Mezi neuromodulační metody počítáme stimulace nervových tkání a intraspinální, příp. nitrokomorové aplikace léků. K neurostimulacím v léčbě bolesti patří periferní nervová stimulace (PNS), stimulace míchy (SCS) a mozková korová stimulace. K intraspinální aplikaci patří epidurální a subarachnoidální aplikace léků, zejména opioidů.
Neuromodulace nabízejí alternativu v léčbě těch bolestivých stavů, kde méně invazivní terapie nejsou účinné nebo jsou zatíženy nezvládnutelnými vedlejšími účinky, kauzální terapie není možná a nechceme přistoupit k neurodestruktivním výkonům. Pro úspěšnou léčbu neuromodulačními technikami je podstatné, aby byla provedena přesná diagnóza, zjištěna etiologie chronické bolesti a určen typ bolesti. Neuropatický typ bolesti (bolesti vznikající na podkladě poškození nervové tkáně) lépe odpovídá na léčbu neurostimulačními technikami, zatímco nociceptivní bolesti (bolesti, které vznikají drážděním svalových, kostních či kloubních struktur) lépe odpovídají na léčbu intraspinální aplikací léků. Existují však i smíšené bolesti (obsahující jak nociceptivní, tak neuropatickou složku), např. failed back surgery syndrome (FBSS-stav po jedné či opakovaných operacích v oblasti bederní páteře, které neodstranily bolesti nebo došlo ke vzniku nových bolestí zad nebo nohou) nebo bolesti vzniklé po cévní mozkové příhodě, kdy teprve předimplantační zkoušky rozhodnou o použití vhodnější neuromodulační metody.
Neuromodulační metody mohou být prováděny pouze v centrech léčby bolesti, které se specializují na léčbu invazivními technikami a které splňují podmínku multidisciplinárního přístupu k chronické bolesti. Vždy je totiž před zavedením neuromodulační terapie nezbytné kompletní neurologické, neurofyziologické, zobrazovací a zejména psychologické a psychiatrické vyšetření. Ukazuje se, že nejdůležitějším faktorem, ovlivňujícím zejména dlouhodobou úspěšnost neuromodulační léčby, je pečlivý výběr nemocného.
Multidisciplinární přístup (přístup za účasti více specialistů) je podstatný pro úspěšné provádění neuromodulačních analgetických metod. Skládá se zde z 5 fází:
1. výběr vhodného pacienta
2. příprava nemocného a jeho schválení k neuromodulační metodě
3. perioperační otestování a provedení zkušebního období
4. kompletní implantace neuromodulačního systému
5. následná krátkodobá a poté dlouhodobá péče o nemocného po zavedení neuromodulačního systému.
Je nutné si uvědomit, že neuromodulace jsou pouze jednou možností k řešení neztišitelné bolesti a neřeší a nevyřeší problém bez pomoci dalších podpůrných metod (rehabilitace, psychoterapie, adjuvantní léková terapie apod.). Nesmí se též zapomínat na možný vznik a nutnost řešení souběžných, příp. nově vzniklých bolestí nebo přenesených bolestí.
Intraspinální aplikace léků
Méně sofistikované implantační systémy volíme u pacientů s dobrou odpovědí na zkušební subarachnoidální aplikaci při předpokládaném přežití delším než tři měsíce. U bolestí z nenádorových příčin se při nutnosti dlouhodobé aplikace léků používají sofistikovanější systémy. K nim patří intraspinálně (častěji subarachnoidálně) zavedený katétr připojený na port uložený v podkoží. Nejmodernější a také ovšem nejdražší jsou pak plně implantované subarachnoidálně zavedené katétry, které jsou připojené buď na ručně ovladatelnou podkožní pumpu (rezervoár), nebo na pumpu s konstantní rychlostí aplikace, či připojené na elektronickou podkožní programovatelnou pumpu. Tyto vysoce sofistikované systémy redukují riziko infekce a nebezpečí záměny léků a při dlouhodobém užití významným způsobem snižují léčebné náklady.

Neurostimulace
Neurostimulace je ovlivnění přenosu bolesti stimulací určitých nervových tkání či struktur pomocí definovaného elektrického proudu. Je využívána nízkonapěťová elektrická stimulace nervů, mozku a zvláště míchy, při které dochází k blokádě přenosu nervových signálů bolesti do mozku.
Elektrická protibolestivá stimulace se může provádět na různých nervových úrovních: podkožní nervy, periferní nerv, zadní provazce či kořeny míchy a mozková kůra.

Neuromodulační metody mají přednosti, zejména ve srovnání s neuroablativními - neurodestruktivními metodami, v tom, že jsou kompletně reverzibilní (zvratné) a mají minimalizované vedlejší účinky. Bohužel počet pacientů, kteří mají přínos z této metody, je pouhým zlomkem těch, kterým by neurostimulace mohla přinést užitek. Není to jen vysoká cena, nýbrž i nedostatek znalostí a povědomí o této metodě, a to i mezi mnohými lékaři. Dostupná data ukazují, že navzdory relativně vysoké počáteční ceně se neuromodulace stávají cenově efektivní při delší době použití (nad 2-3 roky).

Indikační kritéria pro léčbu neuromodulačními technikami
K této léčbě jsou indikováni nemocní s chronickými, neztišitelnými a jinak neovlivnitelnými bolestmi, zejména s bolestmi nenádorové etiologie. U bolestí nádorové etiologie se běžně používají různé typy jednodušších systémů k intraspinální aplikaci léků podle předpokládané délky přežití nemocného, neurostimulační techniky se používají zcela výjimečně.

Použití neuromodulačních systémů v algoritmu léčby chronické bolesti:

Kontinuum v léčbě
chronické bolesti
1.  pohyb - cvičení
2.  běžná analgetika, nesteroidní antiflogistika, svalová relaxancia
3.  fyzikální terapie (manipulace, TENS) - rehabilitace, akupunktura
4.  silnější analgetika, adjuvantní léky, alternativní přístupy
5.  nervové blokády - somatických i sympatických nervů
6.  psychologické přístupy - ovlivnění osobnosti, kognitivní metody
7.  operační přístupy - korektivní chirurgie
8.  speciální přístupy (cílené obstřiky, epidurálně kortikoidy, hyasa apod.)
9.  opioidy i dlouhodobě
10. neuromodulace - stimulace míchy (nervů, mozku)
11. neuromodulace - intraspinální (komorová) aplikace léků (opioidů)
12. neurodestruktivní (neuroablativní) a stereotaktické metody

Indikace k intraspinální aplikaci léků (zejména nociceptivní bolesti)
- Failed back surgery syndrome (FBSS) - s převahou bolestí v zádech
- Bolesti z nádorových příčin (např. difuzní onkologické bolesti)
- Bolesti z nenádorových příčin (např. osteoporóza - zlomeniny nebo viscerální bolest)
- Spasticita s bolestí (různé příčiny - např. roztroušená skleróza a poúrazové stavy CNS)

Indikace k neurostimulačním metodám (zejména neuropatické bolesti)
- FBSS - zde s převahou kořenových bolestí v dolních končetin
- Stabilní angina pectoris jinak léčebně či operačně neovlivnitelná, syndrom X
- Ischemická choroba dolních končetin, Bürgerova či Raynaudova choroba
- Komplexní regionální bolestivý syndrom
- Pahýlová bolest (fantomová bolest méně vhodná)
- Neuralgie různé etiologie
Předpoklady pro výběr nemocného pro neuromodulační léčbu
1. Veškeré standardní metody léčby byly vyčerpány nebo jsou zatíženy nezvladatelnými vedlejšími účinky.
U každého nemocného by se měly vyčerpat méně invazivní - standardní - a tím i méně závažné komplikacemi a nežádoucími účinky zatížené protibolestivé metody, než jsou metody neuromodulační.
2. Neexistuje možnost kauzálního řešení bolestivého zdroje chirurgickými metodami.
Rozhodnutí mezi chirurgickým řešením a zavedením neuromodulačního systému je často velmi komplikované a problematické. Existuje mnoho názorů, škol, tradic a místních specifik, podle kterých jsou zdravotní problémy nemocných řešeny. Řešení by však mělo být vždy přísně individuální a multidisciplinární ve spolupráci s dalšími odborníky, zejména klinickým psychologem a jednotlivými specialisty dle typu a lokalizace řešené chronické bolesti. Musí se zvážit všechny okolnosti (celkový zdravotní stav, věk, kontraindikace, finanční náročnost atd.).
3. Neexistují žádné psychologické kontraindikace a psychiatrické onemocnění.
Psychosociální kontraindikace:
- aktivní psychózy - aktivní psychotici mohou hrubě zkreslit své zážitky bolesti (nutno vyloučit pacienty s bludy, halucinacemi, somatickými obsesemi či zmateným chováním)
- velké nekontrolované deprese, úzkosti či jiné poruchy nálad (pacienti s těmito potížemi mohou mít zkušenosti zvýšené bolestivosti, a to i navzdory léčbě)
- aktivní sebevražedné jednání (takového pacienta opravdu není možné začlenit do procesu léčby, a je nebezpečí, že neúspěch neuromodulační terapie může vést k reaktivaci sebevražedného úmyslu)
- aktivní vražedné jednání včetně nedávné historie násilného chování (asi jediná absolutní kontraindikace k zavedení systému)
- závažné problémy s nadužíváním alkoholu či drog (nekontrolované požívání a závislé chování)
- závažné kognitivní deficity, např. demence (výjimku tvoří nemocní, kteří mají jistotu opatrovnictví a zdravotní péče o neuromodulační systém po jeho zavedení)
- závažné poruchy spánku.
4. Pacient je dostatečně a vhodně poučen a seznámen s příslušnou neuromodulační metodou.
Je vhodné již v přípravě k implantaci pacienta vhodně a dostatečně poučit a připravit k neuromodulačnímu výkonu (realistický přístup). Je výhodné použít názorné pomůcky - obrázky, video, publikace, informační brožury (pacientova informační příručka) - ukázku neuromodulačních přístrojů apod. Pacient musí být dostatečně pro tuto terapii motivován.
5. Jsou zabezpečeny podmínky pro kvalitní zavedení neuromodulačního systému.
Samozřejmě, že všechna určená neuromodulační centra by měla tuto podmínku splňovat. Jedná se zejména podmínku kvalitního a úplného multidisciplinárního týmu, který zabezpečuje kompletně a kdykoliv kompletní péči o neuromodulačního pacienta jak peroperačně, tak v následném dlouhodobém postimplantačním období.
6. Souhlas mezi klinikou bolesti a strukturálním nálezem.
Přítomnost objektivního nálezu je velmi důležitý a nutně přítomný faktor pro zaručení úspěchu neuromodulačních metod. Měla by vždy existovat shoda mezi klinickým, neurologickým vyšetřením, zobrazovacími metodami (např. rtg, CT, MRI) a elektrofyziologickými technikami (např. EMG, SEP).
7. Úspěšně proběhlo zkušební období.
Zkušební období je nedílnou součástí výběrového procesu.
Toto období u intraspinální aplikace léků se provádí před vlastní implantací podkožní pumpy. Používají se buď jednorázové a opakované aplikace, či kontinuální aplikace pomocí zevního systému. U neurostimulačních metod je testovací období první fází vlastní implantace. Teprve po zavedení elektrod k příslušným nervovým strukturám můžeme validně otestovat odpověď na stimulaci a vhodnost nemocného ke kompletní implantaci systému.
8. Zabezpečení kvalitního a bezpečného postimplantačního provozu.
Rozhodující je dostatečné poučení nemocného (pacientova informační příručka) o časném pooperačním a následném dlouhodobém období (restrikce určitých aktivit a pohybů, péče o operační ránu, práce s pacientským ovladačem, znalost možných komplikací a omezení). Důležité je i vybavení pacienta neuromodulačním průkazem k bezproblémovému pohybu v rizikových zónách (bezpečnostní průchody, vysokomagnetické zdroje apod.) a k informovanosti zdravotnického personálu ve stavech ohrožení či problémů nemocného (např. neodkladná operace). Dále je nutné zabezpečit pravidelné kontroly v určeném neuromodulačním centru, zajistit neodkladné spojení (telefonní spojení) či osobní kontakt při problémech a možnost řešení všech s neuromodulačním systémem souvisejících problémů, a to buď ambulantně, nebo při hospitalizaci. Důležité je i vhodné rodinné a sociálně-ekonomické zázemí, které musí splňovat podmínky pro kvalitní a bezproblémové funkce neuromodulačního systému. Tyto předpoklady by měly být zjištěny a ohodnoceny již před vlastní stimulací (součást psychosociálního screeningu) a měly by být kontrolovány, příp. řešeny v poststimulačním období.
9. Neexistuje žádný neléčený lékový problém ani jiná léková či alkoholová závislost.
Je to problém zejména u pumpových systémů, kde jsou používány opioidy. Při zjištěných problémech nutné řešit individuálně, příp. nemocného léčit minimálně 3 měsíce ve spolupráci s příslušnými odborníky (psycholog, psychiatr, detoxikační centrum).
10. Neexistují žádné kontraindikace k provedení neuromodulace.
O psychologicko-psychiatrických kontraindikacích jsme se již zmínili.
Všeobecné kontraindikace k zavedení neuromodulačních systémů:
Odmítnutí metody či nebezpečí jejího zneužití pacientem, technické problémy s páteří, nevhodné tělesné dispozice, infekční problémy - místní (např. zánět) i celkové (např. sepse), poruchy hemokoagulace, závažné imunologické postižení, alergie na používané léky či materiál systému a nemocní, u nichž se počítá do budoucnosti s nutností opakovaných vyšetření pomocí MRI. Věk pod 18 let. Předešlé neúspěšné zavedení neurostimulačního (neuromodulačního) systému nebo již předešlé selhání ve zkušebním období. U neurostimulace pak implantované jiné stimulační zařízení (např. kardiostimulátor).
11. Existuje dostatečná doba přežití.
Omezení pro určitou věkovou hranici je velmi problematické (rozhodující je biologický věk). U intraspinální aplikace se uvažuje asi o 6 měsících pro středně sofistikované systémy (porty).

Neuromodulace jsou vlastně přímo kurativní, ne pouze paliativní metody. Zajišťují nejenom úlevu od bolesti, ale též snižují spotřebu léků, zvyšují a zlepšují funkčnost a mobilitu nemocného, zvyšují možnost návratu do práce i hodnotnější prožívání volného času a kvalitnější lidský život.
O tom, že neuromodulační metody mají v léčbě chronické bolesti svou silnou pozici a že ji budou mít určitě i do budoucna, vypovídá i fakt, že v roce 1998 byla tato léčebná metoda „posvěcena“ evropským kongresem. Tento konsenzus se stal vlastně druhým takto oficiálně schváleným po známém WHO analgetickém žebříčku v léčbě bolesti.
V naší republice je schválena oficiální léčba chronické bolesti pomocí neuromodulačních systémů více než 5 let. V šesti vybraných a schválených neuromodulačních centrech bylo již implantováno přes 100 neuromodulačních systémů. Tento počet je limitován rozhodnutím MZ ČR (30 systémů/6 měsíců). Tři neuromodulační centra jsou v Praze (Nemocnice na Homolce, FN Motol, VN Střešovice), tři centra jsou na Moravě: Brno (FN u sv. Anny a FN Bohunice) a FN Olomouc. Tato centra mají multidisciplinární neuromodulační pracoviště pod vedením algeziologů (anesteziologů) nebo neurochirurgů. Schválené neuromodulační systémy jsou plně propláceny příslušnými pojišťovnami nad rámec paušálního pojištění.

Literatura:
1. Barolat G., Sharan A., Ong J.: Spinal cord stimulation for back pain. Electrical stimulation and the relief of pain. Pain research and clinical management, volume 15. Edited by Simpson B.A. Elsevier 2003: 79-86.
2. Dario A.: Treatment of failed back surgery syndrome. Neuromodulation 2001,4: 105-110.
3. Oakley J.C.: Spinal cord stimulation for neuropathic pain. Electrical stimulation and the relief of pain. Pain research and clinical management, volume 15. Edited by Simpson B.A. Elsevier 2003: 87-110.
4. Stanton-Hicks M. Transcutaneous and peripheral nerve stimulation. Electrical Stimulation and the relief of pain. Pain research and clinical management, volume 15. Edited by Simpson B.A. Elsevier 2003: 37-56.
5. Thomson S.: Spinal cord stimulation in failed back surgery syndrome. European Journal of Pain 1999, 3: 394-396.
6. Vrba I., Kozák J.: Neuromodulace při chronické bolesti - 1. část. Bolest 2002, 5: 6-16.
7. Vrba I., Kořán M., Kozák J.: Neuromodulace v léčbě chronické bolesti - 2. část. Bolest 2002, 5: 217-226.

ARO Nemocnice Na Homolce, Praha