Slovo úvodem
V našem článku se budeme zabývat především praktickou stránkou psychosomatiky v rehabilitaci a potřebou a možnostmi psychoterapie, která se v literatuře doporučuje jako jedna z významných léčebných metod. V tomto úvodu si připomeňme, že slovo psychosomatika použil poprvé v r. 1818 H. Heinroth. Psychosomatická medicína se začala intenzivně rozvíjet na přelomu 19. a 20. století. Vzniká představa tzv. psychosomatických chorob, mezi nimi bývají uváděny zvláště průduškové astma, revmatoidní artritida, peptický ulkus a mnohé další. Koncepty psychosomatické medicíny se mění a vyvíjejí od snahy po nalezení specificity neřešených intrapsychických konfliktů, které vedou k nemoci, veliké úsilí bylo věnováno tzv. volbě orgánu, přes stresové teorie a další až po psychosomaticky pojímanou medicínu, která má v současné době podobu velmi širokého záběru. Co tuto různorodost spojuje, je představa, že nemoc významně souvisí s životním příběhem nemocného.
Psychoterapie není zatím definována tak, aby uspokojila představitele více než stovky psychoterapeutických škol. Definice, která je krátká a k věci, říká, že je to způsob léčby psychologickými prostředky. S charakterizováním psychosomatiky je ovšem také veliký problém. Odedávna vnímali lidé nemoc jako komplexní skutečnost. A není tomu tak dávno, co jsme naši bytost pracovně rozdělili na tělo a tzv. duši. Protože nic nemá jen líc, přinesla nám tato „pracovní“ redukce lidské bytosti kromě rozvoje vědy, techniky a výdobytků moderní západní společnosti také řadu rubů. A ke všemu jsme pozapomněli, že ono rozdělení mělo být jen pracovní, a začali jsme ho brát vážně. Zvláště v medicíně. Psychosomatické hnutí vzniklo na přelomu 19. a 20. století jako reakce na mechanistický způsob uvažování. Jak víme, vrcholilo ve třicátých letech minulého století, po boomu psychoanalýzy. Jeho čelní a nejčastěji citovaní představitelé jsou F. Alexander a F. Dunnbarová. Objevují se nové a nové koncepty, obvykle zajímavé a obvykle vědecky nedoložitelné. Móda se šíří ve vlnách. V 80. a 90. letech 20. století opadá psychologizace a psychosomatizace medicíny a nastává opět doba tzv. evidence based medicine. Psychiatrie přestává být psychoterapeutická a stává se chemicko-psychofarmakologická. Na druhé misce vah systémové a systemické koncepty v téže době nabízejí psychosomatické vnímání nemoci jako realizaci životního příběhu zasazeného do veškerého dění, od molekulárního přes osobnostní, psychosociální až po vesmírné. Tento úhel pohledu dovoluje konstatovat, že psychosomatické je vše, co jsme.

Psychosomatické je vše, co jsme
V prožívání nelze oddělit tělo od psychiky, v bdění i spaní, ve zdraví i nemoci cítíme, myslíme, hodnotíme a rozhodujeme se. Vlivy jsou vzájemné, to znamená jak psychosomatické, tak somatopsychické. My lékaři jsme si zvykli užívat tyto termíny až v okamžiku, kdy se objevuje nemoc. Ta však souvisí s vleklým předchozím „nedorozuměním“ ať už v tom, čemu říkáme tělo, nebo v tom, čemu říkáme psychika. Záleží pak na nás, které úhly pohledu používáme, zda jen molekulární, eventuálně orgánový, nebo můžeme-li využít i vztahový, tj., jak se nemocný vztahuje sám k sobě a ke druhým, případně jdeme-li ještě dále a využijeme-li úhel pohledu zabývající se děním ve skupině, rodině, pracovním kolektivu, v tzv. systému. Způsoby našeho chování se odvíjejí od toho, jak vnímáme, podle toho, co cítíme, jak tyto informace zpracováváme a jak se rozhodujeme. Ve všech etážích může k nedorozumění dojít, a pokud se zafixuje, lze očekávat vyústění nemocí. Jsme bytosti, které vnímají konečnost, takže si klademe otázky po smyslu naší existence. Také po smyslu trápení, bolesti, nemoci. Čím neproblematičtěji žijeme, čím lépe se nám daří, čím snadněji z cesty odvalujeme překážky, tím méně otázek si obvykle klademe. Nezřídka se tak stane, že otázku nám položí teprve nemoc. A nemyslíme jen prvoplánově: rakovina plic kuřákovi. Z toho je jasné, že k psychosomatickému uvažování o nemoci nepochybně patří i rovina duchovní, resp. existenciální.
Vezměme prostinký příklad: spálím si prst plamenem sirky. Došlo k fyzikálnímu poškození, které rozvine chemickou reakci poškozených buněk, termoreceptory, mechanoreceptory, chemoreceptory a volná nervová zakončení bombardují míchu, retikulární formaci, hypotalamus, limbický systém a mozkovou šeď. Reflexní míšní oblouk způsobí, že ucuknu prstem z plamene. Vzruch běží výše, vnímám bolest, v dalších centrech se přidá emoce lítosti nebo naštvání, případně křivdy, v korové šedi zvážím, může-li za to někdo jiný, abych se nemusel zlobit na sebe... Mám-li sklon k hloubavosti, položím si otázku, proč zrovna nyní a proč vůbec - otázku po smyslu. Tento velmi jednoduchý příklad dovoluje sledovat komplexnost - v tomto případě somatopsychickou - toho, co nemoc přináší. Rozplétat psychosomatické onemocnění, jako je například perzistující somatoformní bolestivá porucha, je obtížné, nejednoznačné, jak později ukážeme, dokonce může být pro pacienta i ohrožující. K otázce, můžeme-li o popálení hovořit jako o nemoci? Psychosomatika s oblibou nabízí nemoc jako ne-moc, nemohoucnost, bezmoc. Odpověď necháme na vás. Tolik k ilustraci naší premisy, že psychosomatické je vše, co jsme.
Současné psychosomatické směry opustily snahy po nalezení konkrétních somatických nemocí vyvolaných konkrétními intrapsychickými konflikty ve prospěch výše zmíněného modelu: psychické nutně ovlivňuje somatické a somatické psychické. Úkolem terapeuta je napomáhat, aby proces, který vedl k nemoci, se zabrzdil či zastavil a v lepším případě změnil v jiný, pro nemocného prospěšnější. Jaké prostředky a možnosti máme k dispozici, nabízíme v následujícím sdělení, které záměrně cílíme zcela prakticky.

Psychosomatika a psychoterapie
Bytost-člověk má pozoruhodné schopnosti. Jedna je velmi zvláštní, podmíněná fylogenezí a nepochybně i leností: dokáže se chovat jako „neživý předmět“. Co tím chceme říci? Akutní, jen na tělo se soustřeďující medicína se nemusí „psychosomatickým“ aspektem svého konání zabývat nikoli proto, že by tam nebyl, ale proto, že v tichém souznění se lékař i pacient chovají spíše tak, jako by šlo o tělo v podobě mechanického systému. Je to obapolně výhodná implicitní dohoda, podmíněná dvěma nevyřčenými podmínkami: aby zákrok byl rychlý a úspěšný. Lékař pak je v pozici opraváře, šikovného řemeslníka, který vymění, co je potřeba.
Běda, není-li tomu tak! Něco se zvrtne a akutní se protáhne do chronicity, nebo klient ochoří nemocí, která není vyléčitelná či která je velmi dlouhodobá. Překvapeny bývají obě strany. Léčitel i léčený. Najednou se klient už necítí být věcí - redukce nepřinesla žádoucí výsledek -, najednou se cítí znejistěným člověkem s rostoucí úzkostí, často bolestí, odtud se po několika měsících rodící depresí, prostě lidská bytost par excelans, bojující o přežití. I lékař vypadá náhle jinak. Už to není „bůh“ v bílém, který zbavuje trápení, ale naštvaný a znejistěný odborník, který si moc neví rady co dál s nelepšícím se, neřku-li s „obtěžujícím“ klientem.
To je skutečnost, která prostě je. Nic na ní nezměníme. Pokud ji ale ještě ke všemu nerozumíme a nereflektujeme jako lékaři, ocitáme se v začarovaném světě neposlušných a neuznalých pacientů, simulantů a agravantů.
Podívejme se nyní z tohoto hlediska na obor rehabilitačního lékařství. Zde stejně jako jinde platí, že čím je porucha rychleji odstranitelná, tím méně je psychosomatická, a naopak. Oproti například chirurgickým oborům je míra spolupráce klienta s terapeutem podstatně větší, ale zabere-li fyzikální léčba nebo „zlaté ručičky“ terapeuta mobilizací nebo dnes stále módnějšími neuroreflexními technikami, nemusí ani zde klient sahat do své bytosti. I zde vystačí s „věcovitostí“. Bývá pak nepříjemně vytržen z pasivně vegetativního stavu nárokem na spolupráci, cvičení apod. Podle svého naturelu a předcházející zkušenosti buď ustojí pasivní odpor, nebo, poučen sdělovacími prostředky o zdravém způsobu života, začne spolupracovat, cvičit, balancovat na labilních plochách apod. Tento model se týká převážně nekomplikovaných, dobře na rehabilitační léčení odpovídajících obtíží. Pokud se ale i banální lumbago po čtyřech až šesti týdnech léčení (nebo klidu) nelepší, je namístě zvážit, v čem je chyba. A pokud totéž konstatujeme za tři až čtyři měsíce, je velmi pravděpodobné, že jsme buď přehlédli něco, co jsme přehlédnout neměli a co teď brání zlepšení stavu klienta, nebo že jde o psychosomatickou problematiku sui generis.
Při léčení chronických, obvykle - v případě rehabilitace - bolestivých, onemocnění je na prvním místě znovu zvážit, zda jsme nepřehlédli závažné onemocnění, které bolest vyvolává (osteoporózu, nádor či metastázu, nezjištěnou zlomeninu, bolestivé reflexní změny apod.). V dalším pak zahájit komplexní režimovou, farmakologickou nebo chirurgickou a rehabilitační terapii. My se nyní budeme především zabývat některými základními možnostmi psychoterapeutického působení. Připomínáme rozdíl mezi systematickou psychoterapií, léčbou, kterou poskytuje specialista psychoterapeut (psychiatr, psycholog nebo odborník jiných oborů vyškolený v oboru psychoterapie), a psychoterapeutickým přístupem, který poskytuje (či by měl a mohl) každý zdravotník. Připomínáme znovu význam, který toto působení nabývá u chronických onemocnění či u paliativní medicíny.
Za jednu z nejcennějších možností psychoterapeutického přístupu každého zdravotníka považujeme víru, důvěru, důvěru tomu, co nám klient o sobě sděluje. Sebevětší lékařská zkušenost nám neumožňuje změřit míru klientova utrpení, natož jeho toleranci k frustraci a jeho schopnost se s trápením vyrovnávat nebo naopak nevyrovnávat. Analogové škály měření bolesti či jiného utrpení jsou cennou pomůckou pro monitorování úspěšnosti léčby, nikoli podklad pro náš soud: „tohle vás nemůže tolik bolet“.
Psychosomatický problém tělesně zrcadlí něco z obtíží klientova životního příběhu. Porozumět „příběhu těla“ - nemoci není vůbec snadné, a my se v úsilí dokázat to ocitáme na jedné straně v nebezpečí, že psychosomatickou souvislost zcela pomineme, neuvědomíme si(!) bytost s její životní historií, ale jen „věcovitost“, na druhé straně, že ji přeceníme a že své porozumění pacientově psychosomatické nemoci obrátíme proti němu: „Vždyť si ubližujete sám, tímhle, vidíte (?), přestaňte to dělat, a my i vy budeme spokojení.“ Tím bychom klientovi jen přitížili. Kdyby to uměl a mohl udělat, jak rád by to učinil již dávno. Problém je nejen to, že neví, že si ubližuje a jakým způsobem se to vlastně děje, ale že především neumí jednat jinak.
Dávní klinikové říkávali, abychom pozorně naslouchali nemocnému, že nám sděluje svou diagnózu. Psychoterapie je rozvinutím této jejich zkušenosti. Klient nám v rozhovorech sděluje, jak a čím by jeho životní historie mohla souviset s jeho nemocí. Není to však nikdy jasně a jednoznačně prokázaný kauzální vztah, spíše je to předivo souvislostí poukazující k tomu, čím a jak si ubližuje, někdy, možná, až k manifestaci nemoci.

Poznej sám sebe
Nad delfskou věštírnou bylo napsáno „Poznej sám sebe“. Maxima ve své absolutnosti zcela nereálná, a přece! Je to výzva pro každého terapeuta, který kromě skalpelu a farmak používá jako terapeutikum sám sebe. A to je každý lékař bez rozdílu. Někteří z nás o tom tak docela nevědí, někteří ani nechtějí vědět. A to je veliká škoda, protože lékařův vztah ke klientovi je nejen terapeutikem, je dokonce mocným terapeutikem. To znamená, že může pomáhat a může škodit, velmi pomáhat a velmi škodit. Lékař, který používá lék, jehož účinky hlavní ani vedlejší nezná, který nezná dávkování, který dokonce ani neví, že účinný lék podal, takový lékař může svému klientovi nechtě a nevědomky ublížit. Protože živý vztah se především týká bytostí a u věcí ho není třeba, znovu připomínáme, že pro akutní medicínu není nezbytný. V medicíně chronických chorob, v psychosomatické či dokonce v paliativní, tam už ono „poznej sám sebe“ nabývá na významu. Nerozumíme-li sobě, jak můžeme porozumět druhému v jeho podobnosti i v jeho odlišnosti od nás?! Čím můžeme měřit druhého, ne-li svou vlastní zkušeností? To samo už je víc než dost složité, ale zůstaňme věrní realitě, která je ještě mnohem složitější: jak můžeme měřit jeho, známe-li jen sebe?! Jsme zdánlivě v patové situaci. Ve skutečnosti právě tato paradoxnost či dialektika tvoří půdu, po které se při poznávání sama sebe i druhých při psychoterapii pohybujeme.
Jako první psychoterapeutický krok jsme zmínili důvěru či víru v klienta, v to, co nám říká. Tím ovšem nemíníme nekritickou víru, že nám sděluje pravdu s velkým P, nýbrž důvěru v pravdivost jeho zprávy o subjektivním prožívání bolesti a trápení. Na nás pak je, abychom ji poměřovali se svou zkušeností osobní i profesionální a hledali, jak, z jakého důvodu a do jaké míry je jeho vnímání sebe sama nepříznivé, nevýhodné, dokonce patologické a jakým způsobem si svým chováním ubližuje. V psychoterapii si vytváříme hypotézy o tom, k jakým distorzím mohlo v klientově prožívání dojít, a testujeme nosnost svých hypotéz. Spolu s těmito prvními kroky se snažíme vytvářet společný prostor důvěry, přijetí, bezpečí a svobody, pěstujeme a rozvíjíme tedy ty základní hodnoty, které každá lidská bytost k životu nezbytně potřebuje a které našim klientům ve zvýšené míře chybějí. K jakému cíli by mělo léčení pokračovat? Otec psychoterapie a objevitel psychoanalýzy S. Freud soudil, že k dosažení chuti a možnosti žít spokojeně a plně svůj osobní život a pracovat. Bývá to dlouhodobý proces, vyžadující veliké nasazení terapeuta a ještě větší úsilí
klienta.
Představme si takového psychosomaticky nemocného člověka: obvykle (ne pravidelně) za zenitem produktivního věku, stonajícího s obvykle bolestivou (zvláště v případě rehabilitace), chronickou, těžko léčitelnou nebo nevyléčitelnou chorobou, se kterou my lékaři mnoho nepořídíme. Ve vleklém nedorozumění mezi nemocným a námi zdravotníky, kdy velikost jeho obtíží neodpovídá našim lékařským nálezům, ztrácí sebedůvěru i naši důvěru. Hledá zoufale pomoc, střídá zdravotnická pracoviště, propadá se do beznaděje, deprese nebo hostility až agresivity. Nesnesitelný sám sobě, bývá obtížně snesitelný i pro své blízké, obvykle ztrácí schopnost pracovat. To vše pronikavě zhoršuje ekonomickou situaci i jeho blízkých. Jeho nemoc nebývá dosti vážná, aby ho invalidní důchod odbřemenil alespoň od sociálních starostí. Můžeme ještě chvíli pokračovat a načrtnout prohlubující se depresivní rozladu, která způsobuje, že nemocný, sám zcela bez energie, nechtě a nevědomě vysává energii z blízkých kolem, ostatně i z nás terapeutů, a tím budí skrytou, skrývanou nebo zjevnou agresi od okolí i z naší strany. Začarovaný kruh někdy nerozetnou ani antidepresiva. Oblékneme-li si na chvíli kůži takového našeho klienta, je nám jasné, že jeho život je velmi nesnadný a že potřebuje víc než kdokoli z nás najít toho, kdo mu věří, kdo ho přijímá, kdo ho neodstrkuje, kdo mu nevyčítá. Tím lépe, že je to lékař.

Sedm bodů terapie
Nabízíme několik praktických a jednoduchých postupů, které se nám na našem algeziologickém oddělení osvědčily a které může snadno aplikovat každý lékař i bez psychoterapeutického vzdělání. Paradigma akutní medicíny je v imperativní zkratce: lékaři, rychle konej sám! Paradigma chronické, chcete-li psychosomatické medicíny je: lékaři, uznej, že můžeš málo, doprovázej svého ubohého klienta a uč ho, aby konal on, nikoli ty! O prvním pravidle jsme obsáhle hovořili výše: důvěřujme klientovi, že přichází s tou obtíží a v takové míře, jak říká, i když to neodpovídá tzv. objektivnímu nálezu. Právě tato nesrovnalost: obtíže jsou větší než objektivní nález, nebo slabá, případně žádná odpověď na adekvátně zvolenou terapii nás upozorňují, že by o psychosomatickou nemoc mohlo jít. Pojmeme-li takové podezření, aplikujeme druhé pravidlo: nespokojíme se se somatickými symptomy či syndromy, které nám klient nabízí, ale aktivně pátráme po psychických či vztahových problémech. Podtrhujeme známou skutečnost, že nemocný se naučí nosit svému lékaři to, co chce lékař slyšet. Bolavý kříž myoskeletálnímu odborníkovi, astma pneumologovi, únavu a alergii imunologovi. O tom, co ho trápí v životě, vztazích, v práci, o jeho úzkostech a selháních pochopitelně - nezeptáme-li se sami - mlčí. Nemusí dokonce ani pociťovat strach nebo beznaděj, což by ho mohlo přivést k psychiatrovi. Místo prožitku „cítí“ somaticky: bolest těla, dušnost astmatu, palpitace srdce apod. Odtud představa tzv. alexytymie, neschopnosti psychosomatiků „číst“ vlastní pocity.
V rámci běžné ambulance bývá velmi málo času. Třetí zkušeností, kterou nabízíme, je pozvat si psychosomatického klienta na podrobnější pohovor, pro který si vytvoříme dostatečný prostor. Podrobně klienta informujeme, že to, čemu říkáme psychika, se podílí na každé nemoci, na některé podstatněji než na jiné, a pokud mu nabízíme psychiatra, antidepresiva nebo psychoterapii, není to proto, že se ho chceme zbavit, ale že mu tito odborníci, léky mohou pomoci jeho těžkou životní situaci, ve které se ocitl, lépe zvládnout. Obvykle nestačí jedno sdělení, bývá třeba znovu a znovu v různých variacích klienta učit co nejvíce o jeho nemoci. Čtvrtým, z naší zkušenosti nesmírně významným bodem je sdělení, že zvládat svou nemoc bude především on sám, ne ošetřující lékař, ne psychiatr, ne psychoterapeut. Ti všichni mu (jen) mohou, pokud přivolí, pomáhat. Je možné, ba pravděpodobné, že se nikdy neuzdraví docela. To pochopitelně klientovi nesdělujeme při prvním setkání, ale v průběhu naší spolupráce, když sám k tomuto poznání dospívá. V rámci pátého bodu našeho klienta ujišťujeme, že jsme ochotni s ním spolupracovat tak dlouho, jak bude potřeba. Ubezpečíme klienta, že ho neopustíme. Takový slib může v nás samých vyvolat úzkost. Míníme tím, a to také klientovi opakovaně sdělujeme, že jsme ochotni s ním spolupracovat, pochopitelně podle našich možností a podle vzájemné domluvy (nikoli jen podle jeho nároků), dokud se sám nerozhodne odejít nebo se necítí vyléčen. V rámci šestého bodu, který se může časově protáhnout na léta, klienta učíme přebírat odpovědnost za svou nemoc, to znamená za sebe sama i v těžko přijatelné podobě (tzv. „stín“
C. G. Junga), a spolupracujeme s ním na tom (bod sedmý), aby se on sám stal největším odborníkem na ulehčení svého trápení. Až se stane větším odborníkem na své problémy než kdokoli z nás, přestane nás potřebovat. Pak totiž dokáže vzdor svému omezení nebo dokonce bolesti žít svůj život v mezích možností co nejradostněji a nejsmysluplněji i v osobní i společenské rovině, mnohdy více a vědoměji než před onemocněním. Samozřejmě i nadále za (občasné) pomoci rehabilitace, léků a jakékoli další, kterou somatická medicína nabízí. Na rozdíl od počátečního stavu se o své potřeby bude umět starat sám. Zní to trochu jako pohádka. A pohádky se šťastným koncem nebývají v životě příliš časté. S tím souhlasíme, přesto jsme rádi, že můžeme spolupracovat na tom, aby se alespoň občas taková pohádka se šťastným koncem vyskytla.

O smyslu
Říká se, že nejhorší forma trestu v lágrech byla, když vězni museli donekonečna přenášet kameny z hromady na hromadu. Nemusíme chodit tak daleko. Každý jistě známe nepříjemný pocit, konáme-li něco, co podle nás postrádá smysl, a obvykle děláme vše pro to, abychom se takové činnosti co nejrychleji zbavili. Možná si uvědomujeme, že naši klienti jsou při chronicky probíhající nemoci rovněž v situaci arestantů v pomyslném lágru a podobně se jim nedaří zbavit se toho nesmyslného trápení. Ztráta smyslu patří v životě k nejtrýznivějším prožitkům. Provází většinu těžkých, vleklých chorob a u psychosomatických nemocí bývá akcentovaná tím, že klienty učíme brát za svou nemoc odpovědnost. Jinými slovy učíme je, že si za ni do jisté míry mohou sami, což v somatické oblasti nebývá zvykem. To vše na psychickém terénu, který somaticky nemocný obvykle neprožije, totiž na terénu rozrytém zraněními z psychosomatikova „zdravotního turismu“: nedůvěrou, nepochopením, odmítáním, bagatelizováním jeho trápení, podsouváním agravace nebo simulace, rentové neurózy apod.
Oprávněně se traduje, že pro „vyléčení“ nevyléčitelné nemoci je třeba (kromě mnoha jiného) najít její smysl. Dosud jsme však nenarazili na návod, jak to udělat, aby ho klient našel. Naše zkušenost je, že smysl čehokoli nelze nabízet jako například nové šaty. A zůstaneme-li u obrazu, který je nepřesný, ale dovoluje s tímto tématem alespoň pracovat, pak smyl nemoci se v klientovi spíše rodí, než tvoří či vymýšlí, a v případě šatů je to jako v pohádce o sedmi krkavcích: je třeba zasít len, sklidit, aby nakonec mohl ušít „košili“, která promění jeho nemoc ve zdraví. Je důležité, aby sám terapeut měl takovou zkušenost. Není-li tomu tak, není jako terapeutikum na tuto ne-moc účinný. Takový nárok je však příliš maximalistický a v praxi směřuje alespoň k tomu, aby terapeut pracující v tak obtížném terénu, jako je psychosomatika, měl možnost supervizních konzultací. Ostatně každý z nás si na svých ať životních, ať terapeutických frustracích šijeme svou „košili“. Co považujeme za velmi důležité a co je v rozporu se zmiňovanou pohádkou je, že naši košili nám nemůže ušít nikdo jiný a že my tou svou nezachráníme nikoho jiného než sebe, byť bychom po tom sebevíce toužili, byť bychom ji sebeláskyplněji nabízeli.

K čemu psychoterapie
Budeme-li co nejstručnější, pak psychoterapie může být jakýmsi nástrojem nebo lépe postupem, který využívá výše zmiňované terapeutické body. Domníváme se, že je především kultivací (obvykle dlouhodobou) vzájemného vztahu mezi terapeutem a klientem i vztahu klienta k sobě samému, to znamená pozvolnou korekcí, možná lépe přeučením předchozích, zdraví ohrožujících způsobů vztahování. Akcentuje prožívání klienta a učí ho, aby své pocity vnímal, důvěřoval jim, využíval je pro rozhodování, co chce a co ne. Pomáhá mu vyhledávat hranice jeho chování, které mnohdy chybějí nebo jsou všelijak pokroucené či posunuté, a učí ho je vytvářet i hájit. To znamená, že mu pomáhá nalézat větší míru autonomie, kompetentnosti žít svůj vlastní život, že mu pomáhá otevírat prostor svobody ruku v ruce s odpovědností a tím snižuje hladinu úzkosti, při dovednějším zvládání mezilidských i vnitřních konfliktů šetří jeho energii apod.
Předchozí odstavec se stejnou mírou jako našich klientů týká i nás terapeutů. V žádném případě v psychoterapii především nerozdáváme (odkud bychom donekonečna brali?). V dobrém terapeutickém vztahu také velmi dostáváme (pozor - nekořistíme!) a více než slovy, především vlastním chováním, klienty učíme a vybízíme k následování. Čím je terapeut kongruentnější ve slovech i chování, tím věrohodnější je pro klienta. Nemáme na mysli nějakou pomyslnou dokonalost, ale ochotu a schopnost být pravdivý: připustit i přiznat vlastní meze, chyby, nepříjemné (obvykle agresivní) pocity apod.
Poslední praktická poznámka. Abychom mohli hranice vymezit a „držet“, abychom se necítili využívaní nebo dokonce zneužívaní, abychom nevydávali více, než můžeme a chceme, a necítili se vyhořelí, je třeba umět říci „ne!“ - nebo se to naučit (mnoho našich psychosomatických klientů, ale i někteří z nás to neumíme). Nemáme-li tento dar od přírody, nabízí nám behaviorální větev psychoterapie nácviky formou asertivních cvičení. Pro nás stejně jako pro naše klienty platí, že se můžeme učit žít smysluplněji a radostněji.
Místo bibliografie pro ty z vás, kteří jste se s psychoterapií příliš nesetkávali a měli byste zájem se dozvědět trochu více, vám z plejády titulů nabízíme: Peck, Scott, M.: Nevyšlapanou cestou, Odeon, Praha, 1993, zajímavý a domníváme se i srozumitelný průvodce krajinou psychoterapie. Pokud byste dali přednost románové formě, jsou výtečné dva romány: Yallom, Irvin, D.: Lži na pohovce, Portál, Praha 1999, a týž autor: Když Nietzsche plakal, Portál, Praha 2000. Mnohem rozpačitější v doporučení literatury jsme na poli psychosomatiky. Pro ty z vás, které by zajímal psychoanalytický pohled na psychosomatiku, tedy alespoň: Poněšický, Jan: Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky, Triton, Praha 2002.

Oddělení rehabilitace a léčby
bolesti, Poliklinika Prosek, Praha