Často to jsou stanoviska diametrálně odlišná. Jinak bude na embryo pohlížet církevní hodnostář žijící v celibátu a jinak partneři toužící po dítěti. Pro prvního to bude objekt, který mimo matčino tělo nemá vůbec vznikat, pro druhé jejich potenciální potomek. Vědec bude embryo vnímat jako objekt získávání nových vědomostí, na druhé straně je tu etik, který v takovémto embryu vidí objekt možného zneužití. Podnikatel pochopitelně vidí lukrativní oblast medicíny a z ní proudící peníze. Ignorant zase rozhodně prohlásí, že on s tím bytostně nesouhlasí, i když neumí říct s čím. Já, klinický embryolog, nepatřím ani do jedné skupiny, ale je ve mně něco z myšlení každé. To jistě v následujících řádcích postřehnete.
K tomu, aby embryo mohlo vzniknout, jsou zapotřebí (samozřejmě kromě lásky) dvě vysoce specializované buňky. Jedna, v těle nejmenší, je, jak se na mužské sluší, vybavená úsporně. Jen tím nejnezbytnějším. Informační výbavu má pěkně krásně zhuštěnou, aby nezabírala moc místa (DNA). Výkonné mobilní zařízení (bičík) jí zaručí, aby na místě byla první a úspěšně jediná. Klíčem, který jí poslouží k vniknutí do komnaty milé, jsou receptory a akrozom. A má ještě jeden malý nenápadný trumf - centrozom. Pomocí něj začne nenápadně řídit celou mašinérii vývoje tak, že drahá polovička (myslím tím vajíčko, tj. oocyt) věří, že to má plně pod kontrolou ona.
Ta druhá buňka, v těle jedna z největších, má zase všechno, jak se sluší, nadělané do zásoby. Vždyť vše bude dlouho záviset jen na ní. Dá se říct, že první tři dny vývoje embrya jsou zcela závislé na tom, co má oocyt v sobě nastřádané. Nový embryonální genom se aktivuje až po této době, třebaže oocytární produkty přetrvávají a ještě stále ovlivňují embryonální vývoj v několika dalších dnech.
Z toho vyplývá i primární důležitost ženského oocytu pro další vývoj embrya. Proto je v některých případech, kde se vyskytují abnormální, resp. jen dysmorfní typy oocytů, vhodné přistoupit k dárcovství vajíček. Na tento přístup však opět existuje několik diametrálně rozdílných názorů. Dárcovství spermií je obecně akceptované vzhledem ke „snadnosti“ jejich získání. U darovaných oocytů je ale situace jiná. Na jedné straně proti se argumentuje potenciální škodlivostí hormonální stimulace a neetičností lákat ženy k darování vajíček za peněžní úhradu. Na druhé straně se tvrdí, že oocyty jsou ženiným vlastnictvím a ona má právo na vlastní rozhodnutí. Nemá smysl o tom nějak moc polemizovat. Vždyť i prostituce má svá potenciální rizika, také se k ní užívají součásti vlastního těla a pomáhá jiným, a přece se nikomu nepovedlo ji zlikvidovat. Tak proč tolik křiku kolem dárcovství oocytů. Je třeba brát to jako fakt a minimalizovat potencionální rizika. Pro mnoho párů to ještě dlouho bude jediná možnost, jak zplodit částečně vlastního potomka.
Takže oocyt bychom už jaksi měli. Teď spermie. Ačkoli se „povalují“ ledaskde, nemůžeme říct, že jich máme dostatek. Hlavně ne vždy tam, kde jsou potřeba. Důvodů je povícero. Od funkčních změn ve spermiogenezi přes obstrukce ve vývodních cestách až po psychické problémy nás borců, dobyvatelů, lovců, zkrátka sebevědomých egoistů. Třebaže dobře fungující mýtus o jedinečném podílu ženy na neplodnosti se pomalu hroutí, přesto se muž většinou rozhodne pro vyšetření, až když žena má vyšetřené už i mandle. O to větší je pak zděšení. Suverén se mění v podrážděnou hromádku nervů. Dřív nebo později se však musí smířit s tím, že ti jeho bičíkovci nejsou bůhvíjak světoborní, a v mnoha případech je rád, když sem tam nějaký vzácný exemplář objeví.
Naštěstí nejen soudruzi v NDR byli dovední, ale i pár neoblomných vědců se nedalo odradit tvrzením, že k oplodnění je nezbytný přirozený proces fúze obou pohlavních buněk. Ukázalo se, že spermie po přímém vpichu do vajíčka je může celkem snadno aktivovat a nastartovat proces oplodnění podobně, jako je tomu při spontánní fertilizaci. Od té doby, tj. od roku 1992, se spustila lavina, a dnes neexistuje IVF centrum, které by ve svém sortimentu nemělo metodu ICSI (intracytoplasmatic sperm injection). Nesporný úspěch této metody však, jak bývá dobrým zvykem, vedl k extrémům, a jsou pracoviště, kde byla povýšena nade vše a každé mimotělní oplodnění se dělá jen pomocí této metody.
Obecné obavy z výrazného růstu genetických malformací u dětí po ICSI se nepotvrdily a mírně zvýšený výskyt jen koresponduje s použitím spermií od mužů s alterovanou spermiogenezí. Ale kolik toho ještě nevíme. Některé poznatky v poslední době naznačují, že poruchy v expresi imprintovaných genů přímo souvisejí s metodou ICSI. Jednou z příčin poruchy činnosti těchto genů může být přítomnost enzymů akrozomu, které se na rozdíl od spontánního oplodnění dostávají při ICSI do cytoplazmy oocytu. Navíc při ICSI se do oocytu dostává i potenciální mutagen PVP (polyvinylpyrrolidon). Ne, to neznamená, že bychom měli ICSI zatratit. To naprosto ne, ale znamená to nedělat ji tam, kde se spontánní fertilizace dá předpokládat, resp. už byla potvrzená. Rozhodně by však neměla být tato metoda používána jako jediná možná. Extrémismus vždycky zavání nesoudností. I DDT byl zpočátku považován za zázrak.
Podobná situace může nastat i po prodloužené kultivaci, když se embrya kvůli selekci kultivují mimo mateřský organismus až 5-6 dnů. Objevují se varování, že obecná ztráta imprintingu má za následek molární graviditu, tj. těhotenství placentární bez vyvinutého plodu. Vhodnou selekcí embryí např. po 48hodinové kultivaci, kdy lze celkem přesně definovat stav multinukleace, je možné předejít tomu, aby kultivace byla prodloužena. Multinukleace totiž pozitivně koreluje s nálezem aneuplodií. Důkazem toho jsou výsledky preimplantačního genetického vyšetření, tzv. PGS (preimplantation genetic sceening). Kromě nepřímé diagnostiky je v tomto období možné provést přímé vyšetření embrya, a to buď analýzou pólových tělísek na diagnostiku maternálních chromozomálních aberací, resp. biopsií a analýzou buněk embrya zjistit změny maternální, paternální i vzniklé de-novo - postmitotické. Jestliže v prvním případě při analýze pólových tělísek vyšetřujeme buňky, které už nejsou pro další vývoj potřebné, při biopsii embrya zasahujeme do jeho integrity s potenciální možností, že bude narušen jeho další vývoj. Zmíněné limity spolu s mozaicismem embryí a vysokými finančními náklady na vyšetření předznamenávají, že preimplantační genetická diagnostika, resp. genetický screening nejsou předurčeny pro plošné použití. Jednoznačné však je, že predikce výsledku mimotělního oplodnění a následného embryonálního vývoje a implantace nebude možná na základě jednoho jednoduchého markeru. Vždy to bude vyžadovat komplexní hodnotící přístup. Trendem hlavně v evropských zemích je transfer co nejmenšího počtu embryí, aby se předešlo komplikacím při vícečetných graviditách. Na rozdíl od minulosti se u nás už stalo běžným pravidlem nepřenášet víc než dvě embrya. A hledají se další možnosti, jak v určitých případech transferovat jen jedno embryo. Nově propagovaný systém selekce embryí podle exprese sHLA-G v kultivačním médiu tomu může napomoci. Nelze ale uvažovat o jeho plošném užití. Rozhodně ani nezvýší úspěšnost na 70 %. Realisticky se dá odhadnout, že ono vylepšení může představovat 3-5 % proti výsledku bez použití takové detekce. Ale i to je možné považovat za krok dopředu, protože každé procento navíc je vítané.
Závěrem jen tolik: progress se nedá zastavit. Kdyby např. klonování lidí fungovalo, tak tomu nikdo nezabrání. Místo a peníze se vždycky najdou. Důležité jsou poznatky, které se při nových postupech získají. Jedna obava však z toho vzniká - abychom si na tento způsob rozmnožování nezvykli jako na brýle.

Sanatorium Pronatal, Praha
Překlad ze slovenštiny: kž