Myomatóza postihuje 20 až 60 % ženské populace, nejčastěji ve věku 25-50 let, existují však i případy výskytu v dětském či postpubertálním věku; výskyt tohoto onemocnění u žen ve fertilním věku rok od roku celosvětově roste.
Vznik myomu souvisí s mutací malého počtu genů. Myom je tvořený „chaoticky“ seskupenými buňkami hladké svaloviny, vazivovou tkání a vyživujícími cévami. Jeho povaha je z více než 99 % benigní, tedy nezhoubná. Myomy s cytogenetickými abnormitami bývají průměrně třikrát objemnější, než jsou myomy s normálním cytogenetickým nálezem. Myomy zároveň obsahují receptory pro estrogeny a progesteron ve vyšší koncentraci než okolní myometrium, což způsobuje progresivní růst myomů. Histologická klasifikace myomů vychází z počtu mitóz na 10 zorných polí při velkém zvětšení. Benigní myomy obsahují méně než 3 mitózy na 10 polí, atypické myomy méně než 5 mitóz, ale mnoho vícejaderných buněk a množství buněčných atypií. Maligní leiomyosarkom obsahuje více než 10 mitóz na 10 zorných polí, v některých případech může vykazovat angioinvazi s následným metastatickým postižením nejčastěji plic.
Symptomy: Více než 50 % zvláště menších myomů se vyskytuje zcela asymptomaticky (bezpříznakově). Nejčastěji mohou být, podle své lokalizace a velikosti, příčinou silného nepravidelného krvácení, bolestivých menses s pre či postmenstruačním špiněním, bolestí v podbřišku či zádech, tlaku na močení. Obtíže se mohou stupňovat v souvislosti s růstem myomu. V neposlední řadě může být taktéž jednou z příčin sterility a infertility (potrácení) u žen ve fertilním věku. Při expanzivním růstu v těhotenství může tlakem na plod způsobit jeho poškození, potracení či předčasný porod.
Diagnózu děložního myomu lze obvykle stanovit na základě gynekologického vyšetření.
Diagnóza vychází vedle anamnézy z palpačního, a především ultrasonografického vyšetření (vaginální u větších myomů abdominální sondou). Transvaginální sonografie je důležitá pro odlišení myomu od patologií ovarií a taktéž dokáže přesně stanovit velikost a lokalizaci (umístění) myomu a jeho cévní zásobení. Při diagnostických nejasnostech může pomoci i magnetická rezonance, pro běžnou diagnostiku je však velmi nákladná. Hysteroskopie jsou užitečné v diagnóze a léčbě submukózních myomů.
Lokalizace (umístění) myomů v děloze hraje z hlediska možných potíží a léčby zásadní roli. Rozdělujeme je na (viz obr.):
subserózní(1) - rostoucí pod povrchovou vrstvou děložní (perimetriem) a často vyrůstající na různě široké stopce do dutiny břišní (pendlující) nebo ojediněle rostoucí v závěsném děložním aparátu ve vazivové tkáni vedle dělohy (intraligamentózní), vzácně prorůstající až mimo dutinu břišní (retroperitoneálně), intramurální(2a) až transmurální/subserózně-submukózní/(2b) - vyrůstají uvnitř stěny děložní a prorůstající stěnou jak do dutiny děložní, tak vně do dutiny břišní, submukózní(3) - rostoucí těsně pod sliznicí děložní a velmi často prominující do dutiny děložní.

Na zvoleném způsobu léčby závisí nejen ústup obtíží, ale i šance pacientky následně otěhotnět a porodit zdravé dítě.

Drtivá většina myomatózních onemocnění dělohy se ještě na většině pracovišť u nás řeší odnětím dělohy (hysterektomií - abdominální, vaginální, laparoskopickou). Taková operace je ale z pohledu reprodukce koncem naděje na další těhotenství a velkým zásahem do integrity malé pánve a pánevního dna.
Vzhledem ke zvyšující se četnosti tohoto onemocnění u žen ve stále mladším věku se v poslední době některá špičková pracoviště snaží najít nové postupy, které by odstranily či ošetřily myomy tak, aby zachovaly ženě dělohu i s možností početí, donošení a porození zdravého dítěte i přesto, že onemocněly myomatózou dělohy.
Mezi používané metody léčby myomů se zachováním dělohy patří:

1. Hormonální th.
- hormonální blokáda menstruačního cyklu - čistě gestagenní antikoncepcí (Depo-Provera, IUD-Mirena - nitroděložní tělísko s levonorgestrelem), event. kontinuálně podávanou nízcedávkovanou kombinovanou hormonální antikoncepcí.
Nevýhody: časté průnikové krvácení, vyskytující se až u 40 % pacientek, minimální regrese myomů;
- hormonální blokáda ovarií agonisty gonadoliberinu (nafarelin (Synarel) nas. spr., depotní leuprolidacetát (Dipherelin) inj., goserelin (Zoladex) inj.) - dochází k snížení hladiny hormonů zodpovědných za růst myomů, čehož důsledkem je přechodná redukce myomů až o 40 % za 3 měsíce, snížení průtoku děložními arteriemi a tím i snížení intenzity krvácení a zlepšení krevního obrazu.
Nevýhody: pouze přechodný efekt, po vysazení léčby opětovný expanzivní růst myomů - postupná atrofizace děložní sliznice s častým průnikovým krvácením - vysoké náklady.
Závěr: vhodné pro přechodnou zástavu růstu či zmenšení myomu a jeho krevního zásobení před chirurgickým zákrokem.

2. Hysteroskopická resekce
Nevýhody: vhodná pouze pro submukózní myomy do velikosti cca 3 cm - u větších myomů někdy nutné opakování výkonu, tzv. 2-3dobá operace.

3. Laparotomická, event. laparoskopická enukleace myomů
(myomektomie)
Výhody: úplné odstranění myomu - vhodná spíše u subserózně uložených myomů.
Nevýhody: poměrně náročná operace, zvl. laparoskopickou cestou, vyšší krevní ztráty a nutnost šití či rekonstrukce postižené části děložní stěny s jizvením a vyšším rizikem pro případné těhotenství (nepružná jizva zasahující různě hluboko do funkčního myometria, event. procházející celou stěnou - v případě transmurálního myomu). Tvorba adhezí je výraznější při abdominálním přístupu až v 95 % zvláště v případě incize na zadní stěně, méně na přední stěně. Laparoskopická myomektomie je provázena adhezemi v 60 %.
K laparoskopické myomektomii jsou vhodné izolované myomy do průměru 6 cm nebo max. 3 myomy do 4 cm. Větší izolované myomy či více myomů je indikováno k abdominálnímu řešení. Před laparoskopickým řešením je doporučována 3měsíční příprava agonisty gonadoliberinu - viz hormonální th.

4. Uzávěry uterinní arterie
(mezi odstupem z art. hypogastrica a větvením u hrany děložní)
Cíl: ischemizace dělohy s myomy a jejich postupné zmenšení.
Přístupy:
a/ rtg-retrográdní embolizace uterinních arterií pomocí katetrizace z a. femoralis za kontroly MRI (magnetická rezonance) (PG kl. VFN ve spolupráci s ÚVN Střešovice, Praha).
Výhoda: výkon v lokální anestezii, dobrá účinnost, nevylučující následnou graviditu.
b/ laparoskopická obliterace uterinní arterie (LUAO) - klipování, podvaz, pálení (GynCentrum Praha, PG odd. Vyškov, PG odd. Kladno, PG kl. VFN Praha).
Nevýhody: v případě embolizace za MRI kontroly velmi vysoké ekonomické náklady - u obou metod - malá selektivita - uzávěr hlavních cév zásobujících dělohu, tzn. i její funkční tkáň, častý výskyt rekanalizace a zásobení z kolaterál s následným růstem myomů a tvorbou pánevních varikózních komplexů s následnými pánevními bolestmi. Vyšší riziko pooperačních zánětů dělohy s nekrózou myomů. Ovlivnění cév vyživujících vaječníky, což způsobuje až v 15 % případů poruchy jejich funkce.

5. Experimentální metody
LSK - laser, event. kryo či termodestrukce jádra myomu pod kontrolou MRI.
Nevýhody: metody zatíženy velkým počtem komplikací (nekrózy), končících i hysterektomií - velmi vysoké ekonomické náklady.
FUS - aplikace fokusované ultrazvukové energie pod MRI kontrolou - schválené americkou FDA pro myomy do 3 cm.
Nevýhody: účinnost metody výrazně klesá s velikostí a denzitou myomu, kontraindikace u žen plánujících graviditu, velmi vysoké ekonomické náklady.

V GynCentru provádíme všechny výše uvedené metody léčby myomů (kromě 4a + 5). Navíc od roku 1999 laparoskopickou myolýzu pod UZ kontrolou (6) - v GynCentru nově vyvinutou operační technologii, resp. zdokonalenou modifikaci elektromyolýzy prof. Marika z USA.

6. LSK-UZ asistovaná selektivní laparoskopická myolýza
Nová metoda spočívá v selektivní koagulaci cévní stopky myomů za přímé ultrazvukové „power color detekce“, kdy sonografista „navádí“ speciální operační nástroj operatéra přímo k přívodné, vyživující cévě myomu a ta je poté uzavřena unipolární kalibrovanou jehlou, event. bipolární vidlicí.
Výhody: Zatím nejselektivnější metoda zástavy cévního zásobení a tím i růstu myomů (devitalizace) - ovlivňuje pouze myomy s minimálním poškozením okolní funkční tkáně dělohy (milimetrové vpichy) s dobrým efektem ischemizace myomů. Dochází k postupné degeneraci tkáně myomů v důsledku jejich hypoxie, změněné acidobazické rovnováhy, nedostatku nutričních látek a taktéž k výraznému poklesu estrogenních receptorů. Výsledkem je jejich trvalé zmenšení až o 50-80 % za 6 měsíců, s minimem pooperačních komplikací a možností následné gravidity.
Nevýhody: Operace není hrazena ZP, ale náklady jsou o 30-50 % nižší než u výše uvedených metod pod MRI kontrolou (viz metody 4a + 5).

Na této problematice léčby myomů u fertilních žen spolupracuje GynCentrum s mnoha jinými pracovišti (např. PG kl. VFN *, UPMD Podolí**, IVF centra atd.).
Na výsledky této ojedinělé operační metody může být GynCentrum právem hrdé:
Má největší publikovaný soubor úspěšně odoperovaných žen na principu uzávěru cévního zásobení myomů s následným těhotenstvím na světě (více než 120 odoperovaných žen s více než 60 následnými bezproblémovými graviditami a porody.
Lékaři provádějící tyto operace (MUDr. Pohl, MUDr. Nouzová, MUDr. Břešťák*, MUDr. Kučera**) prezentovali tyto výsledky v řadě publikací a přednášek jak u nás, tak na mezinárodních konferencích, naposledy na Celosvětových konferencích gynekologie a porodnictví FIGO 2004 a 2006 v Kuala Lumpuru, COGI-9 v březnu 2007 v Barceloně a na ISUOG v říjnu 2007 ve Florencii, a vždy se setkali s velkým zájmem a příznivým ohlasem.

Klinika gynekologie a plastické chirurgie, GynCentrum, s.r.o., Praha 9