Někteří klinici považují za zbytečné poruchy osobnosti vůbec diagnostikovat, když „se s nimi stejně nedá nic dělat“. Dalším důvodem odmítání diagnózy je ódium negativního „nálepkování“ - pacient získá nežádoucí diagnózu, která mu zavře přístup ke kvalitní léčbě, především medikaci. Vzhledem k tomu, že poruchy osobnosti jsou zakotveny v mezinárodní klasifikaci nemocí, musíme tento názor odmítnout - není důvod, proč bychom k poruše osobnosti neměli přistupovat neutrálně, stejně jako např. k traumatickému poškození mozku nebo ke schizofrenii. Porucha osobnosti by neměla být důvodem k automatickému pochybování o schopnostech a právech pacienta v jeho celistvosti. Například nemálo skvělých výtvarníků bylo psychiatricky posuzováno jako „psychopati“ (v Čechách např. Vladimír Boudník), což nijak neumenšuje význam jejich díla.

Klasifikace poruch osobnosti
Chyby v klasifikacích poruch osobnosti vycházejí z falešných předpokladů, že poruchy osobnosti mohou být zřetelně odlišeny od běžné populace a že původní schneideriánské typy osobnosti jsou validní. Někteří autoři tvrdí, že nikdo, kdo provádí výzkum v oblasti poruch osobnosti, nemůže být spokojený se současným diagnostickým systémem. Mnoho chyb v současné klasifikaci pochází z představy, že poruchy osobnosti můžeme rozpoznat podobným způsobem jako duševní poruchy - pomocí dobře definovaných kritérií nebo charakteristik, které jsou (ideálně) patognomické. Čtvrt století po zavedení operacionalizujících kritérií Diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické asociace (DSM-III) zjišťujeme, proč tento diagnostický experiment u poruch osobnosti selhal.
Přestože je v současnosti modelů osobnosti a jejích poruch více (za hlavní jsou většinou považovány pětifaktorový model - tzv. Big Five, interpersonální kruhový model Kieslera, interpersonální model Benjaminové, sedmidimenzionální model Cloningerův, faktorový model Tellegenův, čtyřfaktorový Sieverův model neurochemické dysregulace), za jediný shrnující, komplexní je považován Millonův model. Millonův evoluční model by v budoucnu mohl být, pokud dokáže operacionalizovat evoluční východiska, cennou možností diagnostiky.
Začlenění poruch osobnosti do DSM ukazuje tabulka. Tabulka dokládá částečnou proměnlivost v zařazování jednotlivých poruch osobnosti do měnících se klasifikací DSM - např. opuštění cyklotymní p. o. po DSM II či krátkodobost sadistické p. o., která se objevila jen v appendixu DSM-III-R.

Diagnostika poruch osobnosti
Je několik důvodů, proč se o přesnější diagnostiku osobnosti a jejích poruch pokoušet:
1. Poruchy osobnosti patří po celém světě k nejobtížnější části diagnostiky v psychiatrii, a přitom jsou součástí mezinárodní klasifikace nemocí. Již z toho důvodu bychom měli diagnostiku zpřesnit.
2. Poruchy osobnosti v komorbiditě s diagnózami na ose I (psychiatrické poruchy) představují obtížné případy klinické praxe, na léčbu odpovídají problematicky, pacienti jsou často zbytečně medikováni, aniž by psychofarmaka měla podstatnější efekt na dlouhodobou modulaci chování. Již z hlediska prognózy bychom měli vědět, zda pacient poruchu osobnosti má nebo nemá, v jaké intenzitě a v jaké míře to může ovlivnit jeho léčbu.
3. Dimenzionální diagnostika, která se v posledních letech v oblasti poruch osobnosti prosazuje vedle kategoriálního přístupu, umožňuje posoudit míru poruchy a tím se citlivěji než jen ve stylu ano-ne vyjádřit k prognóze.
4. Validnější diagnostika osobnosti znamená, že se v budoucnu zřejmě budou prosazovat diferencovanější přístupy k terapii poruch osobnosti.
5. V mezinárodní praxi se časem prosadí diagnostické metody standardizované ve spolupráci mnoha zemí (nyní např. strukturovaný rozhovor pro poruchy osobnosti - IPDE, v budoucnosti např. Millonův multiaxiální dotazník pro poruchy osobnosti - MCMI-III nebo dotazník temperamentu a charakteru - TCI). Česká republika by v této oblasti neměla zůstat pozadu.
6. V současnosti se posiluje hledání vztahů mezi výsledky různě založených metod. Je např. zjištěno, že míra Sebeřízení, rychle dotazníkem zjistitelná charakterová dimenze v rámci dotazníku temperamentu a charakteru (TCI), je ve vztahu k výsledkům diagnostiky poruch osobnosti podle náročnějších metod strukturovaných rozhovorů (obr.1).
Komorbidita
Osobnostní vlastnosti se promítají do vztahu jedince ke zvládání nejrůznějších nemocí či poruch. Měření temperamentu může mít vztah k tradičně uznávaným poruchám - ukazují se rozdíly v dotazníkových nálezech u depresivních pacientů s komorbiditou pomocí dotazníku temperamentu a charakteru (Temperament and Character Inventory, TCI). Obrázek 2 ukazuje na možnosti stanovení temperamentových typů na základě tří temperamentových dimenzí, měřených dotazníkem TCI.
Depresivní pacienti s vysokým Vyhledáváním nového mají predispozici ke komorbiditě se závislostmi (na alkoholu apod.) a clusteru B poruch osobnosti, depresivní pacienti s vysokým Vyhýbání se poškození ke komorbiditě s úzkostnými poruchami a poruchami osobnosti z clusteru C a pacienti s nízkou Závislostí na odměně ke komorbiditě s poruchami osobnosti z clusteru A.
Vliv aktuálního stavu
Z klinického hlediska mají velký význam nálezy zdůrazňující vliv aktuálního stavu na míru nalezené osobnostní psychopatologie. Vliv aktuálního stavu je nejvýraznější u dotazníkových metod a při spoléhání se na klinický dojem - odvozování z chování během krátkého časového úseku na dlouhodobé, celoživotní nastavení. Naše výsledky ukazují na ošidnost spoléhání se na jedno vyšetření (viz obr. 3).
Návrh na dvojí vyšetření osobnosti v průběhu psychiatrické hospitalizace podporují nálezy o situačním vlivu především na výsledky dotazníkových metod. Návrh na dvojí vyšetření však není v některých speciálních případech uskutečnitelný, např. v soudně-znaleckém posuzování, kde znalec téměř vždy nemá dostatek času, aby mohl probanda retestovat po několikatýdenním intervalu.

Jak snižovat pravděpodobnost mylné diagnostiky poruch osobnosti
V klinické praxi dochází k pitoreskním případům, kdy je týž pacient v průběhu jedné hospitalizace vyšetřen se závěrem např. schizoidní poruchy osobnosti či schizoidních rysů, a při jiné příležitosti jako osobnost s histriónskými rysy či přímo histriónská porucha osobnosti. Chybám kliniků se nelze divit - vliv akutního stavu, zkreslujícího výsledek vyšetření, je markantní, zkušenosti kliniků různé, hloubka vyšetření proměnlivá. Pro kvalitní diagnostiku poruch osobnosti podle MKN či DSM je zapotřebí splnit několik předpokladů:
1. Využití strukturovaných rozhovorů typu např. IPDE (International Personality Disorder Examination; Loranger, 1999; česká verze Preiss et al., 2004), ze kterých se postupně stává vyšetřovací standard. Strukturované rozhovory jsou považovány za značně odolné vůči aktuálně působícím vlivům nemoci.
2. Pokud možno nespolehnout se na jedno vyšetření v čase, provést alespoň dvě vyšetření, např. na počátku a na konci hospitalizace.
3. Údaje z výsledků strukturovaného rozhovoru, které mohou být klinicky bohaté, podepřít nástroji na měření pacientovi skrytého konstruktu, např. temperamentových vlastností.

Léčba poruch osobnosti
V klinické praxi také obecně panuje velká nedůvěra k výsledkům léčebných metod pacientů s poruchami osobnosti a malá obeznámenost se současnou odbornou literaturou. Souhrn Perryho et al. (1999) ukazuje, že efekt psychoterapie u pacientů s poruchami osobnosti je několikanásobně vyšší oproti sledování průběhu projevů neléčených osob s poruchami osobnosti. Není vyloučené, že se v praxi rezistence poruchy osobnosti na léčbu přeceňuje. Studie životního běhu osob s poruchami osobnosti diagnostikovaných v clusteru B ukazují, že antisociální a histriónské poruchy se s časem zlepšují do té míry, že jsou ve skutečnosti ve starším věku nepoznatelné, a že některé charakteristiky hraniční osobnosti, jako je impulzivita, se mírní (i když jiné abnormality přetrvávají). Anankastické, paranoidní a schizoidní rysy mají s postupujícím věkem tendenci ke zvýraznění.

Budoucnost klasifikace poruch osobnosti
Poruchy osobnosti (osa II) a všechny poruchy na ose I jsou nyní na křižovatce: 1. máme pokračovat a rozvíjet DSM-IV v jejím kategoriálním přístupu a tím přicházet o významné informace o našich pacientech, nebo 2. máme začít využívat v mezinárodních klasifikacích dimenzionální přístup, tj. stejný přístup, jaký používáme u neklinické části populace, nebo 3. bychom se měli pokusit o kombinaci těchto dvou přístupů?
Endler a Kocovski (2002) doufají, že příští vývoj mezinárodních klasifikací vezme dimenzionální přístup v úvahu. Kombinace obou přístupů může mít různé podoby. Jedna možnost je dvoustupňový systém - nejprve identifikovat poruchu a poté popsat různé rysy a projevy normálního i abnormálního „fungování“. Jinou možností je začít od „jednoduchých reakcí ke komplexním syndromům a osobnostním typům“. Jiný přístup může být: 1. nejprve popis osobnostních rysů (např. použitím 30 facet pětifaktorového modelu operacionalizovaného dotazníkem NEO-FFI), 2. poté určení významných životních problémů sekundárních k těmto rysům, 3. určení, zda jsou tyto nápadnosti klinicky významné, 4. zda pacientův osobnostní profil naplňuje kritéria pro poruchy osobnosti. Jinou možností je vývoj semistrukturovaných rozhovorů vycházejících z některé uznávané metody (např. z pětifaktorové teorie osobnosti či jiné, obecně uznávané teorie).
Na základě i našich zkušeností kategoriální a dimenzionální přístup umožňuje rozdělení spektra poruch osobnosti do 4 hlavních skupin (Tyrer, 2003) - 0=bez poruchy osobnosti, 1=osobnostní zvláštnosti (neboli akcentace osobnosti), 2=prostá porucha osobnosti (porucha osobnosti pouze v jednom clusteru), 3=komplexní nebo difuzní porucha osobnosti (porucha osobnosti ve více než v jednom clusteru). Bylo by možné přidat čtvrtou kategorii - těžkou poruchu osobnosti, s rizikem a nebezpečím pro sebe nebo společnost.

Psychiatrické centrum Praha

Literatura
1. Endler NS, Kocovski NL. Personality Disorders at the crossroads. Journal of Personality Disorders 2002;16:487-502.
2. Loranger, A.W. IPDE. International Personality Disorder Examination. Psychological Assessment Resources, Odessa 1999.
3. Perry Ch, Banon E, Floriana I. Effectiveness of psychotherapy for personality disorders. American Journal of Psychotherapy 1999;156:1312-1321.
4. Preiss M, Nováková S, Bareš M, Klose J, Krámská L. Diagnostika poruch osobnosti - využití strukturovaného rozhovoru IPDE. Čes.a slov.Psychiat 2004;100:158-162.