky zaměřenou lézi je možné v případě cystické-ho charakteru punktovat.
Fine-needle aspirační cytologie slouží k odběru materiálu z cystické dutiny a slouží k cytologickému, biochemickému, případně bakteriologickému vyšetření.
Validní histologické vyšetření je však možné pouze při získání většího množství tkáně, a to zejména ze solidních útvarů. Takovou metodu nazýváme core cut (tru cut) biopsie a prováděna je za aseptic-kých podmínek speciální jehlou nebo spíše automatickou bioptickou „pistolí“. Metoda je rychlá, vyžadující pouze lokální znecitlivění, proveditelná v požadované poloze pacientky, lze sledovat přesný cíl odběru i odběrový kanál. Cíleně odebraný vzorek (vzorky) tkáně pak slouží k histologické verifikaci předpokládané patologie a k popisu dalších parametrů tumoru jako grading, proliferační indexy, přítomnost hormonálních receptorů, případně dalších faktorů.
Ve zvláštních případech obtížně detekovatelných a velmi malých lézí je možné provést na speciálním přístroji stereotaktický odběr biopsie s tolerancí ± 1 mm.
Bohužel ani core cut biopsií nelze spolehlivě prokázat mikrokalcifikace. To už je úkolem otevřené excize, eventuálně peroperační biopsie.
Odebrat core cut biopsii, event. fine-needle cytologii z tumoru velkých rozměrů má taktéž svůj diagnostický význam. Zejména tam, kde je plánována neoadjuvantní chemoterapie nebo hormonoterapie, získá klinik cenné informace, podle nichž stanoví terapeutickou strategii včetně sekvence léčebných modalit.
Další možností využití sonografie klinikem je nejen přesná lokalizace tumoru, ale i jeho označení kontrastním médiem, pigmentem (carbo absorbens) Značení tumoru, jeho okrajů, případně jiných dohodnutých míst v okolí tumoru (l cm od laterálních okrajů) je důležité při exstirpaci tumoru (tumorektomii) zejména v případě nehmatných lézí. Jen takto navigovaná exstirpace umožňuje cílené odstranění suspektní struktury do zdravé tkáně, což je nejen diagnostickým, ale ve většině případů i terapeutickým cílem. Z pohledu klinika je to vhodnější metoda značení nežli např. dříve používaný způsob zavedení vodicího, lokalizačního drátku Fran-kovou jehlou směřujícího transkutánně k tumoru.
RTG kontrola (mamografie resekátu) pak peroperačně zodpoví při porovnání s nativním snímkem, zda byla suspektní struktura opravdu odstraněna.
Histopatolog poté peroperačně zhodnotí okraje tumoru (nádoruprosté) a odpoví na peroperační dotaz o histologické povaze tumoru. Tato informace pak slouží jako podklad pro rozvahu o extenzifikaci operace o výkon v oblasti regionálních lymfatických uzlin (axila).
Použití značení rentgenologicky či sonograficky kontrastní látkou u pokročilých rozměrných tumorů je výhodné i v rámci monitorace odpovědi tumoru k systémové terapii (hormonální či cytostatické), kdy orientačně sledujeme reakci tumoru mezi dvěma značkami. Přestože u pokročilých nádorů jde o systémové, nikoli lokální onemocnění, reakce na léčbu sledovanou sonograficky je určitým prediktivním faktorem a zkouškou chemo-,
event. hormonosenzitivity in vivo.
Monitoraci doplňujeme vyšetřováním
tumorových markerů CEA a CA 15-3.

Další zobrazovací metody při diagnostice karcinomu prsu
Magnetická rezonance - zobrazovací metoda využívaná v mamologické oblasti k diagnostice prsů s mamárním implantátem (detekce perforace pouzdra implantátu, detekce karcinomu mléčné žlázy). Díky vysoké senzitivitě lze očekávat odhalení i multifokální léze. Další indikací je průkaz recidivy karcinomu prsu po konzervativním operačním výkonu. Jako screeningovou metodu je možné MRI využít ve skupině vysoce rizikových žen s výrazně zatíženou rodinnou anamnézou a u nositelek genu BRCA.
CT mamografie - (výpočetní compute-rová tomografie) nativní a kontrastní metoda používaná k posouzení rozsahu pokročilých forem karcinomu prsu, např. k penetraci do okolních tkání a struktur, k plánování radioterapie, k detekci lokálních recidiv, již zřídka ke značení tumoru vodicím drátkem.
PET (pozitronová emisní tomografie) - indikovaná při nejasném či diskrepantním vyšetření klinickém, mamografickém, sonografickém, cytologickém a pomocí MR, a to zejména při podezření na recidivu karcinomu mléčné žlázy. Kromě průkazu maligních buněk detekovaných pomocí značené 18-F deoxyglukózy v makroskopicky nezvětšených suspektních ložiscích je možný i průkaz steroidních receptorů pomocí aplikace 16-F a 18-F-17-beta estradiolu in vivo.
Mamoscintigrafie - aplikace této vysoce selektivní metody je vyhrazena pro sporné případy, zejména detekci metastáz ve vnitřních mamárních uzlinách, ale i v uzlinách axilárních. Detekce patologic-ké tkáně je prováděna pomocí radiofarmaka značeného 99Tc.
Imunodetekce - experimentální metoda určená k detekci primárního i sekundárního karcinomu prsu (včetně metastatického procesu), založená na vysoce specifické reakci antigen - specifická protilátka. Užívá se lidské monokl-onální protilátky značené izotopem jodu lllI. Podobným způsobem byla v experimentu a klinické studii vyzkoušena s dobrým výsledkem detekce ložisek karcinomu ovaria. Užita byla monoklonální protilátka značená indiem.

Detekce sentinelové
lymfatické uzliny
Tato práce se soustřeďuje na diagnostiku, nikoli na terapii karcinomu prsu. Nicméně s léčebnou modalitou chirurgickou souvisí i problematika lymfatických uzlin.
V současné době je platný standard, podle nějž při zjištění maligního nádoru prsu (jako poslední diagnostická možnost per-operačně) je třeba s výjimkou nádorů ve stadiu CIS a raritních případů, kdy si axilár-ní lymfadenektomii výslovně nepřeje pacientka, a řídkých případů prosté sanační ablace prsu při generalizaci tumoru, kdy rezignujeme na informaci o histologickém stavu lymfatických uzlin, neboť by tato infor-mace nijak nezměnila strategii terapeutic-kého postupu a prognózu pacientky, provést exenteraci lymfatické tkáně z axily I. a II. etáže s cílem získat minimálně 10 (resp. 12) lymfatických uzlin.
Výkon je však převážně pokládán za diagnostický, o jeho terapeutickém významu se vedou polemiky, počet metastaticky postižených lymfatických uzlin má spíše význam prognostický, který pacientku řadí do určité skupiny vyššího nebo nižšího rizika a podle toho je volena další léčebná strategie (zařazení dalších modalit do léčebného programu). Stav axilárních uzlin je v podstatě nejsilnějším prognostickým faktorem a je zásadním vodítkem pro systémovou terapii.
Takovýto výkon - disekce axily - je nejen technicky náročný, vyžadující zručného ope-ratéra, ale nese s sebou riziko možných komplikací od časných raných (dehiscence a infekce sutury) až po následné a pozdní, někdy i trvalé lymfedémy, poruchy hybnosti horní končetiny apod.
Je známo, že v časných stadiích karcinomu prsu se ve vysokém procentu metastázy nenacházejí (stadium I 90-95 %). Proto i poměrně rozsáhlý výkon - exenterace axily, který se i u tohoto stadia provádí, se z tohoto úhlu pohledu jeví jako výkon v mnoha případech nadbytečný. Byly  prováděny studie zaměřené na histolo-gickou verifikaci sentinelové uzliny a vztahu její pozitivity ke karcinomu prsu a dalším axilárním uzlinám. Dosavadní studie časných stadií (zejména skupina milánských onko-chirurgů) potvrdily relativní spolehlivost sentinelové biopsie u karcinomu prsu. Pozitivní nález v sentinelové uzlině je pokládán za indikaci k systémové terapii, nicméně zatím většina autorů, jistě i z forenzních důvodů, dává přednost následné disekci. U nás se touto proble-matikou zabývala skupina chirurgů v MOÚ (Masarykův onkologický ústav) v Brně a v Praze-Motole a dalších pracovištích.
V současné době se ozývají hlasy o zavedení exstirpace a histologické verifikace sentinelové uzliny do standardu diagnostiky a terapie karcinomu prsu, pochopitelně v časných stadiích. Je to velmi lákavý směr, který by eliminoval nadbytečné výkony a měl i svůj korelát v klini-ce (šetrnost pro pacientku) a ekonomice (snížení nákladů na vlastní výkon i léčbu komplikací).
Technika detekce sentinelové uzliny je v podstatě zpracována - je možná dvěma způsoby: aplikací barviva a použitím radionuklidu a následné peroperační detekce ruční kamerou. První varianta je méně spolehlivá, technicky hůře exaktně proveditelná, navíc výrobce aktuálně zastavil dovoz detekčního barviva do naší republiky (patent blau, izosulfanová modř).
Druhá metodika, využívající metod nukleární medicíny, je přesnější, po aplikaci do okolí tumoru se inkorporuje s vysokou pravděpodobností médium značené radionuklidem do strážní (sentinelové) uzliny, jejíž lokalizace může být individuálně odlišná (i mimo axilu). Její exstirpace je naváděna ruční sondou napojenou na gamakameru (radioguided surgery). Úspěšnost vyhledávání se uvádí 90-100 %. Pravděpodobnost výskytu metastáz v uzlině koreluje se stadiem onemocnění. Tato metodika je poměrně náročná v pořizovacích nákladech. Na jednom pracovišti je možná spolupráce s dalšími operatéry pracujícími v onkologické oblasti a využívajícími detekci sentinelové uzliny (kolorektální karcinom, maligní melanom, karcinom penisu, karcinom plic, některé nádory gynekologické) a samozřejmě s kolegy z oddělení nukleární medicíny.
Otázkou je, kdy bude tato metoda zapracována do diagnostického (léčebného) standardu karcinomu prsu, ale dobré výsledky včetně pětiletého přežití takto operovaných pacientek se zdají více než slibné.

Závěr
Přes veškeré pokroky ve výzkumu onkogeneze karcinomu prsu, definici a detekci všech rizikových a prognostických faktorů, přes výrazné kladné změny s pozoruhodnými výsledky v terapii, při neznalosti kauzální příčiny vzniku tohoto onemocnění, a tedy i nemožnosti primární prevence, zůstává spolehlivá časná diagnostika zatím jediným nesporným argumentem a zbraní v boji proti této chorobě.
Gynekologicko-porodnická klinika
3. LF UK a FNKV, Praha