Nesmíme opomíjet ani léčbu bolesti u dětí, protože novorozenci a děti do tří let vnímají bolestivé podněty stejně jako dospělí, nejsou však schopni své vnímání srozumitelně vyjádřit. Adekvátní analgezie zejména v raném věku se jeví jako vhodná prevence před zvýšenou reaktivitou organismu a určuje rysy pozdějšího sociálního chování. Léčbě bolesti u dětí byla větší pozornost věnována teprve od roku 1985. V roce 1988 byl první samostatný kongres, Conference on Pediatric Pain, Seattle, Washington. Etické zájmy a zvyšující se publicita o nedostatečné analgezii pro dětské pacienty vedly ke klinickým výzkumům v oblasti dětské pooperační analgezie. Studie nervových funkcí u dětí, kde byly sledovány neuropsychologické reakce a chování, odhalily plasticitu a zvyšující se excitabilitu vyvíjejícího se nervového systému (Andrews, Johnston, 2003). Ve srovnání s dospělými mají malé děti vystupňované reflexní odpovědi. Proto u dětí je velké nebezpečí undertreatment (podléčení) bolesti.

Vztah lékaře a pacienta
trpícího bolestí
Lékař musí mít k pacientům aktivní empatický přístup, aktivní v tom smyslu, že nelze od pacienta trpícího bolestí ať chronickou, ať akutní očekávat vstřícnost. U pacientů trpících chronickou bolestí přistupuje soucítění nejen s pacientem, ale i s jeho rodinou a nejbližšími.
Kromě empatie lékař působí vhodným fyzickým a slovním kontaktem. Na bolest během lékařského zákroku je nutné pacienta včas připravit a ujistit ho o přechodnosti bolesti. Pacient lépe snáší bolest, jestliže ji má pod vlastní kontrolou. U pacienta trpícího chronickou bolestí pomáháme získat vlastní kontrolu nad bolestí, zvyšujeme pacientovi jeho sebevědomí a povzbuzujeme jej k větší aktivitě. Snažíme se získat rodinu ke spolupráci s námi a hlavně s pacientem.
Všichni lékaři - a nejen specialisté pro léčbu bolesti - by si měli uvědomit, že pacient má základní lidské právo, a to netrpět bolestí, a z toho vyplývající právo, aby tato bolest byla včas a odborně léčena. (Deklarace IASP o právech pacientů na adekvátní léčbu bolesti - Den proti bolesti - ve spolupráci s European Federation of IASP Chapters, 11. října 2004, 4. evropský týden proti bolesti 11.-16. října 2004).
Dva faktory dokazují naléhavou potřebu tohoto práva netrpět bolestí:
- Prvním faktorem je akumulace případů z mnoha zdrojů, že je bolest neadekvátně léčena, a tak neetické undertreatment (podléčení) musí být překonáno.
- Druhým faktorem je stále se rozšiřující právní vědomí o lidských právech, narůstající migrace obyvatel, kulturní práva pro národnostní menšiny a podpora individualismu, speciálně v západních demokratických společnostech. Je obtížné vyslovit právo, které není přirozeně přesně specifikováno. Je prohlášení, že pacient má právo na úlevu od bolesti, část klinického doporučení, nebo morální přesvědčení, nebo prohlášení práva? Nedostatečné léčení bolesti potvrzuje koncept úlevy od bolesti jako veřejný zdravotnický problém, který má důležitý význam a tvoří všeobecné lidské právo. Akutní i chronická bolest je často nedostatečně léčena pro velké rozdíly kulturní, politické, postojové, logistické a edukační.

Práva pacientů na léčbu bolesti
(Prohlášení vydaly: The Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine and Joint Faculty of Intensive Care Medicine‘s)
ANZCA uznala, že krutá nepolevující bolest může způsobit nežádoucí fyzické a psychické následky u pacientů a jejich rodin, spojené s emočním, sociálním a duchovním stresem. Někdy je krutá bolest léčitelná velmi obtížně a je nutné, aby součástí léčebné péče byly vhodné, efektivní a bezpečné metody léčby bolesti. Deklarace shrnuje práva pacientů do sedmi zásad:
1. Právo na uznání bolesti: bolest je vlastní zkušenost pacienta a je různými pacienty prožívána různě.
2. Právo na hodnocení a léčbu bolesti: pacienti a jejich rodina hrají klíčovou roli a jsou součástí zdravotnického týmu, který o pacienta pečuje a snaží se stanovovat realistické cíle pro léčbu bolesti.
3. Právo na výsledky hodnocení bolesti pacienta a na jejich základě přizpůsobovat terapii k dosažení efektivní úlevy od bolesti.
4. Právo na péči poskytovanou profesionály s odbornými znalostmi a zkušenostmi v léčbě bolesti (především algeziologové). Jestliže odborník není k dispozici, měl by být pacient o této skutečnosti vhodně informován.
5. Právo na vhodnou a efektivní strategii léčby bolesti. To musí být podporováno také politicky a postupy musí odpovídat používání zdravotnickými profesionály.
6. Právo na vzdělávání v oblasti efektivních léčebných možností v každém konkrétním případě. To platí i pro rodinné příslušníky (v České republice je vydáván časopis pro pacienty „Jak na bolest?“, který vychází společně s odborným časopisem „Bolest“).
7. Právo na vhodný plán léčby bolesti po vyčerpání možností akutní neodkladné péče.
Doporučení samo o sobě ovšem nemůže změnit chování a přístup k problému. Navíc doporučení nemají žádnou právní relevanci.
Nejdůležitějším momentem je to, jak pacient k bolesti přistupuje. Bolest akutní ze zcela jasné příčiny je lépe snášena z důvodů naprosto logických. Záleží i na očekávání intenzity bolesti a zhodnocení vlastního přístupu ke zvládnutí bolesti. Chronická bolest, už vzhledem k délce trvání i příčině, je obecně snášena hůře.

Akutní bolest
Jedná se zejména o poúrazovou a pooperační bolest. Analgezie se stala nejen medicínsky odbornou a morální povinností lékaře, ale i právní povinností. Mezi práva pacienta patří i právo na zmírnění a vyloučení strádání, mezi něž patří i zvládnutí akutní bolesti. Anesteziolog je v současné době oborově svými poznatky a možnostmi v optimálním postavení zvládnout pooperační a poúrazovou bolest. Samozřejmě je nutná spolupráce s ostatními odborníky, zejména chirurgy.

Chronická bolest
Chronická bolest zpravidla ztrácí svůj význam signálu možného poškození organismu, a navíc, je-li vytrvalá a urputná, nedovolí nemocnému myslet na nic jiného. Takže naší prvořadou snahou musí být bolest bezpodmínečně zvládnout. Bolest vnímá každý jinak, a proto je nutno nemocnému věřit. Jsme povinni respektovat pacientovo rozhodnutí i v případě, že se vědomě a svobodně rozhodne bolest až do určité míry snášet. Jednoduše řečeno, když pacient odmítne léky proti bolesti, i když bolest má. Může jít o strach z nesnesitelné bolesti, strach ze ztráty lidské důstojnosti, obavu, že bude své rodině na obtíž, apod. Jeho žádost může být ve skutečnosti voláním po příležitosti k vyjádření smutku a zoufalství. Nenajde-li se v rodině a mezi přáteli jediný člověk ochotný hovořit s ním o jeho úzkostech a obavách, protože všichni pečlivě dbají především na to, „aby se nic nedozvěděl“, kde má hledat východisko? Chybí mu pocit bezpečí, a když ho nenašel u svých nejbližších, hledá ho u lékaře. Ze zkušenosti víme, že u většiny pacientů se zklidní bolest podáváním analgetik a přítomností blízké osoby.
Obrazně se uvádí, že naděje funguje jako účinné analgetikum (Aronoff, 2000). Co však víme o možných mechanismech jejího působení? Bolest je určitý druh zátěže, s níž se jedinec musí nějak vyrovnat. Hodnotí její bezpečnost, její důsledky i vlastní síly, jak se s ní vyrovnat. Poté nasazuje zvládací strategii. Právě naděje je jedním z činitelů, které ovlivňují průběh i výsledky zvládání zátěže. Naděje působí, a to velmi pravděpodobně nespecificky, ve prospěch úspěšného zvládání bolesti. Onkologická bolest bývá svízelná proto, že vyvolává u pacienta i jeho rodinných příslušníků sociální stres. Jak nemoc postupuje, pacient vyžaduje stále větší pozornost, aby jeho bolest byla adekvátně tlumena, a rodina sama vyžaduje větší emocionální oporu, aby dostála své roli sociální opory pacienta. Pacient hledá pozornost v chování zdravotníků, ve výsledcích vyšetření, v jednání rodinných příslušníků a přátel. Kontakt pacienta s rodinou a přáteli je naprosto zásadní. Je pouze nutné členy rodiny poučit tak, aby se mohli stát aktivními spolupracovníky při léčbě bolesti.

Etické aspekty u pacienta trpícího nádorovou bolestí
Až 80 % z 6-7 milionů pacientů v civilizovaném světě umírá ročně v důsledku onkologického onemocnění. Trpí silnými bolestmi a bohužel většina z nich měla daleko k optimální úlevě od bolesti! Podle Cleelanda a kolegů (1994) u 40 % onkologických bolestí
pacienti dostávají neadekvátní a nedostačující léčbu.
Základní problémy léčby bolesti u těchto pacientů:
- validita prospektivních rozhodnutí o zdravotní péči přijímané, vyžadované nebo odmítané ze strany pacientů.
- meze rozhodování pacientů psychicky momentálně inkompetentních, nesvéprávných. Takový pacient má právo na zákonného zástupce, který přejímá rozhodování o navrhované a poskytované péči. Ten má právo získat přiměřenou informaci, aby mohl dát poučený souhlas.
- eutanazie (nemá podklad v legislativě). Pokud se toto téma diskutuje, jedná se pouze o eutanazii vyžádanou pacientem v naprosto kompetentní psychické kondici a poté, kdy byly vyčerpány všechny léčebné možnosti a bolest byla zvládnuta soudobými použitelnými metodami a pacient přesto na svém rozhodnutí beze změny trvá po předepsané delší období. Hlavní důvod obecného odmítnutí eutanazie je naprosto převládající přesvědčení, že by její legalizace narušila respekt vůči lidskému životu.
- podávání informací pacientovi a jeho rodině, rozsah, co říci a co naopak podržet, je součástí umění medicíny. Základním konfliktem je vždy rozdíl v tom, co pacient na rozdíl od lékaře považuje za důležité. Lékař je ze zákona povinen podat pravdivé informace, pokud pacientovi nepůsobí psychické trauma, jež by zhoršilo jeho zdravotní stav. Musíme si uvědomit, že stav a prognóza pacienta mohou být pacientem, jeho rodinou a lékařem, resp. dalším ošetřujícím personálem nahlíženy značně odlišně. Nejvíce optimisticky nahlíží často pacient, nejméně optimisticky zdravotníci.
- právo pacienta netrpět ani v terminálním stavu (patří mezi doporučení Centrální etické komise MZ ČR, kodex práv pacientů zformulovala v roce 1992). Je na rozhodnutí lékaře, jakých odborně uznávaných postupů ke splnění této indikace užije, i když si je vědom, že při terapeuticky účinné dávce léků nelze vyloučit, že jejich nežádoucí účinky mohou trvání terminálního stavu zkrátit.
- kvalita života, jak ji posuzuje pacient a jeho nejbližší okolí. Problémem je, jak posuzovat pacienty, kteří nebyli, nejsou a nebudou schopni kvalitu svého života posoudit. Je třeba preferovat princip nedotknutelnosti života, nebo princip respektu ke kvalitě života?
- Příčinami neúspěchů jsou hlavně neznalost současných moderních postupů v léčbě bolesti, neadekvátní vztah lékař - pacient, limitované očekávání od pacientů, strach z útlumu dechového centra, obavy z rozhodnutí a strach z nežádoucích účinků léčby

Pacient v terminálním stadiu
Podle Critical Care Medicine 20 % Američanů v terminální fázi života umírá na ICU lůžku. Údaj vyplynul ze studie provedené při počtu 500 000 úmrtí. Hlavní, co ze studií vyplynulo, je, že většina jednotek ICU není plně připravena na poskytování dokonalé a dlouhodobé péče pro tyto pacienty. Logicky se jedná hlavně o pacienty v pokročilém věku. Prokázalo se, že poskytnout komfortní terapii pacientovi v terminálním stadiu je značný problém. Do budoucna by podobné studie měly určit priority péče, rozsah péče, ale také systematiku vzdělávání zdravotnického personálu. Zásadní význam při řešení těchto problémů má kromě legislativy, morálních kritérií, profesní etiky také porozumění, informovanost a spolupráce všech zdravotníků na intenzivních jednotkách.
Problematické body při péči o terminálně nemocného pacienta:
- nerealistická očekávání a přání ze strany rodiny
- mnohdy stav pacienta neumožňuje účastnit se léčebného plánu
- většinou chybí rozhodnutí pacienta o konci jeho života a s tím související péče
- minimální zkušenost a praxe lékařů v komunikaci o konci života s rodinou i pacientem; během studia na lékařských fakultách je této problematice věnováno minimálně času
- neshody mezi lékaři a rodinou v oblasti poskytované péči v terminálním stadiu
- naprosto chybí monitorace kvality života, často chybí i hodnocení bolesti.
V České republice platí, že rodina nemá rozhodovací práva za svého člena, ani když je pacient k takovému rozhodnutí inkompetentní. V zahraničí je rozhodování v době inkompetence zákonem přeneseno na členy rodiny nebo na osobního zdravotního zástupce. V mnoha zemích je stanovisko rodiny spíše morální než legislativně dané.

Životní (etická vůle) pacienta
Jedná se o dokument prospektivních rozhodnutí o péči, kterou si pacient přeje v případě terminálního stadia života. Toto přání a rozhodnutí se obrací nejen na zdravotnický personál, ale také na rodinu a nejbližší. Často obsahuje i duchovní přání k členům rodiny.
Podle různých celosvětových studií je vidět, že pojetí důstojné smrti a managementu terminální fáze života je shodné. Důstojný konec života je stejně důležitý jako terapie a prevence nemocí.
Pojem umírání je v lékařské terminologii synonymem terminálního stavu, což je postupné a nevratné selhávání životně důležitých funkcí orgánů s následkem smrti individua. V širší souvislosti je umírání především časově delším úsekem, než odpovídá terminálnímu stavu. Je však zřejmé, že tito pacienti jsou citlivější ke všem změnám zdravotního stavu a všechny složky jejich potřeb by měly být dostatečně uspokojovány. Jinak pacient strádá a prožívá vše daleko hůře než zdravý člověk. Je nutné si neustále uvědomovat důležitost úcty a empatie ze strany zdravotníků vůči těmto pacientům. Strach z bolesti a obavy, že umírání je bolestivé, je dominujícím pocitem pacienta v terminálním stadiu. Hodnocení a léčba bolesti jsou základem úspěchu péče o pacienty v terminálním stadiu a i jejich rodiny.

Literatura:
1. Haddox JD, Aronoff GM: The potential for unintended consequences from public policy shifts in the treatment of pain, J Law Med Ethnics 1998, 26, 350-352.
2. Bonica JJ, Management of pain, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001, pp 3-16.
3. Drábková, J.: Paliace v intenzivní medicině v: Jakoubková, J et al: Paliativní medicína, Praha, Galén 1998, s. 87-98.
4. Wall P., Melzack, R.,: Textbook of pain, Churchill Livingstone 1999., p 1075-1085.
5. Clinical pain updates (IASP), 2004, vol XII, No. 5.
6. Michel Y. Dubois: Ethics in pain management: A progress report, 2000, vol 10, number.
7. Patricia A. McGrath: Children-not simply „Little adults“, The Paths of pain 1975-2005, Harold Merskey, John D. Loeser, Ronald Dubner, IASP press, Seattle, 2005.
8. Cleeland CS: The impact of pain on the patient with cancer: Cancer 1984 De 1,54 (11 suppl): s. 2635-41.
9. Byock I. Dying Well: Peace and possibilities at end of life. New York: Riverhead, 1997.
10. Drábková J.: Problematika intenzivní a kritické medicíny v diskusi Centrální etické komise MZ ČR, Anesteziologie a neodkladná péče (suppl) 1/2000, s. 30-31.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, VFN
a 1. LF UK, Praha