|
reklama
| Věkem podmíněná makulární degenerace (91-92/2011) |
|
MUDr. Milan Odehnal MBA |
| SANQUIS č.91/2011, str. 77 |
 |
zpět na výběr odborných článků |
Degenerativní procesy sítnice jsou nezánětlivá postižení charakteristická postupným zánikem nervových elementů a vznikem atrofických změn. Příčina vzniku těchto pochodů není jasná a terapie zatím není uspokojivá. Nejznámější degenerací sítnice je věkem podmíněná makulární degenerace, která je nejčastější příčinou nevidomosti v seniorském věku.
|
|
|
Toto progresivní degenerativní onemocnění sítnice postihuje centrální zrakovou ostrost pacientů vyššího nebo seniorského věku. V kontextu stárnoucí populace je proto medicínským, etickým, ekonomickým a sociálním problémem vyspělých zemí. V České republice trpí věkem podmíněnou makulární degenerací asi půl milionu lidí. Ve skupině pacientů nad 75 let je věkem podmíněná makulární degenerace příčinou slepoty u 20 % osob. V roce 2030 lze očekávat její nárůst o 45 %.
Základní etiopatogenetický pochod u věkem podmíněné makulární degenerace představuje postupný úbytek kapilár v choriokapilaris (druhé vrstvě cévnatky tvořené pletení jemných vlásečnic), která odpovídá za výživu makulární (centrální) oblasti sítnice. Narušení metabolismu makuly s sebou přináší nezvratné poškození nervových a fotosenzitivních buněk. Klinicky se rozlišují dvě formy nemoci: suchá a vlhká. Některé klasifikace preferují dělení na časnou formu věkem podmíněné makulární degenerace a pozdní formu věkem podmíněné makulární degenerace.
U suché formy věkem podmíněné makulární degenerace, která postihuje až 90 % pacientů, dochází histologicky k zániku drobných cév v choriokapilaris makulární krajiny. Proces začíná pozvolným poklesem zrakové ostrosti projevujícím se při čtení. Pacient přestává vidět písmena, vzniká centrální výpadek zorného pole a časem nevidomost, většinou obou očí. Proces trvá léta a je pozvolný. Při biomikroskopii očního pozadí vidíme na sítnici v makule atrofická ložiska různého tvaru a velikosti. Při kontrastní fl uorescenční angiografii se zobrazí ložiska hyperfl uorescence jako odraz poruch metabolismu pigmentového epitelu sítnice. Pomocníkem při diagnóze věkem podmíněné makulární degenerace je optická koherentní tomografie, která zobrazí sítnici v příčném řezu a má vysokou rozlišovací přesnost. Léčebné možnosti u suché formy zatím neexistují.
Vlhká forma věkem podmíněné makulární degenerace se vyskytuje méně častěji než suchá forma, ale téměř v 90 % je zodpovědná za těžké zrakové postižení.
U vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace dochází k novotvorbě cév z cévnatky, které pronikají přes narušenou Bruchovu membránu do sítnice, kde tvoří subretinální (podsítnicovou) membránu. Následný edém a tvorba rozsáhlé vazivové tkáně v makule přicházejí často rychle a dramaticky. Jsou vždy spojeny s výrazným poklesem zrakové ostrosti. Pacienti udávají zdeformované nebo výpadkovité vidění (tzv. metamorfopsie), které způsobuje postižení centrální části sítnice.
Diagnostika věkem podmíněné makulární degenerace se opírá o komplexní oftalmologické vyšetření. Provádí se přímá a nepřímá oftalmoskopie, biomikroskopické vyšetření, testy kontrastní senzitivity, barevného vidění a testy na zjištění metamorfopsie.
Možnosti terapie
Věkem podmíněná makulární degenerace je středem pozornosti farmaceutických fi- rem, rozsáhlých multicentrických studií a laboratorního výzkumu. Přesto se jak v prevenci, tak v terapii zatím nedosahuje uspokojivých výsledků. Není jasné, proč například onemocnění častěji postihuje ženy. Snad existuje určitá vazba na kouření, pobyt na přímém slunci, spojení s vysokým krevním tlakem a obezitou. Problematika příjmu vitaminů a antioxidantů v potravě je středem pozornosti, ale jednoznačně hodnotit jejich pozitivní efekt na průběh onemocnění nelze.
U vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace lze laserovou fotokoagulací ovlivnit subfoveolární membránu, ale jen tam, kde je dostatečně vzdálena od centra sítnice. Nejlepší výsledky se dosahují s tzv. fotodynamickou terapií. Po žilní aplikaci fotosenzitivní látky se makulární membrána ošetří laserem. Tento finančně náročný výkon se ale musí opakovat. Další možností je transpupilární termoterapie, radioterapie nebo extrakce subfoveolárních membrán vitreoretinální operací. V poslední době nastupují a rozšiřují se metody nitrooční aplikace anti-VEGF (vaskulární endoteliální růstový faktor) látek, které tlumí patologickou neovaskularizaci a zánět. Zkoušejí se i transplantace buněk pigmentového epitelu nebo operace přemísťující makulární oblast na jiné místo sítnice. Jak bylo výše zmíněno, některé výkony jsou fi nančně náročné, ale jednotlivé pacienty je třeba uváženě a přísně indikovat podle stanovených kritérií. Cílem je alespoň zachovat zbytky zrakové ostrosti. V komplikovaných případech lze pacientům vysvětlit, že u onemocnění se zachová periferní vidění, které je cennou zrakovou rezervou u běžných aktivit.
Podpořeno CZ.2.16/3.1.00/24022
|
|
|
|
|
|
obsah čísla 91 |
 |
ročník 2011 |
|
témata |
|
|
