Bohužel však stále platí Bonicovo prohlášení z r. 1990, že hlavní příčinou nedostatečné léčby bolesti je nedostatečné využívání známých informací.
V tomto článku se zaměřím nejdříve na některé chyby nebo zanedbání v současné farmakoterapii bolesti, později na perspektivy farmakoterapie bolesti s ohledem na nedávný 11. světový kongres o bolesti (21.-26. 8. 2005 v Sydney).
Typickou chybou nebo zanedbáním při využívání současných možností farmakoterapie bolesti bývá její nedostatečnost. Existují velké individuální rozdíly v odpovědi na určité analgetikum (nebo jiný lék používaný ke zmírnění bolesti) a ani nejsilnější opioid nemusí v obvyklé dávce utlumit bolest u každého. Znamená to zjišťovat („monitorovat“) účinek analgetika po jeho podání a při nedostatečném účinku podat jiné analgetikum, jinou dávku, volit jiný způsob podání apod. Například u pooperační bolesti: Monitorujeme každé 4 hodiny intenzitu bolesti? Dokumentujeme průběh bolesti (jako teploty)? Nahrazujeme při nedostatečné účinnosti naše rutinně aplikované analgetikum jiným? Myslíme na to, jak dlouho může analgetikum působit? Zvažujeme, snažíme se o možnost PCA (Patient Controlled Analgesia)?
Ke zmírnění nedostatečné léčby bolesti z důvodu nedostatečného využívání možností současné farmakoterapie byly nedávno vypracovány doporučené postupy farmakoterapie akutní, chronické nenádorové a nádorové bolesti (1, 2).
Důležité je také mít na zřeteli, že některé bolesti lze zmírnit i jinými farmaky než analgetiky. Všeobecně je známo, že neuropatická bolest je mírněna některými antidepresivy nebo antikonvulzivy. Méně je však například známo, že bolesti při metastázách do kostí, které nezabírají na opioidní nebo neopioidní analgetika, může brzy a dlouhodobě zmírnit ibandrovát i.v. Je to sice léčba nákladná, ale na rozdíl od nákladné léčby cytostatiky je nutná jen u některých pacientů s nádory.
Další častou chybou v současné farmakoterapii bolesti bývá její nevhodnost. Nesteroidní antiflogistika/antirevmatika (NSA) by neměla být lékem první volby u seniorů. Podávání NSA u starších osob značně zvyšuje riziko krvácení do GIT nebo výskytu závažných kardiovaskulárních nebo renálních nežádoucích účinků. Proto se pro farmakoterapii bolesti u seniorů doporučuje přednostně paracetamol samotný nebo v kombinaci s opioidy. V anglicky mluvících zemích je seniorům předepisován dvakrát častěji paracetamol nebo opioidy než NSA, kdežto u nás je tomu obráceně. NSA by se měla podávat jen tehdy, když nepomáhá paracetamol (nebo opioidní analgetika), měla by se podávat v nejnižší účinné dávce a volit nejméně riziková NSA.
Málo je dosud známo, že při kombinaci SSRI s NSA se zvyšuje riziko krvácení do GIT (asi 13x! -3) a že při kombinaci SSRI s tramadolem hrozí serotoninový syndrom (zmatenost, třes, neklid, zvýšený TK, případně horečka, myoklonus aj).
Kombinace těchto běžně předepisovaných antidepresiv a analgetik mají svá rizika a nejsou proto vhodné.
Možnosti současné farmakoterapie bolesti také omezují různé mýty. Jsou to jednak přemrštěné obavy z rizika vzniku závislosti na opioidy při jejich použití u bolesti. To je prakticky nulové u akutní bolesti, minimální a eticky zanedbatelné u nádorové bolesti a přichází v úvahu prakticky jen u chronické nenádorové bolesti. Dále jsou to přehnané obavy z hepatotoxicity paracetamolu, která je zanedbatelná v terapeutických dávkách (u dospělých maximálně 1 g nejdříve po 4 h, maximálně 4 g denně), až na vzácné situace jako např. těžké kachexie. Třetí mýtus u nás rozšířený je představa, že samotné slabé opioidy jsou analgeticky účinnější než NSA a jiná neopioidní analgetika, což metaanalýzy podle zásad EBM vyvrátily - alespoň u akutní bolesti. Tato mylná představa bývá odvozena z falešné interpretace druhého stupně trojstupňového žebříčku farmakoterapie nádorové bolesti, která u nás zakořenila (druhý stupeň podle WHO představují slabé opioidy + neopioidní analgetika, a ne jen slabé opioidy, jak se vžilo u nás - 4).
A jaké jsou perspektivy farmakoterapie bolesti? Nedávný 11. světový kongres o bolesti v Sydney v Austrálii některé z nich naznačil. Vzdálenější perspektivy nabízí výzkum mechanismu patogeneze bolesti, zejména na molekulární úrovni, kterému byla věnována nejméně polovina odborných sdělení a akcí na tomto kongresu. Například u neuropatické bolesti vznikají změny v sodíkových, draslíkových a napěťově řízených vápníkových kanálech v membránách neuronů. Hledají se vazebná místa, způsob řízení a funkce těchto membránových proteinů na molekulární úrovni v naději, že se tak najdou cíle a měřítka pro hledání analgetik nového typu. Například nové antikonvulzivum na neuropatickou bolest - pregabalin možná působí jen na patologicky změněné vápníkové kanály N-typu. Studuje se vliv cytokinů zánětu na funkci neuronů apod. V jedné plenární gala přednášce (C. J. Woolf) byly předloženy doklady pro to, že neuropatická bolest je neurodegenerativní onemocnění způsobené apoptózou GABAergních neuronů v míše tlumících přenos vzruchů bolesti. Včasné podání antiapoptotické terapie (inhibitoru kaspáz) zabránilo rozvoji experimentální neuropatické bolesti.
Světový kongres o bolesti přinesl samozřejmě také mnoho informací o nejbližších perspektivách farmakoterapie bolesti. Koxiby nebo kombinace paracetamolu s tramadolem - významné novinky, které se už objevily v terapii i u nás - byly těžištěm propagace a sympozií některých farmaceutických firem. Uvážíme-li, že riziko výskytu závažných život ohrožujících nežádoucích účinků (gastrointestinálního krvácení) je po neselektivních („konvenčních“) NSA mnohem vyšší než po koxibech a že riziko závažných kardiovaskulárních nežádoucích účinků je po koxibech podobné jako u konvenčních NSA (5) a přitom mnohem menší než jejich gastrointestinální rizika, pak nepřekvapí, že významní řečníci (Ruschitzka) tohoto sympozia označili současnou krizi koxibů za „Hype Cycle“, reklamní trik využívající pravidelný hluboký pokles mínění o novém léku obvykle následující po úvodním nadšení (po kterém však pomaleji následuje opět zlepšení hodnocení tohoto léku na reálnější úroveň). Koxiby nepochybně mají své přednosti, a to nejen v minimálním riziku závažných gastrointestinálních nežádoucích účinků, ale i v tom, že např. neovlivňují krvácení ani bronchiální astma.
Hodnocení kombinace paracetamolu s tramadolem, jejíž hlavní výhodou je vyšší pravděpodobnost analgetického efektu (2 tablety mají NNT 2,6), bylo u nás nedávno publikováno (6).
Z nových lékových forem mě zaujal fentanyl v iontoforetické transdermální aplikaci ovládané pacientem, umožňující rychlý nástup účinku fentanylu. Tento ITS (Iontoforetic Transdermal System) vypadá jako náplast, která se připevní na paži nebo hrudník a je opatřen tlačítkem, jehož zmáčknutím si pacient může aplikovat fentanyl. Je určený pro „needle-free pacient-controlled analgesia“ u pooperační bolesti v prostředí s lékařským dozorem.
Zatímco některé výše uvedené léky byly již uvedeny na trh i v ČR, na kongresu bylo mnoho sdělení svědčících o intenzivním hledání nových potenciálních léků na bolest, zejména neuropatickou. Referováno bylo o různých látkách určených pro ovlivnění patologicky zmnožených sodíkových kanálů nebo spřažených vaniloidních receptorů. Velké naděje se zřejmě také vkládají do ovlivnění kanabinoidního systému, kde se intenzivně hledají ligandy CB1 a CB2 receptorů bez nežádoucích psychotropních účinků. Doufejme, že úsilí různých firem zde bude úspěšnější než při výzkumu antagonistů NK1 receptorů pro substanci P, které se později klinicky neosvědčily.
Literatura:
1. Doporučené postupy pro farmakoterapii akutní, chronické nenádorové a chronické nádorové bolesti pro praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství, U hranic 16, Praha 10.
2. Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti. Bolest 7, 2004, suppl. 1, s. 1-20.
3. Procházková M., Doležal T.: Lékové interakce selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a nesteroidních antirevmatik. Farmakoterapie. 3/2005: 303-304.
4. Kršiak M. (2004): Opioidní analgetika: aktuální poznatky důležité pro léčení bolesti. Postgrad. Med., 6 (5): 513-516.
5. Hippisley-Cox Julia and Coupland Carol: Risk of myocardial infarction in patients taking
cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs:
population based nested case-control analysis. BMJ 2005.
6. Kršiak M. (2005): Analgetická kombinace paracetamolu s tramadolem. Farmakoterapie 1 (3): 208-211.

Podpořeno z: GAUK 74/2005/C/3.LF a VZ: MSM0021620816

Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha