Co se týče léků tišících bolest - analgetik, jsou nejpoužívanější hned na druhém místě za antipsychotiky ve spotřebě všech léků na světě. Bolest zad je nejčastější příčinou pracovní neschopnosti v USA a v dalších vyspělých zemích a trpí jí alespoň jednou za život 82 % dospělého obyvatelstva.
Co bolest znamená? Připomeňme si definici bolesti: „Bolest je nepříjemný smyslový a emociální zážitek, který vnímáme jako skutečné nebo potenciální poškození tkání, orgánů a organismu. Bolest je vždy subjektivní.“ Takto definuje bolest IASP (International Association for the Study of Pain, Světová organizace pro studium bolesti) a definici převzala WHO (World Health Organisation, Světová zdravotnická organizace).
Bolest má dvojí význam. Jednak představuje příznak, že něco v organismu není v pořádku, a řadí se k informačním symptomům, jakými jsou horečka, otok nebo třes. Ty nás upozorňují, že něco v organismu je v nepořádku. To platí především u bolesti akutní. Ta má vždy svou příčinu, kterou většinou odhalíme. Když ji odstraníme, bolest zaniká. Její léčení je poměrně úspěšné a při jejím správném rozpoznání by mělo být bezproblémové. Bolest jako příznak bychom ale měli odstraňovat teprve tehdy, když poznáme její příčinu. Akutní bolest se většinou neopakuje, s výjimkou akutních záchvatů opakovaných bolestí, jakými jsou ledvinové koliky, migrény nebo ischemická choroba srdeční.
Chronická bolest již je nemocí sama o sobě - „sui generis“. Je to nozologická jednotka. Ta náš organismus velice trápí a musíme ji proto co nejdříve odstraňovat. Její úplné vyléčení se stále ještě zcela nedaří. Při správném rozpoznání, správné diagnóze a při správném výběru léčby bychom mohli odstranit až 90 % všech chronických bolestí. To je však pouze teoretický předpoklad, v praxi tomu tak bohužel není. U chronické bolesti nejsme vždy schopni poznat její příčinu v celém rozsahu. Mnohdy také objektivní nález neodpovídá intenzitě bolesti, kterou nám pacient udává. Zde je častý rozpor mezi tím, co udává pacient, a mezi tím, co nalézá lékař. Proto lékař pacientovi nevěří a z toho vzniká neblahý circulus vitiosus, který mnohdy končí až umístěním pacienta na psychiatrickém oddělení.
Čím je charakterizována chronická bolest?
1. Organický nález ne vždy koresponduje s intenzitou bolesti.
2. Bolest je vždy dlouhodobá, a proto je provázena psychologickými příznaky. Pacient je velice psychicky alterován, mnohdy propadá beznaději, často přechází do deprese. Mezi bolestí a depresí je velmi intimní vztah; o tom se ještě zmíníme.
3. Chronická bolest je silným stresorem. Pacient je psychicky alterován, má zhoršené životní funkce, zhoršenou kvalitu života, a ne vždy se chronickou bolest podaří úplně odstranit.
Chronickou bolest dělíme na nádorovou a nenádorovou. Nádorová bolest je častou příčinou chronické bolesti. Naše léčba je však zatím pouze paliativní.
Nádorové i nenádorové chronické bolesti lze léčit podobně. Dříve byla opioidní léčba vyhrazena jenom pro maligní bolest, zatímco dnes i nemaligní bolest může být velice úspěšně léčena opioidy.

Výzkum a léčba bolesti
Výzkumné projekty se snaží najít patofyziologická vysvětlení již pro známé bolestivé syndromy a nasazovat adekvátní léčbu podle zásad evidence based medicine - medicíny založené na důkazech. To je velmi důležité, protože v mnoha případech se k léčení bolesti stále používají některé empirické metody, které se teprve snažíme patofyziologicky vysvětlovat. Poznání patofyziologických mechanismů je velmi důležité, abychom mohli bolest lépe léčit. Výzkum se odehrává v několika oblastech. Nejrozsáhlejší výzkum, který podporují také farmaceutické laboratoře a firmy, je ve farmakoterapii. Fyzikální terapie nabírá stále větší důležitost při léčbě bolesti. Významné jsou nové metody neuromodulační a neurochirurgické. Snažíme se a již umíme vysvětlit i psychoterapii, což je velmi podstatný prvek v léčbě bolesti. Psychoterapie by měla prolínat veškerým snažením jak odborníků v léčbě bolesti - algeziologů, tak také ostatních specialistů a i praktických lékařů. Se zásadami psychoterapie by se měl každý seznámit. Víme, že psychoterapie působí především v akutních fázích bolesti. Je založena na podobných principech jako placebo efekt. Zvyšuje se při ní hladina endorfinů, především beta endorfinů a dynorfinu.
Z hlediska perspektiv léčby bolesti se stále zdokonalují rehabilitační metody a představují důležitý základ pro léčbu bolesti, zejména u těch bolestí, které člověka postihují nejčastěji - bolestí zad. Víme, že až polovina z příčin bolestí zad je psychogenního původu; psychogenní neznamená, že si člověk něco vymýšlí, ale že je to skutečná bolest, protože se zvyšuje tenze svalů zejména musculus pectoralis major při sternokostálním skloubení a svalů paravertebrálních. Stres a zvýšené svalové napětí způsobí poruchy svalového korzetu a tím i vznik bolesti. To velmi dobře odstraní rehabilitační metody spojené s psychoterapií.
Farmakoterapii je věnována obrovská pozornost. Největší záběr představuje využití některých patofyziologických poznatků. I bolest lze zařadit mimo jiné mezi kanalopatie. Je možné ovlivňovat sodné kanály, vedle známých lokálních anestetik a působení lamotriginu jsou ještě další látky, které ovlivňují tetrodotoxin rezistentní kanály a které farmaceutické firmy v současné době vyvíjejí. Podobně se vyvíjejí i látky ovlivňující další kanalopatie, což představuje především poruchy vápníkových a draslíkových kanálů. Rovněž se také hledají látky ovlivňující kanály citlivé na změny pH - „acid sensing channels“ i jiné látky ovlivňující receptory. Vedle již známých receptorů endomorfinových a endorfinových, které ovlivňují betaendorfiny, dynorfin a enkefaliny, byly objeveny další receptory. Jsou to např. vaniloidní receptory, které jsou ovlivňovány kapsaicinem a látkami typu „heat shock proteins“. Kapsaicin je zajímavá látka. Jestliže je podán na ránu, způsobuje bolest, ale opakovaně, po chronickém podávání bolest blokuje. Příkladem jsou kapsaicinové náplasti. Místo nich dnes používáme spíše náplasti s opioidy fentanylem nebo buprenorfinem. Kapsaicinové náplasti mají ale stále svůj význam, především jako derivační terapie.
Dalšími receptory, které ovlivňují percepci bolesti, jsou receptory kanabiodní. Látky typu marihuany a hašiše působí na tyto receptory tlumivě. Je ale třeba najít takové látky, které budou působit tlumivě, ale nebudou vyvolávat závislost, což současné kanabioidy vyvolávají.
Vzhledem k popsaným mechanismům můžeme bolest zařadit mezi receptorová onemocnění.
Endorfin působí velmi krátce (45 minut) na mí a delta receptory. Déle působí dynorfin ovlivňující kappa receptory. Ne všechny opioidní receptory reagují na stejné typy bolesti. Farmaceutické firmy vyvíjejí obrovské množství derivátů opioidů s tím, že by měly mít vyšší farmakologický účinek a menší vedlejší účinky. Mnoho takových látek se již podařilo najít. Velká doména tohoto výzkumu je na úrovni farmaceutických firem.
Hledáme i způsoby, jak snižovat spotřebu analgetik. Sami jsme prokázali, že velmi významnými pomahači v tlumení bolesti jsou antioxidanty, které tlumí volné radikály, jež se zvyšují při bolesti. Antioxidanty tlumí především lipoperoxidaci a z ní rezultující látky. Je možné, že kombinace analgetik s antioxidanty by mohla snižovat spotřebu analgetik.
V oblasti nefarmakologických metod se rozvíjejí především metody neurochirurgické. Chirurgie destrukční se přeměnila na chirurgii rekonstrukční. Destrukční metoda, která se stále používá, je DREZ (dorsal root entry zone). Při ní se odstraňuje prvních 5 Rexedových zón míšních. Používá se k léčbě deaferentační bolesti a u spaztických poruch. Velký rozvoj prožívá neuromodulace: periferní představuje transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS). Elektroakupunkura působí podobně jako TENS na akutní bolesti, méně na bolesti chronické, proto se musí podávat opakovaně. Elektroakupunktura působí tak, že při frekvenci do 15 Hz se uvolňují především enkefaliny a endorfiny a působí na mí a delta receptory. Při frekvenci 100 Hz se uvolňuje dynorfin, který ovlivňuje především kappa receptory. Tyto principy můžeme využít na periferii. Centrálně používáme míšní neuromodulaci, při níž se stimuluje tractus spinotalamicus ventrolateralis - anterolaterální trakt. Ten je stimulován vysokou frekvencí 150-200 Hz po určitou dobu a poté se stimulace na určitou dobu vysadí. Stimulační elektrody jsou zavedeny k míše epidurálně a musí se zavádět operačně. Míšní stimulace lze uplatnit zejména při bolestech původu neuropatického, cévního, ale i fantomových a dalších. Dalšími zákroky na úrovni míšní jsou pumpy. Mohou být řízené, např. baclofenové. Epidurálně můžeme aplikovat i porty (ale i intravenózně a intraarteriálně).
Od roku 1991 existuje metoda korové elektrické stimulace. Stimuluje se motorická mozková kůra, což je poněkud překvapivé. Masově se tím uvolňuje GABA v talamických jádrech. Ta se kličkou dostává zpátky do oblasti gyrus postcentralis a do dalších oblastí, které ovlivňují percepci bolesti. To ovšem není stále vyřešeno a tento mechanismus se nadále studuje. Tato stimulace se využívá u centrálních bolestí po iktech, u bolestí fantomových, deaferentačních a jiných. Zkušenosti s touto metodu jsou mnohem menší, než jsou s míšní stimulací, která se používá již o 10 let déle.
Algoritmus léčby bolesti by měl začínat především fyzikálními a rehabilitačními metodami, dále metodami farmakoterapeutickými opioidními a neopioidními a nakonec metodami neuromodulačními a neurochirurgickými s tím, že psychoterapie by se měla prolínat všemi těmito postupy. Jednotlivé etapy se mohou i přeskakovat. Nemusí se dodržovat jednotlivá pořadí uvedená v analgetickém žebříčku Světové zdravotnické organizace.
Při farmakoterapeutii máme mnoho klasických aplikací (intravenózních, intramuskulárních), ale začínají se používat i nové metody, např. intranazální a bukální aplikace. Zde se snažíme aplikovat léky jejich vstřebáváním v ústech.
Algeziologie je perspektivní obor. Je to obor, který má svou specializaci a prolíná se i všemi medicínskými obory a bude tomu tak i nadále. Proto osvěta jak v rámci lékařského stavu, tak v rámci laické veřejnosti je velmi důležitá.

Literatura:
1. Merskey, H., Loeser, J., Dubner, R. The Paths of Pain 1975-2005, IASP Press, 2005, 1-549.
2. Rokyta, R. Fyziologie a patofyziologie bolesti a její možné praktické výstupy. Praktický lékař, 2000, 80, 7, 372-377.
3. Rokyta, R. Patofyziologie viscerální a i dalších bolestí. Bolest, 2002, 4, 212-216.
4. Rokyta, R. Genová terapie bolesti. Časopis Lékařů českých, 2003, 142, 9, 38-54.
5. Rokyta, R. Patofyziologické předpoklady farmakologické léčby bolesti. Zdravotnické noviny, Lékařské listy, 2003, 23, 27-30.
6. Rokyta, R. Patofyziologie bolesti. Postgraduální medicína, 2003, 5, 51-54.
7. Rokyta, R. et al. Současné pokroky ve výzkumu a léčbě bolesti. Zdravotnické noviny. Lékařské listy, 2004, 49, 8.
8. Rokyta, R. Psychogenní bolest. Psychiatrie, 2004, 8, 1, 19-23.
9. Rokyta, R. Neuroendokrinní a imunologické změny u modelu chronické bolesti (adjuvantní artritidy). Psychiatrie, 2004, 8, 59-64.
10. Rokyta, R. Patofyziologie bolesti ve vyšším věku a ve stáří. Česká geriatrická revue,
2004, 1(2), 22-26.
11. Vaculín, Š., Rokyta, R. O bolesti a jejím studiu. Živa, 2001, 49, 2, 52-54.

Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, 3. LF UK, Praha