|
reklama
| Klinika Malvazinky: komplexní pohled na léčbu |
|
MUDr. Hana Liščáková |
| SANQUIS č.90/2011, str. 73 |
 |
zpět na výběr odborných článků |
| Rehabilitační klinika Malvazinky je jedním z nejvýznamnějších zdravotnických zařízení v oblasti soukromého sektoru u nás. Po náročné rekonstrukci a přestavbě byla slavnostně znovuotevřena v únoru 2003. Poskytuje rehabilitační a ortopedickou léčbu a zahrnuje i oddělení chronické resuscitační intenzivní péče, které bylo loni transformováno na oddělení dlouhodobé intenzivní péče.
|
|
|
Klinika, na jejímž vzniku a stávající podobě se významně podílel doc. PaedDr. Pavel Kolář, Ph.D., se nachází v klidné vilové čtvrti na kopci jen pár minut od rušného Smíchova. Malvazinka byla původně barokní viniční usedlost, kterou vlastnil od roku 1628 malostranský měšťan Tomáš Malvazy. Ten zde vybudoval hospodářskou usedlost, jež byla v průběhu staletí několikrát přestavována až do dnešní novoklasicistní podoby s barokními prvky. Zde sídlí v současné době ředitelství Mediterra s.r.o.
Vlastní budova kliniky se nachází v bezprostředním sousedství historické budovy Malvazinka. Její historie se datuje od 12. dubna 1912, kdy se v budově otevřela První pražská nemocenská pokladna obchodních a soukromých zřízenců. V roce 1922 zahájila První pražská pokladna jednání se Spolkem pro vybudování středostavovského sanatoria, které zde bylo slavnostně otevřeno v roce 1923 pod názvem Sanatorium poštovních zaměstnanců – SANOPZ. Od roku 1938 existovalo zařízení jako nemocnice doc. MUDr. Nedvěda. Po roce 1948 převzal nemocnici stát, který zde vybudoval sanatorium pro úzký okruh vedení ÚV KSČ. Po vybudování nového SANOPZ v Nemocnici Na Homolce bylo zařízení 1. prosince 1989 předáno vládou k dispozici zdravotnictví, které zde zřídilo Nemocnici neodkladné péče Záchranné služby. Součástí zařízení byl na tu dobu ojedinělý centrální příjem a osvětlený heliport. V druhé polovině 90. let Záchranná služba postupně omezovala svůj provoz, až došlo k uzavření budovy v roce 1999.
|
|
|
| Viniční usedlost v minulém století a současná klinika. Jedním z jejích klíčových programů je péče o pacienty po amputaci dolních končetin.
|
|
Charakteristika zařízení Rehabilitace představuje základní odbornost kliniky. Je pro ni vyčleněno 112 lůžek, která mají charakter lůžek následné péče pro déletrvající léčebnou rehabilitaci (přibližně do 3 měsíců). Zařízení patří společnosti Mediterra s.r.o., která je od roku 2008 součástí skupiny Vamed. Má statut odborného léčebného ústavu obecně rehabilitačního pro zajištění ústavní léčebné rehabilitace nemocných z příslušné spádové oblasti. Praxe potvrdila potřebu následných lůžek v Praze, zejména pro doléčení pacientů s vážnějším postižením hybného systému, kdy hospitalizace na akutních rehabilitačních lůžkách po dobu 3 týdnů nedostačuje.
|
|
Pracoviště se zaměřuje převážně na péči o lůžkové pacienty. Lůžková část má k dispozici kompletní zázemí elektroléčby, vodoléčby včetně bazénu, fitness, tělocvičny pro skupinové cvičení, pracoviště ergoterapie, logopedie. Konziliárně jsou zajištěny základní odbornosti včetně psychologa. Odborným garantem rehabilitační péče je doc. PaedDr. Pavel Kolář, Ph.D. Na zkrácený úvazek na ambulanci pracuje profesor MUDr. Karel Lewit DrSc., zakladatel manuální medicíny v Čechách, který je po řadu let naším učitelem v oblasti vyšetřování funkčních poruch hybného systému.
Rehabilitační klinika se zaměřuje převážně na péči o pacienty po ortopedických operacích, ať již artroskopických nebo po alloplastikách kyčelních a kolenních kloubů. Předností našeho pracoviště je přímá návaznost rehabilitace na ortopedické oddělení. Pacient, který podstoupí operaci náhrady kyčelního nebo kolenního kloubu, přechází po operaci přímo na rehabilitační oddělení, kde je i nadále pod pravidelným dohledem svého operatéra. Pod jednou střechou tedy absolvuje operaci i následnou rehabilitaci. Diagnózy ortopedické a traumatologické představují kolem 40 % hospitalizovaných pacientů. Kolem 30 % lůžek je obsazeno pacienty s neurologickými diagnózami etiologie cévní, zánětlivé, neurodegenerativní a v omezené míře i nádorové.
S neurologickou klinikou
Všeobecné fakultní nemocnice v Kateřinské spolupracujeme při komplexní péči o pacienty s roztroušenou sklerózou a také při následné rehabilitaci pacientů po aplikaci botoxu do spastických svalů, kdy je bezprostředně navazující rehabilitace podmínkou. Pacienti ze spondylochirurgických a neurochirurgických pracovišť představují zhruba 20 % nemocných.
V posledních letech se mění spektrum neurochirurgických výkonů, kdy dříve platila převaha prostých dekompresních výkonů foraminotomií, laminectomií, nyní přibývá rozsáhlejších dekompresních a stabilizačních výkonů na páteři u pacientů starší věkové kategorie z důvodu degenerativních stenóz páteřního kanálu, naopak u mladších věkových skupin přibývá umělých náhrad disků v oblasti krční i bederní páteře. Otázka je, nakolik jsou některé neurochirurgické výkony v konečném
|
|
výsledku prospěšné pro pacienta. I sebelepší náhrada disku selže, pokud není řešen jen důsledek, ale i prvotní příčina vzniku degenerace ploténky, a tou je vadné držení těla a porucha hybných stereotypů vedoucí k přetěžování a následné degeneraci některých úseků páteře.
Úspěch operace nelze hodnotit jen z krátkodobého hlediska bezprostředně po operaci, ale na základě dlouhodobějšího sledování, kdy zejména bez řádné následné rehabilitační péče a korekce posturálních poruch dochází k recidivám obtíží a failed back surgery syndromu. V tomto směru úzce spolupracujeme s neurochirurgií v Nemocnici Na Homolce, odkud přijímáme pacienty nejen po operacích, ale často i před plánovaným neurochirurgickým výkonem k pokusu o konzervativní zvládnutí obtíží v případech, kdy je nález výhřezu z operačního hlediska hraniční, není těžký motorický deficit a pacient je nakloněn intenzivní rehabilitační léčbě.
K hospitalizaci na našem pracovišti jsou indikováni i pacienti, u nichž strukturální nález neodpovídá subjektivním obtížím a kde je podezření na jejich převažující funkční nebo psychosomatický charakter. Pobyt na lůžku a dlouhodobější sledování pacienta často pomohou rozkrýt složitější pozadí pacientových zdravotních problémů a správné nasměrování do péče psychologa zabrání zbytečným operačním výkonům. Zbývajících 10 % pacientů představují pacienti s revmatologickým postižením zánětlivého nebo degenerativního charakteru a pacienti s funkčními vertebrogenními obtížemi, které nelze zvládnout ambulantní formou.
Ambulantní péče
Ambulantní péče na Rehabilitační klinice Malvazinky úzce navazuje na péči lůžkovou, slouží ke sledování a doléčení pacientů po hospitalizaci. Nabízí řadu preventivních programů zaměřených zejména na prevenci a kompenzaci negativních vlivů současného moderního životního stylu, pro který je typické dlouhé sezení, ať už v autě nebo u počítače, jednostranná pohybová zátěž a obecně nedostatek pohybu. V této souvislosti je používán výraz car spine nebo computer spine.
Dále je péče věnována sportovcům a ovlivnění negativních dopadů sportovního zatížení na pohybový aparát. V rámci placených programů nabízíme vyšetření rehabilitačním lékařem, internistou, který zhodnotí stav kardiovaskulárního systému, individuální fyzioterapii zaměřenou na korekci funkčních svalových dysbalancí, seznámení se základy ergonomie dle charakteru práce, skupinové cvičení v bazénu nebo na suchu, fitness pod vedením zkušeného fyzioterapeuta. Součástí preventivních programů jsou i relaxační procedury jako různé druhy masáží, rašelinové zábaly, celotělové koupele, sauna, pára. Cílem těchto procedur je snížit napětí a stres provázející dnešní moderní dobu.
Moderní metody léčby
Předpokladem úspěšné léčby je nejen kvalitní fyzioterapie, ale komplexní pohled na pacienta jako na celek, jenž má nejen tělo, ale i duši, která na nemoc reaguje individuálním způsobem. Nemoc obvykle provází úzkost, nejistota, obavy z budoucnosti. Naším úkolem je ovlivnit a rozptýlit negativní emoce pacienta při vstupu na kliniku, aby mohla léčba zdárně probíhat. K tomu napomáhá především vstřícný a ochotný personál na všech úrovních od recepčních přes ošetřující personál, sestry, fyzioterapeuty a lékaře, ale i příjemné prostředí kliniky.
Rehabilitace dnes nabízí širokou škálu technik, mezi něž patří měkké a mobilizační techniky, cvičení na neurofyziologickém podkladě, například Vojtova metoda, PNF (periferní neuromuskulární facilitace podle Kabata), techniky dle Čápové, Bobathův koncept, Klappovo lezení, cvičení dle Mojžíšové, cvičení dle McKenzie, Brüggera, spirální dynamika a řada dalších. Většina moderních fyzioterapeutických postupů využívá neuroplasticity centrálního nervového systému – přizpůsobení se novým podnětům funkčně anatomickou přestavbou. Techniky nejčastěji využívají různých aferentních vstupů z periferie k oslovení a ovlivnění plasticity nervové tkáně a funkční neuronální rezervy ke zpětnému ovlivnění periferie. Zvýšením aferentních stimulů se zvyšuje facilitace centrálního nervového systému, dochází k přestavbě a reparaci například motorických okruhů. Výběr techniky záleží na zkušenostech a osobnosti fyzioterapeuta.
Jedním ze základních fyzioterapeutických postupů využívaných na naší klinice je Vojtova metoda, která patří mezi metody pracující na neurofyziologickém podkladě. Profesor Vojta vycházel z předpokladu, že jedinec se rodí již s geneticky danými programy vzpřimování a lokomoce. Stimulací bodů na periferii je aferentní cestou ovlivňována neboli facilitována funkce centrálního nervového systému (CNS), a tím je aktivována funkce predisponovaných motorických okruhů. Této neuroplasticity mozkové tkáně a funkčních rezerv nervové soustavy lze využít při rehabilitaci nejen u dětí například s dětskou mozkovou obrnou, ale i u dospělých pacientů s motorickým postižením například po proběhlé cévní mozkové příhodě, nebo u pacientů s roztroušenou sklerózou, ale i u funkčních svalových dysbalancí. Tlakem na spoušťové body na periferii v pozici reflexního plazení nebo otáčení je provokována přesná eferentní motorická odpověď, při které jsou aktivovány svalové skupiny, nebo probíhá reflexní pohyb buď ve smyslu reflexního plazení nebo otáčení v závislosti na výchozí poloze pacienta. Fyzioterapeutka Jarmila Čápová používá výraz bazální programy a podprogramy pro vyjádření geneticky daných vrozených pohybových vzorů pro reflexní plazení, otáčení a proces vzpřimování. Čím více geneticky preformovaných elementů individuální lokomotorický projev člověka obsahuje, tím je z jejího pohledu vývoj fyziologičtější. Základním principem motorického vývoje jedince je skutečnost, že v průběhu zrání CNS jsou primitivnější vzory překryty vývojově zralejšími motorickými programy, aniž by ty původní zanikly, ale jsou jen potlačeny a mohou se opět objevit v případě poškození CNS například proběhlou cévní mozkovou příhodou. Cílem rehabilitace je využít neuroplasticity mozkové tkáně k regeneraci motorických okruhů. Nevýhodou Vojtovy metody je závislost pacienta na fyzioterapeutovi, který stimuluje spoušťové body.
|
|
Některé techniky, například dynamická neuromuskulární facilitace podle Koláře nebo postupy dle Čápové, využívají poloh z lokomotorického vývoje jedince – z procesu plazení, otáčení a vzpřimování – k aktivnímu cvičení pacienta. Při nácviku se obecně začíná z nižších posturálně méně náročných poloh (například vleže na zádech) až k polohám posturálně náročným. Využívány jsou vzory ipsilaterální nebo kontralaterální. Pacient při cvičení zaujme danou polohu – atitudu – a s minimálním volním úsilím, spíše s myšlenkou na pohyb aktivuje svalové řetězce ve správné koordinované souhře a proběhne náznak pohybu. Pacient nemá myslet na svaly, které zapojuje, ale spíše se myšlenkou soustředit na pohyb. Čím více volní aktivity jedinec vyvíjí, tím je větší riziko zapojení zafixovaného chybného stereotypu, který chceme odbourávat. Taková cvičení již může provádět klient v domácím prostředí bez závislosti na fyzioterapeutovi.
Mezi další nejčastěji používané techniky v rehabilitaci patří měkké a mobilizační techniky. V posledních letech se změnil pohled na kloubní blokády. Blokáda je vnímána jako důsledek nerovnováhy svalů upínajících se na daný kloub. To způsobuje „decentrované“ postavení kloubu. V takovém případě pak mobilizační nebo manipulační technika nepřináší dlouhodobý efekt. Blokáda v krátké době recidivuje, často ještě dříve než pacient dojde z ordinace domů. Naopak se setkáváme s tím, že blokáda spontánně vymizí, a to v případě, že odlehčíme přetěžovaný úsek posílením posturální funkce zejména trupového svalstva nebo ramenních či pánevních pletenců. Korekce funkčních svalových dysbalancí pak vede k vymizení blokád bez nutného působení na kloub samotný. Příčina blokády kloubní a bolesti určitého segmentu páteře může být často vzdálena a může být odhalena až po komplexním vyšetření. Například blokáda hlavových kloubů může být způsobena předsunutým držením trupu, špatným stereotypem dýchání s přetížením scalenových svalů, ale také špatným postavením pánve nebo dysfunkcí nohou. Vyhledávání svalových řetězců podmiňujících kloubní blokádu a vertebrogenní obtíže a jejich terapeutické ovlivnění představují základ úspěšné léčby.
V rámci diferenciální diagnostiky je věnována v poslední době větší pozornost vztahu pohybového aparátu a vnitřních orgánů, tedy vztahům viscerosomatickým a somatoviscerálním. Vliv je oboustranný. Pro viscerální příčinu obtíží je typická úpornost, periostální bolestivost a sklon k recidivám. Reflexní změny mohou přetrvávat i po zdárném vyléčení interního onemocnění a mohou být příčinou perzistujících subjektivních obtíží, i když je pacient již vlastně z pohledu internisty zdráv. Podobně po operacích mohou přetrvávat obtíže podmíněné „aktivní“ jizvou. Jizvy procházejí všemi vrstvami měkkých tkání a v každé z nich může vznikat bolestivé napětí, které způsobuje klinické obtíže. Aktivní jizva může vznikat i po laparoskopických operacích, kdy jizva na povrchu téměř není patrná a vyšetřující ji tak může snadno přehlédnout. Léčba spočívá v jemném tlaku bříšky prstů a vyčkávání na release tkání, které jsou v napětí.
|
|
Základní program
Jedním z klíčových programů Rehabilitační kliniky Malvazinky je péče o pacienty po amputacích dolních končetin. Tento odborný tým se skládá z rehabilitačního lékaře, fyzioterapeuta, protetika, případně psychologa. Přijetí amputovaného pacienta předchází, pokud to lze, vyšetření na ambulanci rehabilitačního lékaře. Cílem vyšetření je zhodnotit celkový stav pacienta, kdy zvláště u starších pacientů je nutné zvážit, zda má z fyzického i psychického hlediska předpoklad zvládnout chůzi s protézou. Protetik si odměří pacienta ke zhotovení protézy, případně zkontroluje již zhotovenou protézu, a pokud je to nutné, provede úpravy. Pacient tak přichází k hospitalizaci již s funkční novou či upravenou protézou.
Rehabilitace u amputovaných pacientů je rozdělena na individuální a skupinovou terapii. Základem je individuální fyzioterapie, která je spíše než na analytické cvičení s pahýlem zaměřená na komplexní metodiky vycházející z vývojové kineziologie a neurofyziologie. Fyzioterapeut provádí korekci funkčních svalových dysbalancí, zejména korekci postavení pánve, ramenních pletenců, aktivaci břišního svalstva zpočátku s využitím reflexní lokomoce dle Vojty. Později navazuje aktivní cvičení stabilizačních mechanismů, pánve a trupu s využitím labilních ploch. Součástí fyzioterapie je nácvik individuální školy chůze s protézou v bradlovém chodníku, kde je trénována stojná, švihová fáze kroku, nácvik chůze vpřed, vzad, bokem. Dále následuje nácvik chůze o dvou francouzských berlích po rovině. K nácviku chůze v terénu využíváme speciálně upravenou část v parku, kde jsou různé druhy povrchů – štěrk, kámen, písek, dřevěná lávka apod.
V našem zařízení zacvičujeme pacienty i s nejmodernějšími typy protéz kolenního kloubu typu C-Leg (computer leg). C-Leg je první plně mikroprocesorem řízený systém dolních končetin. Při chůzi myslí noha společně s uživatelem. Miniaturní čidla snímají každé 0,02 s, v jaké fázi kroku se uživatel protézy právě nachází. Takto se umělý kolenní kloub přizpůsobí v reálném čase každému pohybu, jenž bude nejblíže přirozené chůzi. To umožňuje uživateli protézy provozovat řadu sportovních aktivit, které dříve nebyly se staršími typy protéz myslitelné.
Skupinové cvičení na suchu nebo v bazénu má pro amputované pacienty velký význam zejména z psychologického hlediska. Podobně i na suchu je ve skupince možné trénovat koordinaci v rámci míčových her a různých soutěží s překonáváním překážek.
|
|
Ilustrace: archiv, archiv autorky a Rehabilitační kliniky Malvazinky
|
|
|
|
obsah čísla 90 |
 |
ročník 2011 |
|
témata |
|
|
