Tak prostý a zároveň tak složitý je problém mužů a žen, kteří přicházejí do ordinace doc. MUDr. Tonka Mardešiće.
Mnozí gynekologové tvrdí, že dnes se pohlavní styk stává tou nejnepřirozenější cestou k otěhotnění. Pro vás je to ovšem z „podnikatelského“ hlediska dobrá zpráva...
Já doufám, že tomu tak není a nikdy nebude, protože přirozená aktivita je pořád to nejhezčí, co může v této oblasti života být. Navíc to, co je snad dobré z hlediska podnikatelského, je velmi špatné pro společnost: odklad těhotenství populačně silných ročníků z počátku 70. let a stárnutí populace způsobují obrovský propad porodnosti. Dnes těmto ženám zbývá pět až deset let na to, aby realizovaly svůj reprodukční potenciál. Se zvyšujícím se věkem ale narůstá riziko neplodnosti, takže se obávám, že v příštích letech nám práce neubyde.

Úspěšnost přirozené reprodukce činí kolem 25 %, jak uvádějí statistiky. Po každém přenosu embryí otěhotní každá třetí žena. Při přenosu „nadbytečných“ zamrazených embryí je však úspěšnost 59%. Tomu rozdílu, pane docente, nerozumím...
Jestliže pacientka absolvuje cyklus mimotělního oplodnění, přenášíme do její dělohy dvě čerstvá embrya a „nadpočetná“, jsou-li kvalitní, zamrazíme. Šance otěhotnět napoprvé má dnes dejme tomu každá třetí žena. Zbývající mají pak velkou naději v dalším kole, v němž právě využíváme jejich vlastních zamrazených embryí. Oněch 59 % představuje tedy celkovou úspěšnost z jednoho odběru embryí.

Sterilita a reprodukční ztráty jsou v přírodě důležitým selekčním mechanismem, a vy ji léčíte. Ve svých pracích uvádíte, že geneticky podmíněné bariéry jsou přítomny u 15 % mužů a 10 % žen s poruchami neplodnosti, čemuž odpovídá podíl spontánních potratů. Nepřipadá vám někdy, že už moc saháte Stvořiteli do hrnce?
Saháme. Otázkou ale je, co je moc. Vezměme si například závažnou mužskou neplodnost, i když je tak trochu terminologickým podvodem. Mužská neplodnost totiž už víceméně neexistuje: stačí nám dneska jedna spermie, abychom oplodnili vajíčko. Samozřejmě část těchto mužských „neplodností“ má genetické kořeny. Jestliže bychom onou spermií dosáhli oplodnění vajíčka, skutečně bychom mohli přenést příslušnou poruchu na další populaci. Jenže my už máme k dispozici reprodukční genetiku - obor, který se zrodil právě proto, aby nám tyto geneticky podmíněné poruchy odhalil. Ještě před odebráním spermií je nezbytné cytogenetické a molekulárně genetické vyšetření na tzv. mikrodelece Y (mužského) chromozomu a potom můžeme říct: Milý pane, jsme sice schopni pro vás něco udělat, ale kdyby to byl chlapec, přenesli bychom na něj vaše genetické postižení. Máte proto dvě možnosti. Buď si říct, že tudy cesta nevede, a upřednostnit dárce, neboť pak máte jistotu, že tento problém váš potomek mít nebude. Anebo tento fakt vezmete jako genetickou indikaci k tomu, abyste měli holčičku.

Nic není stoprocentní, zvláště hraje-li někde roli i lidský faktor. Máte vůbec ponětí o případných chybách, jichž se při genetických vyšetřeních dopustíte?
Naprostou většinu genetických poruch, které máte na mysli, lze už diagnostikovat prenatálně, takže chyba by se ukázala velmi snadno a záhy.

Každý pár seznamujete před zahájením léčby s riziky, jichž není málo. A co lidé - jak reagují? Důvěra v moderní medicínu je u nás totiž až nekriticky pevná, jako by pořád jenom vyhrávala a nikdy neprohrávala.
Máte bohužel pravdu, málokdo si uvědomuje, že i dnes klidně můžete umřít na „banální“ zánět slepého střeva. Z velké části je to podle mě vina těch novinářů, kteří uveřejňují články s titulky a la „Vědci vymysleli lék proti rakovině“. Jako by člověku stačilo skočit si pro něj do ordinace, aby byl zase zdráv. Ale k reakcím... Jsou velmi individuální. Pokud se totiž pacienti dostanou až k nám, už pozorně naslouchají. Záleží však hodně na tom, zda měli již dostatek času na to, zpracovat situaci individuálně i v páru, nebo jestli je to pro ně nová, šokující informace. Roli hraje také to, na které straně páru porucha je. Platí však, že jinak reagují ženy a jinak muži, a to zejména v situaci, kdy jedinou možností léčby je použití darovaných pohlavních buněk. Zatímco léčba darovanými spermiemi je poměrně jednoduchá záležitost, s darovaným vajíčkem je léčba velmi složitá. Někdy se setkáme se situací, kdy problém páru by vyřešilo dárcovství z kterékoliv strany (spermie nebo vajíčka). Nezřídka v těchto případech páry trvají na použití darovaných vajíček, protože pro muže je dárcovství spermií nepřijatelné, a vydají se k cíli komplikovanější cestou, ačkoli před nimi leží pohodlná dálnice.

Jaké procento párů dnes, pane docente, odmítnete, protože jsou bez šance?
Povím vám to nejrealističtější číslo, které znám, protože vychází z naší nedávno ukončené analýzy. Mimotělní oplodnění je nepochybně nejúspěšnější metodou léčby neplodnosti, kterou kdy medicína disponovala. Způsob prezentace výsledků a úspěšnosti IVF je však bohužel do té míry nejednotný, že často i odborník má problémy se ve statistikách orientovat. Vzhledem k absenci srovnatelných dat na celostátní úrovni jsme se rozhodli sledovat celkovou úspěšnost mimotělního oplodnění u párů od okamžiku jejich vstupu do léčebného procesu až po jeho ukončení v Sanatoriu Pronatal, kde zajišťujeme léčbu všemi dostupnými technikami asistované reprodukce pro neplodné páry z celé ČR. Sledovali jsme 500 párů, které zahájily léčbu v programu mimotělního oplodnění. Pokud s námi vydržely absolvovat tři cykly mimotělního oplodnění (tedy maximální počet hrazený ze všeobecného zdravotního pojištění), odcházelo od nás s dítětem 85 % z nich. Zdůrazňuji ovšem, že zdaleka nevydrží všechny. Pro část párů je to natolik psychicky náročná léčba, že ji prostě přeruší.

Nepovede další vývojová cesta spíš přes muže, jestliže počet aktivních spermií v posledních desetiletích tak rapidně klesá? Ostatně lékařský obor specializovaný na tuto problematiku u mužů, andrologie, je už na světě...
Já si naopak myslím, že v posledních letech zaznamenala obrovský pokrok právě zmíněná andrologie. První převratný krok představovalo začátkem 90. let zavedení metodiky intracytoplazmatické injekce spermie - tedy vložení jedné spermie mikroinjekcí do vajíčka. Byla to zásadní revoluce v léčbě mužské neplodnosti. Bez této techniky jsme byli schopni léčit pouze méně závažné případy neplodnosti. Díky této metodě jsme dnes schopni úspěšně léčit i muže s azoospermií, kteří nemají v ejakulátu vůbec žádnou spermii. V těchto případech lze spermie odebrat chirurgicky z nadvarlete nebo přímo ze zárodečného epitelu v tkáni varlete, protože i v nejzávažnějších případech bývá asi v 60 % tvorba spermií ostrůvkovitě v některých kanálcích zachována. Řada párů samozřejmě i nadále využívá darovaných spermií, protože je to léčba jednoduchá a účinná. Darované spermie jsou zkrátka stále potřeba.

Nakolik už u nás lidé využívají možnosti kryokonzervace v případě nemoci, která by mohla ohrozit plodnost jednoho či druhého? Zájem by měl logicky stoupat spolu s tím, jak v posledních letech neustále klesá věk těch, které onkologické onemocnění postihne. Jsou o této úžasné možnosti dostatečně informováni i lékaři v terénu?
Onkologičtí pacienti se obvykle neléčí v malých nemocnicích, ale v onkologických centrech, a tam specialisté informovaní jsou. Jako lékař zařízení, které klade na kryokonzervaci mimořádný důraz (a tomu odpovídají i výsledky), mohu zodpovědně říci: lékař, který nyní zahajuje onkologickou léčbu u mladého muže s nedokončenými reprodukčními plány a který mu nenabídne zamrazení jeho spermatu, ačkoli si není jist, zda terapie nepoznamená jeho plodnost, nepostupuje již dnes lege artis. Svým způsobem to lze vztáhnout i na léčbu žen, ovšem tam je historie našich možností mnohem kratší a povědomost o nich mnohem menší. Je také pravda, že existuje nemálo pracovišť, která mají dobré výsledky s přenosem čerstvých embryí, ale výsledky s jejich zamrazováním mají špatné, o vajíčkách už ani nemluvě. My jsme mimochodem jediní, kdo má v České republice děti ze zamrazených vajíček. Zároveň úzce spolupracujeme s doc. MUDr. Martou Šnajderovou z Motola na programu ochrany vaječníků u dívek léčených pro onkologické onemocnění radioterapií a chemoterapií. Obecně řečeno, ženy se o této metodě teprve začínají dozvídat.

V jednom svém článku, uveřejněném v časopise Moderní gynekologie a porodnictví v roce 2000, jste konstatoval, že snížení incidence vícečetných těhotenství po léčbě sterility je hlavním úkolem, který asistovaná reprodukce momentálně řeší. Jste stejného názoru i po pěti letech? A má doporučení z roku 1998 nepřenášet víc než tři embrya nějaký podstatný dopad?
Ano: jsme už schopni omezit počet trojčetných těhotenství. To je bezesporu úspěch. Výsledkem léčby neplodnosti by totiž jednoznačně mělo být jedno dítě v děloze, jelikož každé vícečetné těhotenství je rizikové. Stačí se podívat na perinatální výsledky u mnohočetných těhotenství: každý další plod v děloze navíc zhoršuje perinatální výsledky o jeden řád.
A změnilo se ještě něco: v civilizované Evropě se považuje za mravné přenášet pouze dvě embrya. Když se ale řekne A, musí se říci i B. Na jedné straně bychom rádi minimalizovali počet přenášených embryí (nejlépe na jedno), na druhé straně jsou každé ženě hrazeny tři přenosy čerstvých embryí a my musíme učinit vše pro to, aby během těchto tří cyklů žena otěhotněla a poté porodila.

Existuje na světě země, kterou považujete v tomto směru za příkladnou?
Belgie. Tam to podle mě vyřešili ideálně: dobře, budete-li přenášet pouze jedno embryo, kývly pojišťovny, my uhradíme šest cyklů. Lehce si vypočítali, že je to přijde na méně peněz než nákladná péče o mnohočetná těhotenství a o děti, které se z nich narodí.

Sanatorium PRONATAL zaměstnává nyní na čtyřicet lidí. Středně velká firma. A úspěšná k tomu. Když jste před deseti lety přecházel ze státního do soukromého, jistě jste se zařekl, že to, co vám vadilo nejvíc, ve „svém“ nedopustíte. Prozraďte, co to bylo...
Tenkrát jsme s kolegy pracovali od roku 1986 do roku 1989, tedy neuvěřitelné tři roky, než se nám podařilo dosáhnout po mimotělním oplodnění prvního těhotenství a porodu. V roce 1995 jsme však již byli známí a úspěšní, ale pracovní podmínky byly takové, že čekací doba na léčbu byla tři roky. Věděl jsem, že část mých pacientek, které ten den vidím, bude, až na ně dojde řada, v přechodu. To byla do té míry stresující situace, že jsem ji nebyl schopen unést ani odborně, ani lidsky. Snažili jsme se tehdy udělat vše pro to, abychom v nemocnici dostali k práci jiné podmínky, které by stávající praxi změnily. Odpověď tehdejšího vedení však byla, že je jedno, provedeme-li ročně sto nebo tisíc léčebných cyklů mimotělního oplodnění. To byla ona pověstná kapka, kterou pohár přetekl, a my jsme se rozhodli začít znova na pracovišti, které bude zorganizované tak, aby lidem poskytlo pomoc v té chvíli, kdy ji potřebují.

Co vás vlastně nutí k získání certifikátů kvality? Vaše embryologická laboratoř získala akreditaci dokonce jako první tohoto typu v Evropě. V čem spočívá motivace?
Evropa i některé další země byly v té době, kdy jsme začali o certifikaci a následně o akreditaci vážně uvažovat, mnohem dál, a my byli přesvědčeni o tom, že to je ten trend, který se určitě bude prosazovat. Bylo nám sice jasné, že kvalita je vždy drahá, na druhé straně dokonalá organizace mnoho peněz zase ušetří. Aby nás příprava všechny vyšla laciněji, snažili jsme se vtáhnout do tohoto procesu - bohužel tehdy bezúspěšně - i další pracoviště. My jsme do něj ale vstoupili, protože naší motivací bylo nejen udržet si postavení vedoucího centra v České republice, ale i stát se členem elitního klubu špičkových pracovišť v Evropě. A to bez certifikace a akreditace prostě možné není.

Když jsem zadala na internetu heslo Mardešič zjistila jsem, že asi nejproslulejším nositelem tohoto dalmatského jména je momentálně jistý Sibe, matematik. Josko je zas hvězdou petangu. A tak mě napadlo, proč vy jste zrovna lékař?
Můj dědeček byl lékař, má maminka je lékařka. V rodině jsem tedy viděl z jedné strany medicínu a z druhé jiné profese, a přiklonil jsem se k té první.

Až tak jednoduché to bylo?
Ano, až tak jednoduché.

Vděčné ženy obvykle vyjadřují svůj dík nejen slovy, ale zhusta i dárky. Jaký byl ten nejpozoruhodnější?
Dostávám dárky velmi kuriózní. Tak kuriózní, že by z nich šlo sestavit celé muzeum. Těžko ale vypíchnout jeden jediný... Snad použitá bonboniéra... Pro mě je ale největší dárek, když si někdo udělá čas na to, aby mi přivedl ukázat potomka.

To je krásné, ale snad až moc vznešené.
Je. Ale právě proto to člověk dělá.

Renata Červenková
Autorka pracuje v časopisu Marianne
Doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc.
- Narozen 28. 2. 1955 v Praze, ženatý, 2 děti.
- Vysokoškolské studium na FVL UK ukončeno v roce 1980, do roku 1985 sekundář na gynekologicko-porodnickém oddělení v Berouně. V roce 1983 I. atestace.
- V roce 1985 nástup do Ústavu pro péči o matku a dítě. V roce 1989 obhájena kandidátská dizertační práce na téma „Ultrazvuk v diagnostice a terapii sterility“ a v témže roce II. atestace v oboru.
- Od roku 1986 zodpovědnost za rozvoj programu léčby sterility metodou mimotělního oplodnění v Ústavu pro péči o matku a dítě - řada priorit v rámci Československa a posléze České republiky (první porod po přenosu rozmrazeného embrya, první porody po aplikaci mikromanipulačních postupů v oblasti zona pellucida, aplikace kokultivačních systémů).
- Od počátku roku 1991 zaměstnán jako odborný asistent Kliniky gynekologie a porodnictví IPVZ, od 1. 6. 1997 vedoucí Subkatedry reprodukční medicíny IPVZ.
- Od počátku roku 1996 vedoucí lékař Sanatoria Pronatal (realizace představ o optimálních diagnostických a léčebných postupech v oblasti mimotělního oplodnění).
  (Soukromé zdravotnické zařízení Sanatorium Pronatal se zabývá komplexní diagnostikou a léčbou neplodnosti; je nositelem certifikátu kontroly kvality podle mezinárodní normy ISO 9001; bylo založeno roku 1995; pracují v něm specialisté z oborů: gynekologie-porodnictví, urologie, lékařská genetika, embryologie; jeho laboratoře získaly jako první v Evropě akreditaci podle normy EN ISO/IEC 17025; součástí sanatoria je výukové a školicí centrum.)
- V roce 1998 habilitace na 2. LF UK.
- Dlouholetý člen Evropské společnosti pro lidskou reprodukci a embryologii (ESHRE), člen Advisory Board ESHRE, americké Společnosti pro reprodukční medicínu (ASRM), European Society for Gynaecological Endoscopy, místopředseda European Fertility Associates (EFA), člen výboru České gynekologické společnosti (ČGPS).