Nejčastějším a nejvytouženějším místem návratu bývá domov. Tam je střed našeho světa, protože domov je místo našeho přijetí a s tímto místem jsme nejlépe obeznámeni. Z domova se vydáváme prozkoumávat nové horizonty a doma jsme obvykle i očekáváni - blízkými lidmi nebo alespoň věcmi, které jsme si oblíbili. Vracet se můžeme i do míst více či méně vzdálených, pokud jsme tam nějaký čas pobyli a tento pobyt pro nás cosi znamenal. Na světě jsou místa pro nás dobrá a místa špatná. Proto i návrat může být dobrý i špatný. Návrat do míst, která nás obohacují, přináší zisk, jiný návrat může znamenat ztrátu. Do míst, která pro nás neznamenala nic, je těžké se vracet. V nejlepším případě tam můžeme cestovat znovu, ale návrat v pravém smyslu slova to není.
Již staří Řekové věděli, že „nelze dvakrát vstoupit do stejné řeky“, návrat k témuž, do stejných míst a do stejné situace, je vlastně vyloučen. Obvykle je alespoň trochu jiné to místo, do kterého se vracíme - „v řece již nejspíše teče jiná voda“. V každém případě je jiný ten, kdo se vrací. Přichází obohacen o nové zážitky a zkušenosti a místo návratu již nevnímá jen tak, jak se mu samo otevírá, ale také prizmatem vzpomínek zpracovaných v místním i časovém odstupu. Pokus o pouhý návrat zpět se také obecně mnoho necení. Čas a doba směřují nezadržitelně vpřed, proto jsou marné všechny pokusy tok času či běh dějin zastavit nebo dokonce obrátit zpět. Člověku jako jedinci, ale i lidskému společenství nezbývá než v každé době hledat kudy dál. I když se vracíme k tomu, co zde již bylo, vždy je stará věc přizpůsobena nové době nebo je alespoň použita v nových kontextech. Paní móda nám tento fakt s oblibou připomíná. Pravidelně se vrací pár desítek let zpět, málokdy ale můžeme vzít staré šaty ze šatníku tak, jak jsme je tam před lety uložili. Alespoň pár detailů musíme přizpůsobit době, ve které je chceme nosit.
Jsou návraty chtěné a nechtěné, vytoužené, ale i přijímané s odporem. K těm nechtěným patří návrat do vězení nebo do nemocnice. Oběma je společná ztráta alespoň části svobody. I v nejliberálnější nemocnici, když nic jiného, omezí svobodu nemocného jeho nemoc. Chtěný návrat může být po dlouhou dobu vytoužený, jako třeba návrat domů, kam se po různě dlouhé době vracíme rádi, plni nových zážitků. Jindy se vracíme domů po zralé úvaze. Bylo by možné ještě mnohé zažít, ale docházejí peníze či energie a je potřeba si odpočinout. Stává se ale také, že se vracíme proto, že jsme venku pro nepohodu neuspěli. Chtěný návrat je tedy někdy vytouženou nejlepší možností, jindy jen nežádaným menším zlem. Útěk před nepřítelem je obvykle také návratem, většinou hodně nechtěným. Často bývá i návratem doprovázeným velkými ztrátami, a pak může být i začátkem špatného konce. Útěk ale může být i návratem dobrým, protože je pravda, že někdy vyhraje ten, kdo včas uteče.
Okolnosti návratu bývají také různé. Vítěz se vrací domů všemi oslavován. Poražený se vrací tiše, bez pompy a je vítán jen těm nejbližšími. Zloděj se vrací na místo činu nejraději nikým nepozorován. Prezident je doma vítán nastoupenou čestnou rotou, obyčejný člověk je spíše vítán atmosférou domova, a pokud má rodinu, pak i její náručí. Když se vracíme do míst více či méně vzdálených, pak jistě za nějakým účelem. Někdy jsou okolnosti návratu předem známy nebo vyjednány, jindy je takový návrat pojat jako dobrodružství a jeho žádoucí předností jsou možná překvapení. Návrat hodnotíme jako dobrý nebo špatný i podle toho, jak naplnil naše očekávání. Vytoužený návrat domů může být zkažen špatnou novinou - ztrátou blízkého člověka nebo majetku, ke které došlo v době, kdy jsme byli pryč. Neočekávaně vřelé přijetí těmi, jichž jsme se obávali, může naopak mnohými úzkostmi a obavami doprovázený návrat změnit na dobrý. Zcela zvláštním případem je biblický návrat marnotratného syna. Přestože promrhal rodinný majetek, je syn uvítán s otcovskou láskou a na jeho počest je uspořádána rodinná oslava.
Cena návratu závisí na mnoha okolnostech. Někdy je předem známa, jindy je osudem vybrána cestou anebo až v místě návratu. Cena návratu ovšem nespočívá jen v určité finanční částce. Za návrat platíme též zvýšeným úsilím, úzkostí a jinou psychickou nepohodou, cenou za návrat může být i ztráta. Kdo se chce vrátit domů z cizího města, snadno si zjistí cenu jízdenky či letenky, podobně lze snadno zjistit, co bude stát návrat do míst, která jsme objevili při poslední dovolené. Návrat do Himálaje nebo do jiného sportovně atraktivního místa si vyžaduje kromě finančních prostředků i dlouhodobou přípravu. Člověk, který ztroskotal na moři, v poušti nebo v horách, musí obvykle vyvinout velké úsilí a překonat množství nepříjemných pocitů, chce-li se vrátit domů a na počátku návratu neví, co vše jej čeká. Návrat domů může být zaplacen ztrátou partnera, kterého je nutné opustit, nebo ztrátou majetku, který musíme zanechat tam, odkud se vracíme. Jak jsme se již zmínili, některé návraty platíme ztrátou alespoň části své svobody. Někdy tuto cenu zaplatíme docela ochotně, jindy musíme být donuceni. Záleží na pořadí hodnot. I návrat do vězení může být přijat s určitou úlevou člověkem, který na svobodě neumí žít. Při návratu do nemocnice platíme svobodou za zlepšení svého zdraví. To může být přijato jenom tím, kdo si svého zdraví vysoce cení. Někteří nemocní odmítají změnit své zvyklosti a vrátit se do nemocnice proto, že si naopak svých zvyklostí cení více než svého zdraví. Ti se pak vracejí do nemocnice s rozvinutou chorobou a teprve tehdy, když to již jinak nemůže být.
Vraťme se ještě k biblickému příběhu návratu marnotratného syna. Mladý muž v příběhu si od otce vyžádal svůj díl majetku a odjel s ním do ciziny. Tam jej prohýřil a pak se vrátil domů. Doma ho otec přijal s velkou radostí a uspořádal takovou hostinu na přivítanou, že jeho bratr, který zůstal doma a nic špatného nikdy neudělal, žárlivě proti tomu protestoval. Jakou cenu zaplatil onen marnotratník za tak velkolepý návrat? Zaplatil cenu, na kterou v dnešní době rádi zapomínáme - zaplatil pokáním. Nejdříve uznal, že udělal chybu, a pak té chyby litoval. Domů se vrátil ne ještě něco požadovat, ale jako někdo, kdo uznává svou chybu a je ochoten nést všechny její důsledky. Tím umožnil svému otci ukázat velkorysost a přijmout jej se vší láskou a radostí. Právě uznáním chyby se návrat z nouze stal návratem úspěšným. Když se nad tímto příběhem zamyslíme, můžeme připustit, že vlastně každý úspěšný návrat si vyžaduje alespoň trochu pokání. Teprve když člověk uzná, že tam, kam až došel podle svého původního záměru, to není pro něj nejlepší, a že jinde, odkud odešel, je přece jen lépe, může se vrátit s plným uspokojením. Návrat tedy nepřepokládá jen pobyt na určitém místě a opuštění tohoto místa, aby byl návrat možný, ale i uznání, že to opuštění bylo svým způsobem chybou. Druhé poučení z příběhu o marnotratném synovi je povzbuzením pro ty, kteří jsou činorodí a neradi zůstávají v zaběhaných kolejích. Cesta dopředu a potřeba uznání si vyžadují nezůstávat stále na jednom místě. Udělat chybu je menším neštěstím než plnění povinností bez tvořivého úsilí. Tvořivost a ochota zkoušet vždy něco nového však musí být doplněna ochotou připustit chybu a nést její důsledky. Život úspěšného tvořivého člověka je tedy naplněn odjezdy a návraty, rozhodnutími a pokáními jak ve faktickém, tak i v symbolickém významu těch slov.
Ve zdravotnictví často užíváme slovní spojení „návrat do života“. Myslíme tím situaci nemocného člověka, kterého jeho nemoc v mnohém směru omezila. Pro svou nemoc nebo úraz nemohl vykonávat řadu aktivit, které až do té doby byly náplní jeho života. Byl tedy ze svého života nemocí či úrazem vyřazen. Součástí role nemocného je i fakt, že mu nikdo nemá za zlé, že v době své nemoci nemůže vykonávat řadu svých povinností. Člověk ale obvykle chce být z různých důvodů platným členem společnosti, proto si návrat do života přeje a je ochoten za něj něco zaplatit. Zde ovšem peníze nejsou tím základním platidlem, ve společnosti, ve které žijeme, je zdravotní péče placena převážně z veřejných peněz. Jakou cenu tedy platí člověk, který se chce z narušeného zdraví vrátit zpět do života?
Již jsme se zmínili o svobodě, která je obvyklou cenou za návrat zdraví. Pojem svoboda ovšem není jednoznačný. Svobodě můžeme rozumět jako nepřítomnosti omezení. Svobodný člověk v tomto pojetí pracuje a odpočívá, kdy chce, dělá to, co chce, a stejně tak se stravuje a pohybuje podle svých vlastních přání. Pro toto pojetí svobody je nemoc katastrofou, protože nemocný člověk se musí řídit radami a příkazy svého lékaře. Musí tedy jíst a pohybovat se ne tak, jak by chtěl, ale podle rad či příkazů zdravotníků. Svá oblíbená jídla si musí odříci a naopak musí mnohdy jíst to, co by normálně nevzal do úst. V určitou chvíli lékaři zakazují jakýkoliv pohyb, jindy nemocného do pohybu nutí. Rehabilitační pracovník jej učí provádět určité cviky a pak jej nutí je pravidelně cvičit. Den je fázován ne podle libosti pacienta, ale nutností užívat léky, povinností jíst či nejíst v určenou dobu určitá jídla a také zdravotníky nadiktovaným pohybovým režimem. To pak není žádná svoboda, a nelze se divit, že se pacient odmítá podřídit.
Svoboda je ale také definována jako možnost volit v životě vlastní cestu. Pak je život svobodného člověka určován ne okamžitou libovůlí, ale pořadím hodnot, jehož ustanovení si toto pojetí svobody vyžaduje. Hodnoty jsou u normálního člověka vždy hierarchicky uspořádány. Tedy některé hodnoty jsou důležitější, některé méně důležité. Těm důležitějším pak člověk dává přednost. Z tohoto hlediska je největším problémem sama nemoc, protože člověku znemožňuje realizovat důležité hodnoty. Nemocný člověk nemůže pracovat a nemůže se starat o své blízké. Nemůže s nimi ani v pohodě odpočívat a radovat se ze světa kolem. Když pak zvažuje návrat do života a cenu, kterou je nutné zaplatit, zvažuje, které méně významné hodnoty je ochoten obětovat pro ty významnější. Dobré jídlo, lenošení nebo naopak usilovné sportování, denní režim podle okamžitých pocitů, to vše jsou nezanedbatelné hodnoty. Ale věnovat se práci, vydělat ještě trochu peněz pro sebe a pro své blízké a potěšit se s nimi při odpočinku, to jsou hodnoty vyšší. Nemusí se tedy člověk cítit nesvobodně, když v zájmu realizace pro něj důležitých hodnot zanedbá hodnoty jiné.
Z tohoto výkladu pojmu svobody můžeme učinit jeden závěr. Pro pacienty i pro zdravotníky je lepší druhé pojetí svobody, tedy svobody jako možnosti sledovat zvolenou cestu a realizovat zvolené hodnoty. Na této půdě se lépe domluví. Mnohé pacienty je ale potřeba k tomuto pojetí svobody nenásilně přivést. Tímto směrem ovšem nevedou příkazy typu „nemoc si vyžaduje“ nebo „výsledky vědeckého výzkumu ukázaly, že musíte“ či „chcete-li, abychom vás léčili, pak musíte“. Ani složité výklady o patogenezi choroby nic dobrého nepřinesou. Lepší je začít od otázky, „co byste ještě chtěl v životě dokázat?“ nebo „co byste chtěl ještě pro své blízké udělat?“, možná také „co byste si chtěl v životě ještě užít?“. Pak je možné rozvinout debatu, jaké hodnoty méně významné bude nutné obětovat pro ty, které chce pacient ještě realizovat. Tím zdravotník mimo jiné nabízí nemocnému pozitivní motivaci, jejíž potřebu psychologové v posledních desetiletích tolik zdůrazňují.
Věc má ale z hlediska zdravotníků jeden háček. Ne všichni pacienti chtějí v životě ještě něco dokázat nebo pro někoho něco udělat. Dokonce ani pro sebe ne. Fázování dne oblíbeným jídlem a pitím a střídáním lenošení a pohybu podle okamžité chuti je pro ně vlastně nejvyšší hodnotou. Nevidí smysl v přežívání, které realizaci této hodnoty znemožňuje. Pro ně je cena návratu do života příliš vysoká. Občas se setkáme s nemocnými, kteří by za návrat do života museli zaplatit jinou cenu. Když začali držet dietu a začali se chovat podle rad lékařů, začali být zlostní, na své okolí nepříjemní a nevýkonní. Dodržování dietních a režimových opatření je vzdalovalo od blízkých lidí. Dodržování lékařských rad se dostalo do sporu s jejich nejvyšší hodnotou - s přátelstvím. Ani tito lidé nebývají ochotni zaplatit tuto cenu za návrat do života. Nám zdravotníkům pak nezbývá, než tuto jejich realitu respektovat.
Rehabilitační pracovník je nenápadným činitelem v pozadí. S nemocným se setkává, až když je již stanovena diagnóza a je rozhodnuto o léčbě. Pracuje s ním v ústraní a ustupuje vždy, když jiné, „důležitější“, medicínské obory si čas pacienta nárokují. Málokdy se dočká výraznějšího ocenění, v televizi rehabilitační pracovníci nevystupují ani ve zpravodajských a diskusních pořadech, ani ve filmech a inscenacích. A přece, když použijeme termín „návrat do života“, bez rehabilitačních pracovníků si tento proces neumíme představit. Fyzioterapeut pracuje víc rukama než ústy a ve svém kontaktu s pacientem nikam nespěchá. Proto mívá dost času, aby pacienta vyslechl a čas od času i reagoval na některá jeho sdělení. Součástí jeho práce je i motivace pacienta ke spolupráci. Tolerantní vlídnost a opakované vracení se k hodnotám, které určují pacientův život, zde mohou být významnou motivační silou. V opakovaných debatách, vedených zájmem fyzioterapeuta o pacientův osud, si pacient může začít sám sebe více vážit a postupně dozrát k rozhodnutí obětovat něco z méně významných hodnot pro ty významnější. Pacient, kterému se zdála být cena návratu do života příliš vysoká, může dojít k závěru, že je ještě přijatelná. Rehabilitační pracovník samozřejmě není odborníkem na hodnoty. Takový odborník zde ale není potřeba. Pacient sám musí vědět, co má a co nemá pro něj hodnotu. V dialogu se zdravotníky si pak své postoje pouze ujasňuje, a tím zlepšuje porozumění své situaci. V dialogu také může zjišťovat, které hodnoty jsou pro něj skutečně důležité. Nemoc a potřeba návratu do života vede ke změnám v hodnotovém systému a citlivý rehabilitační pracovník může být dobrým katalyzátorem těchto změn již jen svou přítomností a neutrálním nasloucháním.
Zdraví se někdy vrací samo, jindy si jeho návrat vyžaduje zvýšené úsilí a řadu obětí nemocného. Cena návratu do života je tedy také různá. Není ovšem jednou provždy dána, a je proto předmětem vyjednávání. Pacient vyjednává se svým osudem i se zdravotníky. To je nutná součást procesu. Zdravotníci, ať chtějí nebo nechtějí, jsou u tohoto vyjednávání nejblíže. Měli by tedy přece jen cosi vědět o tom, jak fungují hodnoty v lidském životě.

Ústav lékařské etiky 3. LF UK, Praha